27 REPOSICAO VOLEMICA E TRANSFUSAO Flashcards
Principais fatores que influenciam a composição corporal de agua: (3)
- Idade,
- sexo,
- composicao corporal (tecido adiposo tem menos agua)
Percentual corporal de agua conforme a idade:
Por que idosos tem menor % de agua em relacao aos adultos?
Aumento % de tecido adiposo no idoso
Como é distribuida a agua no corpo?
60% do peso corporal
- 40% do peso é Liq Intracelular
- 20% é liquido Extracelular
Em um individuo de 70kg, 42L de agua corporal total, separados pela membrana plasmatica:
- 28L intracelular
- 14L extracelular. Destes: plasma 3L + intersticio 11L.
Plasma é a parte nao celular do sangue. Volume sanguineo (plasma 60% + elementos celulares 40%), é 7% do peso do individuo
Quando infundimos um liquido isotônico no sangue do paciente, como é a distribuição?
20% no plasma, 80% no intersticio
- O intersticio tem uma concentracao de proteinas menor do que no plasma
Principais ions intra e extracelulares - como é proporcionalmente a quantidade de proteinas?
O que é um cristaloide?
Solucao de Agua + Eletrólitos
Qual a osmolaridade plasmática e como é a osmolaridade de cada cristaloide?
Principais problemas do NaCl 0,9% e quanto fica no plasma apos 30min?
- Acidose metabolica hipercloremica
- aumento de lesao renal
- desconforto abdominal, nauseas/vomitos
Apos 30min, aproximadamente 50% permanece no plasma
Indicacoes de SF0,9%
- quando ↑Na for benefico (edema cerebral)
- Hipocloremia (vomito de repeticao, drenagem nasogástrica)
- Hipercalemia
- Hipercalcemia
Quem faz o balanceamento da solucao de Ringer e Plasmalyte? Como é o metabolismo?
- Ringer: Lactato
- Plasmalyte: acetato e gluconato
Metabolismo hepatico em HCO3-
HCO3 direto na solucao iria se misturar com H2O e virar CO2. Alem disso, o pH da solucao ficaria mais básico e teria precipitação do Ca e Mg
Cuidados com a solucao de Ringer Lactato
- Evitar em insuficiencia hepatica grave (nao metaboliza o lactato)
- evitar em caso de hipercalcemia e hipercalemia
Vantagens do SG5% e indicacoes
5g glicose para cada 100ml. Funciona como “agua pura”.
- Osmolaridade proxima a do plasma,
- nao faz hemólise como a agua destilada
Indicacoes:
- hipernatremia
- diluir SF0,9% em 0,45%
- Fonte de substrato metabolico (misturando glicose hipertônico)
Quais as caracteristicas dos colides em relacao aos cristalóides?
Agua + Eletrolitos + Macromoléculas
- Aumentam a pressao coloidosmotica: Funcao de impedir o liquido intracelular para o espaco intersticial. Meias-vidas efetivas variaveis
- Hemodiluicao: melhora do fluxo: ↓viscosidade, ↓agregação de hemácias
Efeitos indesejados dos coloides:
- efeitos imunologicos
- efeitos renais
- disturbios de coagulacao
Qual coloide com menor impacto na hemostasia?
Gelatinas
Caracteristicas das Gelatinas (coloides semi-sinteticos):
- Excrecao renal
- menor impacto na hemostasia
- Maior incidencia de reacao anafiláctica (colágeno de boi)
- alto teor de Calcio - Nao infundir com hemoderivados que contenha citrato
Nao é aprovado pelo FDA. Apenas na Europa
Caracteristicas das HidroxietilAmidas (coloides semi-sinteticos):
- maior peso molecular
- mais efeitos adversos
- Reacoes anafilaticas (baixa incidencia)
- risco de Coagulopatia, Acumulo, Disfuncao renal
Coagulopatia
- Diluicao
- ↓fvW
- ↓f VIII
- ↓ forca do coagulo
Acumulo
- prurido (nao é recao alérgica, efeito relacionado ao acumulo).
Disfuncao renal
- oliguria
- ↑Cr
- IRA
Caracteristicas dos Polissacarideos (coloides semi-sinteticos):
“oposto do hidroxietilamido”. Pouco utilizadas na pratica
- Quanto menor a molécula, mais efeitos colaterais
- coagulopatia,
- disfuncao renal
- Podem interferir com a prova cruzada de tipo sanguineo
Reacoes anafilaticas - incidencia intermediaria
Coloides derivados do plasma humano (3)
- Albumina
- Imunoglobulina
- PFC
O que sao os hemocomponentes?
Partes do sangue separadas por processos FISICOS:
- Centrifugacao,
- Congelamento,
- Descongelamento
Uma vez separadas do sangue total em CHM e plaquetas, qual a proxima etapa para separar os componentes das plaquetas?
Centrifugacao
- Plaquetas
- Plasma fresco congelado (sem plaquetas)
Quais os derivados do PFC?
- Crioprecipitado
- Albumina
- Globulina
- Fatores de coagulacao
Qual a diferenca entre hemocomponente e hemoderivados?
- Hemocomponente: processo fisico
- Hemoderivado: processo fisico-quimico
Quais os conservantes do sangue?
CPDA1
citrato, fosfato, dextrose, adenina-1
- Citrato - se liga ao ao Ca (anticoagulante)
- Fosfato - Tampao (atenua grandes variações de pH)
- Dextrose - energia
- Adenina - Síntese de ATP
Com isso, o sangue pode ficar estocado ~35 dias
Mudancas que acontecem com o tempo de armazenamento do sangue:
- pH, Hb livre, K, Na, Glicose, 2,3-GPD
- Bomba de Na-K é inibida: com isso, ha saida de K e entrada de Na intracelular.
- Queda do 2,3-DPG: esta proteina enfraquece a ligacao da Hb com o O₂ (reduz a afinidade da hemoglobina por O₂) e ajuda a liberar O₂. Se pouco 23DPG, aumenta a afinidade e libera menos.
Como a queda do 2,3-DPG interfere na curva de saturacao da Hemoglobina
Desvia para a Esquerda
- Se pouco 2,3-DPG, aumenta a afinidade do O₂ pela hemoglobina e libera menos,
Quais as principais indicacoes do Concentrado de Hemacias?
Aumentar a capacidade de transporte de O₂
- nao é para expansão volêmica!!
- o valor de Hb é indicado conforme o contexto: risco de cirurgia, porte do paciente, status volêmico, hemodinamica do paciente, marcadores de perfusao, idoso, jovem, coronariopata…
Quando indicar CHM no pre-operiatorio em procedimentos eletivos?
Tratar a anemia sem fazer transfusão
- melhor usar eritropoietina, repofer, etc..
Quando indicar CHM no intraoperatorio?
- Hb < 6: geralmente indicar
- Hb > 10 : raramente indicar
Hb entre 6-8:
- Fatores de risco para coronariopatia ou AVE OU paciente sintomatico: indicar.
Hb entre 8-10
- Paciente sintomatico: indicar
Compatibilidade do CHM para transfusão:
- ABO compativel
- Rh compativel
Como adminstrar CHM?
- Acesso venoso exclusivo (sem farmaco na via)
- Adicionar SF0,9% para correr na via (CHM é muito concentrado, Hto 60%)
- Evitar administracao conjunta da solucao com Calcio (RL)
Compativel com:
- Glicose 5% na salina 0,45%
- Glicose 5% na salina 0,9%
- Salina 0,9%
- Normosol-R pH 7,4
Como é o preparo do concentrado de plaquetas?
Sangue = CHM + Plasma
Plasma = (Plaquetas) + (Plasma pobre em plaquetas)
- Plaquetas: 50ml
- Pool de Plaquetas: ±300ml (múltiplos doadores diferentes)
O que é a aferese de plaquetas e quais as vantagens?
- Unico doador
- Desleucocitado
- Maior qualidade
Como sao estocadas as plaquetas nos bancos de sangue e quais os riscos
- temperatura ambiente
- agitacao continua
Riscos:
- contaminacao bacteriana
- validade 7 dias apos a coleta
- 3ª maior causa de morte relacionada a transfusão.
Se febre ate 6h apos a transfusao: considerar sepse por plaqueta.
Indicacoes de uso de plaquetas em relacao a quantidade?
Deficit quantitativo
- Plaq < 100k + sangramento SNC
- Plaq < 50k + sangramento ativo.
- Plaq < 10k : profilatico
Plaqueta >100.000: raramente transfunde
Plaqueta < 50.000: geralmente transfunde
Indicacoes de transfusao de plaquetas em relacao a Deficit Qualitativo
- CEC, uremia, uso de antiplaquetarios.
- Considerar DDAVP na suspeita de disfunção plaquetário
Qual o gatilho para transfusao de plaquetas nas seguintes situacoes:
- Neurocirurgia / Cirurgia ocular
- Grandes cirurgias
1 e 2: sao os mesmos de Deficit quantitativo.
Como é feita a prescrição de plaquetas para o paciente?
Adulto: 01U para cada 10kg de peso
- 01 pool ou 01 aferese
Crianca: 5-10ml/kg
01u de plaquetas a contagem aumenta em 10.000 apos 1 hora. Se febre ou esplenomegalia, as plaquetas tem uma sobrevida menor
Como é a compatibilidade de plaquetas
Plaquetas tem antígeno ABO, mas nao é de relevância clinica. Mesmo incompativeis, geram hemostasia adequada
- Pode transfundir ABO incompativel
- Pode transfundir Rh Incompativel
- Excecao: mulher em idade fértil. Risco de DHRN.
Pequeno numero de hemacias ficam no concentrado de plaquetas. Risco de evento hemolitico é baixo.
Qual o conteudo do Plasma pobre em Plaquetas e como é estocado?
- Agua
- Albumina
- Globulina
- Fatores de Coagulacao
Plasma é congelado, com validade 12-24meses
Quais os tipos de plasma congelado e suas diferenças?
- Congelado ate 8h = PFC
- Congelado ate 24h = PC24
PC24 tem menos fator V e VIII
Indicacoes de plasma (4)
- Coagulopatia (deficiencia de fator de coagulacao)
- Primeiro avalie os exames de coagulação (se for possivel)
Coagulopatia com:
- RNI >2 (sem usar heparina)
- apos transfundir CHM (±70mL/kg) sem exame disponível
- deficiencia conhecida de fator de coagulação (CIVD, def congênita, etc)
- usuario de Warfarina (ideal é o complexo protrombinico)
Como é a dose, compatibilidade e recomendacoes de plasma?
10-15mL/kg (dose generica)
Compatibilidade:
- ABO compatível
- Pode transfundir Rh incompatível
Recomendações (iguais a CHM e Crio)
- idealmente acesso venoso exclusivo
- cuidado com soluções que contenham Ca⁺⁺
Como é feito o Crioprecipitado e quais as principais proteinas?
Plasma aquecido 1-6°C (descongelado) e é centrifugado, com a separação de componentes.
- Plasma sobrenadante
- Precipitado proteico, 15-20mL, congelado novamente.
Conteudo:
- Fibrinogenio
- FvW
- f VIII
- f XIII
- Fibronectina
Indicacoes de Crioprecipitado e qual a principal?
- Deficiencia de fibrinogenio, fvW, f8, f13
A principal é reposicao de Fibrinogenio:
- Hiperfibrinolise
- Hipofibrinogenemia (congenita ou adquirida - cx cardiaca, transplante hepático, hemorragia pos-parto, trauma com PTM)
- doenca de Von Willebrand (com sangramento e quando nao se tem o concentrado especifico)
Como é a dose, compatibilidade e recomendacoes de Crioprecipitado?
5-10U Crio. Cada unidade aumenta Fibrinogênio em 7-10mg/dl.
Compatibilidade:
- ABO compatível
- Pode transfundir Rh incompatível
Recomendações (iguais a CHM e Plasma)
- idealmente acesso venoso exclusivo
- cuidado com soluções que contenham Ca⁺⁺
Differences entre Hemolise Intravascular e Extravascular e qual a mais grave?
- Intravascular: anticorpo + complemento
- Extravascular: anticorpo + sistema reticulo-endotelial (ex baço)
Mais grave: intravascular.
Principal causa de morte em reações transfusionais
TRALI
Principais sintomas da hemolise pos transfusao?
- Hipotensao
- Hemoglobinuria (IRA)
- Disturbio da coagulacao (CIVD)
Como é o tratamento de hemolise durante a transfusao
- Interromper a transfusao
- Debito urinario: 75-100mL/h
- Cristaloide/manitol + Furosemida
- Alcalinizar urina
- Prevenir hipotensao
Na hemolise transfusional, como esta relacionada a magnitude da precipitado de Hb com o volume e pH da urina?
A magnitude da precipitacao da Hb esta inversamente relacionada ao volume e pH da urina
Quando pensar em reacao hemolítica tardia e quais as principais causas?
- queda inexplicable de Hb 2-21 dias apos a transfusao
Relacionada a incompatibilidade Rh ou outros menores, dificil de ser detectada pelo banco de sangue
Sobre a TRALI:
- causa mais comum
- mecanismo
- tratamento
- Qualquer hemocomponente, mais comum com PFC
- aumento da permeabilidade da vasculatura pulmonar, levando a Edema Pulmonar nao-cardiogenico
- Ate 6h da transfusao: febre, dispneia, liquido no TOT, hipoxia
- Suporte
Sobre a TACO:
- causa
- mecanismo
- tratamento
- sobrecarga de volume
- Edema pulmonar cardiogenico
- sintomas ate 6h da transfusao: desconforto respiratório (tosse, dispneia, ortopedia), IC esquerda, BNP alto, PVC alta, BH positivo, Rx Edema pulmonar
- Suporte + Diuretico
O que sao os hemoderivados do plasma?
- Albumina
- Globulina
- Fatores de coagulação
Qual o conteudo do Concentrado Complexo Protrombinico?
Fatores derivados da vitamina K
- pro-coagulantes: f2, 7, 9,10
- anti-coagulantes: prot C, prot S, anti-trombina III
Quais as indicacoes do Complexo Protrombiico?
- Tratamento / profilaxia de sangramento perioperatorio em usuário de antagonista de Vit-K
- Sangramento em usuario de inibidor de Trombina (Argatroban, abigatrana, Bivalirudina), e idarucizumabe nao disponivel
- Sangramento em usuario de inibidores Xa (apixabana, betrixaban, edoxaban, rivaroxabana) e andexanet nao disponivel
Sobre o concentrado de fibrinogenio
- conteudo
- indicacoes
- fator I = fibrinogenio
- hiperfibrinolise, hipofibrinogenemia
Formas de repor fibrinogenio pro paciente
- Plasma
- Crioprecipitado
- concentrado de fibrinogenio (menor volume)
Sobre concentrado de Fator VII
- pp indicacao
- efeito adverso
- hemofilia
- risco de trombose
