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Anestesiologia - Pontos ME1 ME2 + Miller > 48 Transplante Hepático > Flashcards

48 Transplante Hepático Flashcards

doi: 10.1093/bjaed/mkw031

1
Q

Primeira fase do transplante hepatico e principal complicacao

A

Pre-Anepatica

  • Incisao ate a exclusão vascular e hepatectomia do figado nativo
  • Sangramento - coagulopatia e hipertensao portal
  • Drenagem de ascite - reposicao com Albumina 6-8g/L apos 5L de drenagem
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Q

Fase 2 do transplante hepatico e principal complicacao

A

Anepatica

  • Oclusao do fluxo ao figado ate reperfusao do enxerto
  • Hiperfibrinolise
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Q

Fase 3 do transplante hepatico e principal complicacao

A

Neo-hepatica

  • Sindrome da Reperfusão apos a reperfusao do enxerto pela v. porta
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4
Q

Principais DHEL-AB da Fase pre-Anepatica (5)

A
  • Hipovolemia
  • Acidose
  • Hipo-K
  • Hipo-Ca - citrato das transfuses
  • HipoNatremia
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5
Q

Principal tratamento dos disturbios hemodinamicos na Fase pre-Anepatica

A
  • Preferir Vasopressor, evite sobrecarga
  • Hipocalemia permissiva (a proxima fase tem risco de Hiper-K)
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6
Q

Principais disturbios da Fase Anepatica (6)

A
  • Hipo-Ca importante - nao tem figado para eliminar o Citrato
  • Hipo-Mg importante
  • Hipo-Glicemia grave
  • Hipotermia - piora disturbios de coagulacao
  • Hiper-Fibrinolise
  • Acidose

Manter K < 4

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7
Q

Principal causa de Arritmia Ventricular na fase 2 do transplante

A

Hipo-Mg

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8
Q

DHEL mais caracteristico da fase Anepatica

A

Hipo-Ca - por causa do Citrato

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9
Q

Tratamento da Hipo-Ca na Fase Anepatica

A
  • Cloreto de Calcio

Gluconato de Calcio precisa passar pelo figado para liberar o Calcio

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10
Q

Principal causa de sangramento na Fase Anepatica

A
  • Hiper-Fibrinolise

Sangramento discreto, mas difuso e continuo. Desbalanco da via fibrinolitica, com aumento do ativador do plasminogenio t-PA, sem o inibidor PAI-1 (produzido pelo figado).

O sangramento pode ter varias causas, mas esta é a principal.

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11
Q

Caracteristicas da Hiper-Fibrinolise no ROTEM

A

Lise do coagulo > 15% em < 30 min.

  • “Taça de Espumante”: atinge o coagulo e é lisado rapidamente
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12
Q

O que é “isquemia fria”?

A
  • Figado novo: mantido em resfriamento sem perfusão.
  • idealmente nao passar de 12h de isquemia fria.
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13
Q

Principais distúrbios da Fase Neo-Hepatica (5)

A
  • Vasodilatação
  • Heparinoides - para conservação do figado
  • Acidose
  • Hiper-K - por isso nao ser agressivo na fase I e II
  • Sindrome de Reperfusao
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14
Q

Criterios de Síndrome Pos-Reperfusao (3)

A
  • ↓30% PAM
  • Duracao > 1 min
  • Primeiros 5 min da reperfusao

A principal caracteristica é hipotensao sistemica e hipertensao pulmonar ocurrente dentro dos primeiros 5 minutos apos reperfusoa do enxerto

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15
Q

Tratamento da Síndrome Pos Reperfusao

A
  • Adrenalina - tateando conforme a respo sta do paciente, sem dose definida
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16
Q

O que é a tecnica de transplante “Piggy-Back”?

A
  • Clampeamento lateral da VCI
  • Preserva boa parte do Retorno Venoso pela VCI, com menor repercussão hemodinâmica
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17
Q

Vantanges da Piggy Back no transplante (3)

A
  • ↓Sangramento
  • ↓Tempo de isquemia quente
  • Preserva Retorno Venoso (clampeamento reduz aproximação 50% do RV)

Evidence is equivocal regarding whether recipient outcome is improved.

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18
Q

Principais patologias que indicaram Transplante Hepático nos EUA (2016)

A
  1. DGNA
  2. Doenca Alcoolica do Figado
  3. HCV
  4. Carcinoma Hepatocelular
  5. Doenca Colestatica
  6. Acute Liver Failure
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19
Q

Cuidados no Pos-Operatorio do Transplante Hepatico (3)

A
  • UTI
  • Complicacoes imediatas: hipotermia, sepse, sangramento e desnutricao
  • Coagulopatia
20
Q

Quanod considerar Extubacao Precoce no transplante hepatico?

A
  • Geralmente MELD pre-op baixo

Redução dos efeitos adversos da ventilacao prolongada porem risco de insuficiencia respiratória

  • Ainda nao utilizada de rotina
21
Q

Limitacoes do escore MELD para o transplante hepatico (2)

A
  • Na⁺ é um preditor importante de mortalidade e foi adicionado no MELD-Na Score
  • Carcinoma Hepatocelular pode evoluir para inoperavel antes de ter alteracoes no MELD
22
Q

Fases do Transplante Hepático

23
Q

Por que pacientes em transplante hepatico sao considerados de elevado risco de aspiracao de conteudo gastrico? (4)

A
  • Cirurgia de Emergencia
  • Imunossupressores pre-op
  • Antibioticos orais pre-op
  • Ascite
24
Q

Anestesico inalatorio preferencial no transplante

A

Isoflurano

  • Preserva mais o fluxo esplênico em relacao a outras drogas
  • Efeito vasodilatador na circulação hepatica
25
Principais BNM utilizados no transplante hepatico (2)
* Cisatracurio - *metabolismo orgao-independente* * Rocuronio - *duracao do bloqueio parece ser um preditor da funcao da funcao do enxerto*
26
Por que ocorre a hiperfibrinolise na fase 2?
Ausencia de Inibidor de tPa (produzido pelo figado) que resulta em acao sem oposição do Ativador Plasminogenio Tecidual
27
Como detectar a Hipercalemia Grave na fase neo-hepatica e como tratar (5)?
ECG * Cloreto de Calcio * HCO₃⁻ * Salbutamol * Insulina * Dialise
28
Sinais de boa funcao do enxerto hepatico no CC: (5)
* ↓ necessidade de Calcio * Melhora da Acidose * ↑ Debito Urinario * ↑ Temperatura central * Saida de Bile do enxerto
29
Principais complicacoes relacionadas ao Concentrado Complexo Protrombinico na fase Anepatica
* Complicacoes tromboembolica *Contem fatores vit-K dependentes: II, VII, IX e X, prot C e S*
30
Por que a administracao profiláctica de plaquetas durante o Tx Hepático nao é recomendada?
Aumento de efeitos adversos como: * TRALI * ↑mortalidade em 1 ano pos-tx *Fazer apenas em sangramento importante*
31
Em que momento a fibrinolise é mais grave e necessita de terapia?
* Fase Neo-Hepatica * Aumento abrupto de tPa das células do enxerto
32
Principais sinais de disfuncao do enxerto no pre-op e que podem indicar retransplante de emergencia (2)
* Instabilidade hemodinamica * Ausencia de saida de bile
33
Qual a principal causa de elevacao de transaminases no 2°-3° PO de transplante
* Isquemia do enxerto * lesao durante preservacao e reperfusao
34
Qual a principal causa de elevacao de transaminases e BB apos 3° PO de transplante
Trombose de Arteria Hepatica * Investigar com Doppler USG
35
Definicao de Falencia Hepatica Aguda (aka: Hepatite Fulminante)
Encefalopatia com Coagulopatia (INR _>_ 1.5) em um paciente SEM doenca hepatica previa conhecida com duracao menor de 26 semanas
36
Principais criterios utilizados para escolher compatibilidade entre doadores e receptores de transplante de figado? (2)
* ABO blood type * Tamanho do enxerto
37
Anestesia para pacientes que receberam Tx Hepatico em cirurgias nao relacionadas ao transplante: (6)
* INR * Funcao Renal * Lactulose SN * Dose de Corticoide (se recebendo corticoide suplementar) * Manejar Ascite com diuretico, albumina, paracentese * Manejar Hipertensao (se receber inibidor da Calcineurina - ex: Ciclosporina)
38
Paciente em pos op de transplante Hepatico, apresenta aumento nos níveis de enzimas hepaticas dentro de uma semana apos o transplante. Qual a pp hipotese e conduta?
* Possível rejeição celular aguda * Conduta: Biopsiar
39
Imagens do ROTEM nas fases do transplante hepatico
40
A hiperfibrinolise é caracteristica de qual fase do transplante hepatico e como é descrita no ROTEM?
* Fase 2: Anepatica * Ele se fecha antes do esperado
41
Qual a fase do transplante hepatico que tem maior risco de sangramento>
Pre-Anepatica
42
Como fazer o diagnostico de Sind de Reperfusao Hepatica?
Queda de 30% da PAM por mais de 1 min nos primeiros 5 min apos reperfusao.
43
O que é Isquemia Fria e Isquemia Quente?
* Fria: tempo no gelo (< 8-12h) * Quente: sai do gelo para anastomoses
44
Qual valor da Hipertensao Pulmonar contra indica o transplante?
> 50mmHg
45
Como avaliar Sindrome Hepato Pulmonar no pré-anestésico?
Gradiente Alveolo-arterial

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