48 Paciente Cirrótico Flashcards
Classificacao de Child-Pugh
BEATA
- Bilirrubina
- Encefalopatia
- Ascite
- TAP / RNI
- Albumina
Vantagem do escore MELD em relacao a Child-Pugh (3)
- Correlacao mais precisa com a mortalidade
- Proporcional a Gravidade
- Posiciona o paciente na fila de Transplantes: todo paciente com MELD > 15
Classificacao MELD (Model for End-stage Liver Disease)
BIC
- 3.78 * ㏑(Bilirrubina)
- 11.2 * ㏑(INR)
- 9.57 * ㏑(Creatinina)
+ 6,43 - Na⁺ tambem é associado
Classificacao de PELD
< 12 anos
- Bilirrubina
- INR
- Albumina
MELD da Pediatria.
Em que situacoes o paciente necessita de um transplante hepático de emergencia? (2)
- Hepatite Fulminante
- Rejeicao aguda
Por que ocorre a hipertensao portal?
- Figado torna-se um ponto de resistencia a drenagem
- Sangue represado no território esplancnico.
- Formam-se shunts entre as ciriculacoes portal e sistemica.
Qual o valor em que a Hipertensao Portal se torna clinicamente significativa?
- Acima de 10mmHg
Qual valor da Hipertensao Portal apresenta risco de sangramento?
- Acima de 12mmHg
Efeitos Hemodinamicos da Hipertensao Portal: (4)
Circulacao Hiperdinamica:
- ↑DC,
- ↓PA,
- ↓RVS
- Shunt na microcirculacao: vasodilatacao nao permite que as hemácias soltem O₂, com ↓gradiente Arterio-Venoso de O₂
O que causa a circulacoa hiperdinamica? (5)
Hipovolemia Sistemica Relativa por Sequestro Esplancnico
- ↑ Vasodilatadores (peptideos natriureticos, peptides vasoativo intestinal, endotoxins, glucagon, oxido nitrico: NO):
- ↑Tonus Simpatico
- ↑ADH
- ↑SRAA
- Disfuncao Autonomica - incompetencia cronotropica e hemodinamica em resposta a desafios hemodinamicos
Mecanismos que podem contribuir para a Vasodilatacao Periferica? (3)
- ↑Vasodilatadores circulantes (Glucagon, Acidos biliares, peptideos vasodilatadores)
- ↑Producao endotelial de vasodilatadores locais (NO e Prostaciclinas)
- ↓Resposta a vasoconstrictores endogenos (norepinefrina, angiotensina e vasopressina)
Caracteristicas da Cardiomiopatia Cirrotica? (6)
- Resistencia a estimulo β-adrenergico
- Disfuncao autonomica
- Disfuncao Diastolica
- Disfuncao Sistolica
- Disturbios de Condução - ↑QTc
- Coronariopatia associada (baixa perfusao coronariana)
Consequencias ao Estado Hiperdinâmico da Cirrose e HP avançadas
Alteracoes pulmonares no Cirrotico e implicacoes na VM (2)
Quadros restritivos: (ascite, hidrotórax, atelectasia)
- ↑Pressão intratorácica ➡️ ↓RV na VCI e hepáticas → congestão hepática
- Pressão positiva e PEEP elevada
O que é a Sindrome Hepatopulmonar e quais as caracteristicas (3)?
Shunt intrapulmonar devido a Vasodilatacao sistemica e circulação hiperdinamica.
- ↑Gradiente Alveolo-Arterial de O₂ > 15
- Dispneia piora quando sentado e em pé, devido a maior shunt nas bases
Its pathogenesis involves release of hepatic endothelin-1, with consequent pulmonary endothelial NO production.
Criterios diagnósticos para Sindrome Hepatopulmonar (4)
- Hipertensao portal
- PaO₂ < 70 em AA
- Gradiente A-a > 15
- Evidencia de dilatacao vascular intrapulmonar (ECO com microbolhas)
GA-a: Gradiente Alveolo-arterial
Por que a hipoxemia da Sindrome Hepatopulmonar ocorre ao ficar em pé?
Ortodeoxia
- Sinal patognomônico da síndrome hepatopulmonar,
Ocorre devido a presença de dilatações vasculares intrapulmonares (IPVDs) que causam aumento do shunt intrapulmonar.
- Na posição em pé, a gravidade aumenta o fluxo sanguíneo para as bases pulmonares, onde essas dilatações estão mais concentradas, piorando a troca gasosa e a hipoxemia.
- Na posição supina, a redistribuição do fluxo diminui esse efeito, o que explica a melhora relativa da oxigenação.
Como classificacar a Sindrome Hepatopulmonar?
Gasometria arterial: PaO₂
- > 80: leve
- 60-80: moderada
- 50-60: grave
- < 50: muito grave
Qual o tratamento da Sindrome Hepatopulmonar?
Transplante hepatico é o unico tratamento.
- se grave ou muito trave: ganha pontos no MELD.
Como documentar o shunt intrapulmonar? (2)
Ecografia com Microbolhas
- Os vasos dilatados fazem com que as bolhas cheguem ao lado Esquerdo do coracao no paciente com SHP.
- ECO: bolhas passam para a Esquerda depois de 3-5 batimentos.
Alternativa: Cintilografia com Albumina marcada (20% ou mais de shunt)
Caracteristicas da Hipertensao Porto-Pulmonar (3)
- PAM da a. pulmonar > 25
- POAP < 15 - exclui enfermidade pos-capilar
- Resist Vascular Pulmonar > 240dinas
Nem sempre tem cirrose, mas precisa ter Hipertensao Porta
Como classificar a Hipertensao Porto-Pulmonar?
Pressao media pulmonar:
- 25-35: leve
- 35-45: moderada
- > 45: grave - CI transplante pelo sofrimento de VD
Na tabela: a hipertensao tambem se deve a circulação hiperdinamica
Como fazer screening da Hipertensao Porto-Pulmonar?
- Eco-TT bidimensional
- Estima a pressao ventricular sistólica do VD usando a velocidade da regurgitação do jato tricuspide
Manejo da Hipertensao Porto-Pulmonar: (4)
- Oxido Nitrico Inalatorio
- Inibidor da Fosfodiesterase-6
- Prostaciclina / Prostaglandina
- Bosentana (antag. Endotelina-1)
Pacientes com HtnPP moderada ou severa devem tratar antes do transplante. Melhora com transplante, se tolerar
Como diferenciar a Sindrome Hepatopulmonar da Hipertensao Portopulmonar?
Principais mecanismos de lesao renal nos hepatopatas
- Pre-renal
- Intrinseca
Principais causas de disfuncao renal em Cirroticos (3)
- Uso agressivo de diuréticos
- NTA secundaria a sepse
- Sind Hepatorrenal
Quando pensar em Síndrome Hepato Renal?
Insufic renal em paciente com doenca hepatica cronica que nao responde a 2 dias de albumina
- Excluir: Hipovolemia, Infeccao, causas Pre-renais e Intrinsecas
A vasodilatacao esplancnica muito importante faz com que o rim hiperativa o SRAA, de modo a nao compensar, isso faz com que tenha uma perda progressiva da funcao renal sem ter perda definitiva das estruturas.
Classificacao da Sindrome Hepato-Renal
- Tipo 1: rapida, Cr dobra em 2 semanas apos fator precipitante (PBE, sepse, sangramento intestinal, estresse cirurgico).
- Tipo 2: lenta, ascite refrataria a diuréticos
Mecanismo da Sindrome Hepato-Renal
- Producao local de vasodilatadores na Hipertensão Portal
- ↓Volume circulante efetivo e ↓PA pela Vasodilatacao esplancnica
- ↑SRAA, ↑Vasopressina, ↑Simpatico
Resulta em reducao da perfusao renal e TFG.
Tratamento da Sindrome Hepato-Renal (5)
Melhorar a perfusao renal
- Expansão volemica + Albumina
- Terlipressina
- Octreotide + Midodrina
- TIPS
- Hemodialise
Melhora com transplante, se tolerar
Terlipressina: semelhante a vasopressina, mas é vasoconstrictor melhor
Mecanismo de inicio da Encefalopatia Hepatica (3)
- Bacterias intestinais transformam AA em Amonia
- Acumulo de Amônia dentro dos Astrocitos se converte em Glutamina (um AA extremamente osmótico), que secquestra liquido do plasma para o intracelular e gera Edema Cerebral e HIC.
- Glutamina potencializa GABA, o principal sistema inibitorio do SNC
Sintoma inicial da Encefalopatia Hepatica
Gerlamente é Alteracao do ciclo Sono-Vigilia
Graus da Encefalopatia Hepatica
I. Confusao leve, euforia ou depressao
II. Sonolencia e Letargia
III. Torporoso, mas responsivo
IV. Coma
Passos iniciais na avaliacao do paciente cirrotico com Encefalopatia (2)
- Descartar Ddx: uremia, sepse, hipoglicemia, DHEL, endocrinopatias, lesoes estruturais do SNC.
- Investigar fatores Precipitantes: infeccoes (PBE, sepse, etc), Sangramento GI
Conduta na Encefalopatia Hepatica (4)
- TC de Cranio (exclui outros ddx)
- Manejar PIC
- Lactulose (laxante)
- Antibioticos de minima absorcao (Rifaximina e Neomicina)
Tx Hepatico pode melhorar, se tolerar.
Efeitos da Cirrose na Hemostasia
- Pode coagular, sangrar ou os dois.
- ROTEM pode ajudar, mas pode errar.
Exames habituais de coagulacao (TTPa, RNI) nao predizem risco de sangramento
Quais fatores da coagulacao nao sao produzidos pelo figado (3)
- III: Tromboplastina
- IV: Calcio
- VWF
Quais fatores pró-coagulantes sao produzidos pelo figado (9)
II
V
VII
IX
X
XI
XII
- 𝛂2-Antiplasmina: anti-fibrinolitico
2, 7, 9, 10 sao vitamina-K dependentes
2, 5, 7, 9, 10, 11, 12
Quais fatores anti-coagulantes sao produzidos pelo figado (3)
Proteina C
Proteina S
Antitrombina
Principal causa de trombocitopenia no Cirrotico
Sequestro Esplenico no contexto de hipertenso portal
- ↑FvW compensam a plaquetopenia
Como avaliar pacientes Cirroticos no pre-op?
- Classificacao Child-Pugh: avaliar funcao hepatica
Em pacientes com CBP e CEP, os limites de BB sao 4 mg/dl e 10mg/dl
Conduta nos pacientes com CP ou MELD e cirurgias eletivas
- CP-C ou MELD > 15: nao devem ser submetidos a cirurgias eletivas
- CP-B ou MELD 10-15: podem ser submetidos a pequenos procedimentos cirúrgicos em caso de extrema necessidade e com cautela
- CP-A ou MELD < 10: podem ser operados
Principais cuidados no manejo intraop de pacientes Cirroticos (5)
- Monitorização hemodinâmica invasiva
- ECO TE - CI relativa (risco de sangramento por varizes esofágicas)
- Ascite e varizes esofágicas - podem aumentar o risco de aspiração durante a indução anestésica
- Acessos EV calibrosos - manter volume circulante e perfusao renal
- Evitar: Hipotensão, ↑pressões nas vias aéreas durante VM, ↑simpática
Por que as doses de inducao dos agentes intravenosos apresentam curta acao a despeito da doenca hepatica e qual o efeito de doses repetidas ou infusao continua?
- Ação é terminada por Redistribuição
- Doses repetidas ou infusão contínua: duração prolongada
Quais agentes inalatorios preservam o fluxo sanguineo hepatico e o fornecimento de oxigenio (2)
Sevoflurano
Isoflurano
Qual o efeito da cirrose nos agentes opioides?
Acao prolongada
Qual o efeito da cirrose nos sedativos?
Resposta aumentada
BNM de preferencia na cirrose
Cisatracurio
Efeito da cirrose nos vasoconstritores endógenos e exogenos
Resposta reduzida
Avaliacao de ascite com GASA > 1.1mg/ml
- Qual o provavel diagnostico?
- Hipertensao Portal
- Acuracia 97%
Fatores de risco para PBE (3)
- Episodio previo PBE
- Sangramento GI
- Albumia < 1.5g/dl
Principais fatores de risco de sangramento de Varizes Esofagicas (3)
- Tamanho
- Presenta de “red-spots”
- ↑Gradiente de pressao venosa hepatica
Tratamento para Varizes Esofagicas
β-Bloqueador nao-seletivo
- Diminui DC (β1)
- Vasoconstriccao Esplancnica (β2)
Se nao tolerar, Ligadura Elastica.
Cuidados com fluidoterapia no Sangramento Esofagico
- Excesso de volume pode levar a sangramento resistente ou recorrente porque o sangramento é relacionado a fenomeno de pressao.
Qual valor da medida do triceps indica desnutricao grave?
< p5
O que é Insuficiencia Hepatica Aguda (Hepatite Fulminante)?
- Encefalopatia + Coagulopatia (INR > 1.5) em paciente sem disfuncao hepatica previa (ou doenca hepatica estavel)
- Doenca com evolução < 26s
Pcientes com Insuficiencia Hepatica Aguda sao colocados como prioridade na lista de transplante. Por que eles raramente recebem o transplante?
Sao condicoes muitas vezes autoresolutivas, o paciente muitas vezes se recupera com o suporte clinico.
Por que hipertensao portal ou cirrose sao raros na Insuficiencia Hepatica Aguda (Hepatite Fulminante)?
Devido a rapida progressao da doenca.
Contra indicacoes absolutas ao Tx Hepatico
Na fisiopatologia da encefalopatia hepatica, alem da hiperamonemia, existe aumento de GABA agonistas endógenos. Qual a implicacao no tratamento?
- Responde a Flumazenil
A Sindrome Hepatorrenal é uma causa de disfuncao renal (pre / intra / pos) renal.
Pre-Renal
- hipovolemia
- vasoconstriccao
Qual o principal sinal da Hipertensao Porto-Pulmonar
- Dispneia
- POAP < 15mmHg
Por que a POAP é < 15mmHg na Hipertensao Porto-Pulmonar
A HPP nao ocorre devido a disfuncao do VE e sim por conta de sua vasculatura
Qual o principal sinal da Sind Hepato-Pulmonar
Dessaturacao pO2 < 60mHg
Quais as principaia substancias envolvidas na SHP (2) e HPP
- SHP: Increased NO and endothelin-1 (ET-1) levels and abnormalities in bone morphogenetic protein (BMP)-9 may play a role in pulmonary vasodilatation
- HPP: serotonin, interleukin-1, endothelin-1, glucagon, secretin, thromboxane B2, and vasoactive intestinal peptide.
Principais drogas que merecem cuidado em Hipoalbuminemia (2)
- AL aminoamidas (ropi, bupi)
- ## BDZ (lorazepam tem menos ligacao proteica)
