48 Transplante Hepático Flashcards
doi: 10.1093/bjaed/mkw031
Primeira fase do transplante hepatico e principal complicacao
Pre-Anepatica
- Incisao ate a exclusão vascular e hepatectomia do figado nativo
- Sangramento - coagulopatia e hipertensao portal
- Drenagem de ascite - reposicao com Albumina 6-8g/L apos 5L de drenagem
Fase 2 do transplante hepatico e principal complicacao
Anepatica
- Oclusao do fluxo ao figado ate reperfusao do enxerto
- Hiperfibrinolise
Fase 3 do transplante hepatico e principal complicacao
Neo-hepatica
- Sindrome da Reperfusão apos a reperfusao do enxerto pela v. porta
Principais DHEL-AB da Fase pre-Anepatica (5)
- Hipovolemia
- Acidose
- Hipo-K
- Hipo-Ca - citrato das transfuses
- HipoNatremia
Principal tratamento dos disturbios hemodinamicos na Fase pre-Anepatica
- Preferir Vasopressor, evite sobrecarga
- Hipocalemia permissiva (a proxima fase tem risco de Hiper-K)
Principais disturbios da Fase Anepatica (6)
- Hipo-Ca importante - nao tem figado para eliminar o Citrato
- Hipo-Mg importante
- Hipo-Glicemia grave
- Hipotermia - piora disturbios de coagulacao
- Hiper-Fibrinolise
- Acidose
Manter K < 4
Principal causa de Arritmia Ventricular na fase 2 do transplante
Hipo-Mg
DHEL mais caracteristico da fase Anepatica
Hipo-Ca - por causa do Citrato
Tratamento da Hipo-Ca na Fase Anepatica
- Cloreto de Calcio
Gluconato de Calcio precisa passar pelo figado para liberar o Calcio
Principal causa de sangramento na Fase Anepatica
- Hiper-Fibrinolise
Sangramento discreto, mas difuso e continuo. Desbalanco da via fibrinolitica, com aumento do ativador do plasminogenio t-PA, sem o inibidor PAI-1 (produzido pelo figado).
O sangramento pode ter varias causas, mas esta é a principal.
Caracteristicas da Hiper-Fibrinolise no ROTEM
Lise do coagulo > 15% em < 30 min.
- “Taça de Espumante”: atinge o coagulo e é lisado rapidamente
O que é “isquemia fria”?
- Figado novo: mantido em resfriamento sem perfusão.
- idealmente nao passar de 12h de isquemia fria.
Principais distúrbios da Fase Neo-Hepatica (5)
- Vasodilatação
- Heparinoides - para conservação do figado
- Acidose
- Hiper-K - por isso nao ser agressivo na fase I e II
- Sindrome de Reperfusao
Criterios de Síndrome Pos-Reperfusao (3)
- ↓30% PAM
- Duracao > 1 min
- Primeiros 5 min da reperfusao
A principal caracteristica é hipotensao sistemica e hipertensao pulmonar ocurrente dentro dos primeiros 5 minutos apos reperfusoa do enxerto
Tratamento da Síndrome Pos Reperfusao
- Adrenalina - tateando conforme a respo sta do paciente, sem dose definida
O que é a tecnica de transplante “Piggy-Back”?
- Clampeamento lateral da VCI
- Preserva boa parte do Retorno Venoso pela VCI, com menor repercussão hemodinâmica
Vantanges da Piggy Back no transplante (3)
- ↓Sangramento
- ↓Tempo de isquemia quente
- Preserva Retorno Venoso (clampeamento reduz aproximação 50% do RV)
Evidence is equivocal regarding whether recipient outcome is improved.
Principais patologias que indicaram Transplante Hepático nos EUA (2016)
- DGNA
- Doenca Alcoolica do Figado
- HCV
- Carcinoma Hepatocelular
- Doenca Colestatica
- Acute Liver Failure
Cuidados no Pos-Operatorio do Transplante Hepatico (3)
- UTI
- Complicacoes imediatas: hipotermia, sepse, sangramento e desnutricao
- Coagulopatia
Quanod considerar Extubacao Precoce no transplante hepatico?
- Geralmente MELD pre-op baixo
Redução dos efeitos adversos da ventilacao prolongada porem risco de insuficiencia respiratória
- Ainda nao utilizada de rotina
Limitacoes do escore MELD para o transplante hepatico (2)
- Na⁺ é um preditor importante de mortalidade e foi adicionado no MELD-Na Score
- Carcinoma Hepatocelular pode evoluir para inoperavel antes de ter alteracoes no MELD
Fases do Transplante Hepático
Por que pacientes em transplante hepatico sao considerados de elevado risco de aspiracao de conteudo gastrico? (4)
- Cirurgia de Emergencia
- Imunossupressores pre-op
- Antibioticos orais pre-op
- Ascite
Anestesico inalatorio preferencial no transplante
Isoflurano
- Preserva mais o fluxo esplênico em relacao a outras drogas
- Efeito vasodilatador na circulação hepatica
Principais BNM utilizados no transplante hepatico (2)
- Cisatracurio - metabolismo orgao-independente
- Rocuronio - duracao do bloqueio parece ser um preditor da funcao da funcao do enxerto
Por que ocorre a hiperfibrinolise na fase 2?
Ausencia de Inibidor de tPa (produzido pelo figado) que resulta em acao sem oposição do Ativador Plasminogenio Tecidual
Como detectar a Hipercalemia Grave na fase neo-hepatica e como tratar (5)?
ECG
- Cloreto de Calcio
- HCO₃⁻
- Salbutamol
- Insulina
- Dialise
Sinais de boa funcao do enxerto hepatico no CC: (5)
- ↓ necessidade de Calcio
- Melhora da Acidose
- ↑ Debito Urinario
- ↑ Temperatura central
- Saida de Bile do enxerto
Principais complicacoes relacionadas ao Concentrado Complexo Protrombinico na fase Anepatica
- Complicacoes tromboembolica
Contem fatores vit-K dependentes: II, VII, IX e X, prot C e S
Por que a administracao profiláctica de plaquetas durante o Tx Hepático nao é recomendada?
Aumento de efeitos adversos como:
- TRALI
- ↑mortalidade em 1 ano pos-tx
Fazer apenas em sangramento importante
Em que momento a fibrinolise é mais grave e necessita de terapia?
- Fase Neo-Hepatica
- Aumento abrupto de tPa das células do enxerto
Principais sinais de disfuncao do enxerto no pre-op e que podem indicar retransplante de emergencia (2)
- Instabilidade hemodinamica
- Ausencia de saida de bile
Qual a principal causa de elevacao de transaminases no 2°-3° PO de transplante
- Isquemia do enxerto
- lesao durante preservacao e reperfusao
Qual a principal causa de elevacao de transaminases e BB apos 3° PO de transplante
Trombose de Arteria Hepatica
- Investigar com Doppler USG
Definicao de Falencia Hepatica Aguda (aka: Hepatite Fulminante)
Encefalopatia com Coagulopatia (INR > 1.5) em um paciente SEM doenca hepatica previa conhecida com duracao menor de 26 semanas
Principais criterios utilizados para escolher compatibilidade entre doadores e receptores de transplante de figado? (2)
- ABO blood type
- Tamanho do enxerto
Anestesia para pacientes que receberam Tx Hepatico em cirurgias nao relacionadas ao transplante: (6)
- INR
- Funcao Renal
- Lactulose SN
- Dose de Corticoide (se recebendo corticoide suplementar)
- Manejar Ascite com diuretico, albumina, paracentese
- Manejar Hipertensao (se receber inibidor da Calcineurina - ex: Ciclosporina)
Paciente em pos op de transplante Hepatico, apresenta aumento nos níveis de enzimas hepaticas dentro de uma semana apos o transplante.
Qual a pp hipotese e conduta?
- Possível rejeição celular aguda
- Conduta: Biopsiar
Imagens do ROTEM nas fases do transplante hepatico
A hiperfibrinolise é caracteristica de qual fase do transplante hepatico e como é descrita no ROTEM?
- Fase 2: Anepatica
- Ele se fecha antes do esperado
Qual a fase do transplante hepatico que tem maior risco de sangramento>
Pre-Anepatica
Como fazer o diagnostico de Sind de Reperfusao Hepatica?
Queda de 30% da PAM por mais de 1 min nos primeiros 5 min apos reperfusao.
O que é Isquemia Fria e Isquemia Quente?
- Fria: tempo no gelo (< 8-12h)
- Quente: sai do gelo para anastomoses
Qual valor da Hipertensao Pulmonar contra indica o transplante?
> 50mmHg
Como avaliar Sindrome Hepato Pulmonar no pré-anestésico?
Gradiente Alveolo-arterial
