18 DAS Extubation Guidelines 2012

Question 1

Principais causas de problemas relacionados a extubacao (5)

Answer 1

• Reflexos de vias aereas (aumentados, reduzidos, disfuncionais)
• Deplecao de reserva de oxigenio
• Lesao de via aerea
• Comprometimento fisiologico de outros sistemas
• Fatores humanos (equipamentos, monitores, distrações, fadiga…)

Question 2

What is Laryngospasm ?

Answer 2

• Protective exaggeration of the normal glottic closure reflex
• Stimulation of the Superior Laryngeal Nerve

Question 3

How is Laryngospasm often triggered?

Answer 3

• Presence of blood, secretions or surgical debris, particularly in a light plane of anesthesia.

Nasal, buccal, pharyngeal or laryngeal irritation, upper abdominal stimulation or manipulation and smell have all been implicated in the aetiology of laryngospasm.

Question 4

Quais os 4 passos propostos pela DAS Extubation Guidelines 2012

Answer 4

1. plan extubation.
2. prepare for extubation.
3. perform extubation.
4. post-extubation care: recovery and follow-up.

Question 5

Conforme o algoritmo de extubacao da DAS, quais as perguntas importantes no “Step 1: plan extubation”.

Answer 5

Determinar se baixo ou elevado risco

1. Are there airway risk factors?

• was the airway normal ⁄ uncomplicated at induction?
• has the airway changed?

2. Are there general risk factors?

Question 6

O que é uma extubacao de baixo risco?

Answer 6

This is a routine or uncomplicated extubation. The airway was normal⁄uncomplicated at induction and remains unchanged at the end of surgery, and no general risk factors are present.

Question 7

O que é uma extubacao de alto risco?

Answer 7

Airway risk factors are present:

1. Pre-existing airway difficulties: Ex: obesity and OSA, and those at risk of aspiration of gastric contents; Airway access was difficult at induction (anticipated or unanticipated) and may have worsened intra-operatively.
2. Peri-operative airway deterioration. The airway was normal at induction, but may have become difficult to manage, for example, due to distorted anatomy, haemorrhage, haematoma or oedema resulting from surgery, trauma or non-surgical factors;
3. Restricted airway access. Airway access was straight-forward at induction, but is limited at the end of surgery, for example, where the airway is shared, or head ⁄ neck movements restricted (halo fixation, mandibular wiring, surgical implants, cervical spine fixation).

General risk factors may also be present; these may complicate or even preclude extubation, and include impaired respiratory function, cardiovascular instability, neurological ⁄ neuromuscular impairment, hypo ⁄ hyperthermia, and abnormalities of clotting, acid-base balance or electrolyte levels.

Question 8

Conforme o algoritmo de extubacao da DAS, o que é feito no “Step 2: prepare for extubation”. (6)

Answer 8

Avaliação e otimização final dos fatores de via aerea

Checar:

1. Via aerea - edema, sangramento, corpo estranho, distorcao anatomica
2. Laringe - cuff-leak test, espirometria.
3. VA inferior
4. Reversao de BNM
5. Estabilidade cardiaca, temperatura, DHEAB, coagulada
6. Analgesia adequada

Question 9

Qual a principal diferenca do Step 1 e do Step 2?

Answer 9

• Step 1 would stratify both these patients into the ‘at- risk’ extubation group.
• Step 2 would enable stabilisation of general factors and optimisation of logistical factors e.g. communication with the intensive care unit, assembling equipment, getting help.

Question 10

Consideracoes gerais do passo 3 (“perform extubation”) do algoritmo DAS de Extubacao: (6)

Answer 10

• Pre-oxigenação
• Succao
• Coxim / Guedel
• Evitar estimulo da via aerea
• Supressao da tosse: remifentanyl, lidocaina
• Antagonizar BNM

Question 11

Quais medidas nao tem evidencias robustas no passo 3 para extubacao? (2)

Answer 11

• posicionmaneto TDL reverso
• Manobras de recrutamento alveolar

Question 12

Como deve ser realizada a Sucção de VA pre-extuibacao?

Answer 12

• sob visualização direta, idealmente Laringoscopia

Question 13

Vantagens e desvantagens de extubacao acordado

Answer 13

• mais seguro
• mais reflexo de tosse

Question 14

Vantagens e desvantagens de extubacao em plano:

Answer 14

• menos incidencia de tosse e efeitos hemodinamicos do movimento do tubo
• maior incidencia de obstrucao de via aerea
• apenas para paciente sem risco de aspiracao

This is an advanced technique, which should be reserved for patients in whom airway management would be easy and who are not at increased risk of aspiration.

Question 15

Em que situacoes aplicar o algoritmo de “alto risco” para extubacao? (2)

Answer 15

• Identificados fatores que sugerem que o paciente nao vai manter VA apos remoção do TOT
• preocupacao que o manejo da VA nao sera adequado se reintubacao for necessaria

Question 16

No algoritmo de Extubacao de “alto risco”, o que é feito nos passos 1, 2 e 3?

Answer 16

1. Extratificacao do paciente em Alto Risco
2. Estabilizacao de fatores gerais e otimização de fatores logísticos (equipamento, UTI, ajuda, etc)
3. Decidir se é segura a extubacao ou manter o paciente intubado

Question 17

Sequencia de extubacao para paciente acordado de “baixo risco”

Answer 17

1. O₂ 100%
2. Succao VA
3. Coxim ou guedel
4. Posicionar paciente
5. Reverter BNM
6. estabelecer respiracao espontanea e regular
   7, permitir emergencia para despertar
7. minimizar movimentos cabeca e pescoco
8. aplicar pressao positiva, desinsuflar o uff e remover tubo
9. O₂ 100% em mascara e confirmar potencia de VA

Question 18

Sequencia de extubacao em plano para paciente de “baixo risco”

Answer 18

Question 19

O que é a manobra de Bailey?

Answer 19

• Trocar o TOT com ML para manter uma VA patente e nao estimulada.
• Assegurar profundidade anestesica adequada para evitar laringoespasmo

Question 20

Possiveis beneficios da manobra de Bailey

Answer 20

• useful in cases where there is a risk of disruption of the surgical repair due to the cardiovascular stimulation resulting from the presence of a tracheal tube.
• It may also benefit smokers, asthmatics and other patients with irritable airways

Question 21

Contraindicacao da manobra de Bailey

Answer 21

• patients in whom re-intubation would be difficult or if there is a risk of regurgitation.

Question 22

Outras tecnicas similares a Manobra de Bailey (3)

Answer 22

Question 23

O que sao pacientes em situacao de “alto risco” para extubacao?

Answer 23

• Oxigenacao incerta
• reintubacao possivelmente dificil

Fatores de risco Gerais:

• General risk factors may also be present; these may complicate or even preclude extubation, and include impaired respiratory function, cardiovascular instability, neurological ⁄ neuromuscular impairment, hypo ⁄ hyperthermia, and abnormalities of clotting, acid-base balance or electrolyte levels.

Question 24

Estrategias de extubacao em pacientes de “alto risco”:

Answer 24

• Extubacao acordado
• troca por mascara laringea
• tecnica de Remifentanyl
• Airway exchange catheter
• Traqueostomia eletiva - a ser decidida antes da cirurgia

Alternativa: postergar extubacao. A extubacao é um processo ELETIVO

Question 25

Indicacoes da tecnica de extubacao com Remifentanyl em pacientes de “alto risco” e como é feita?

Answer 25

• Grupos de pacientes em que a tosse, agitação e distúrbios hemodinamicos durante o despertar sao indesejados (neurocirurgias, maxilofacial, plástica, pacientes com doencas cardíacas ou cerebrovasculares importantes)

A remifentanil infusion can be used in two ways: infusion may be continued after intra-operative use; or it can be administered specifically for extubation.

• The success of these approaches lies in removing the hypnotic compo- nent of anaesthesia (inhalational agent or propofol) well in advance of extubation, allowing appropriate titration of remifentanil.*

Question 26

Quais pacientes de alto risco se beneficiariam da extubacao assistida por cateter de via aerea e como é realizado?

Answer 26

• pacientes em que a reintubacao é possivelmente dificil
• inserir o cateter na traqueia antes da extubacao

Question 28

Qual a sequencia de reintubacao em paciente em que foi inserido cateter de troca de VA?

Answer 28

This is a complex procedure. Full monitoring, skilled assistance and essential equipment should be available.

Question 29

Indicacoes de TQT eletiva em pacientes de “alto risco” para extubacao.

Answer 29

• problemas em VA previos
• tipo de cirurgia
• extensão do tumor / lesao
• risco de edema, sangramento, deterioração da VA

Question 30

Conforme o algoritmo de extubacao da DAS, o que é feito no “Step 4: post-extubation care, recovery and follow up”.

Answer 30

1. Oxigenio SN
2. comunicacao e equipe treinada
3. Observacao e sinais de alarme
4. equipamentos e monitores
5. transferencia segura
6. Cuidados respiratorios - estimular inspiracoes profundas, tosse para limpar secrecoes
7. Corticoide em pacientes de alto risco para edema de VA inflamatório
8. Analgesia
9. anti-emese
10. documentacao e manejo futuro

Question 31

Fatores de risco para laringoespasmo:

Answer 31

1. Criancas
2. Tabagistas (ativos ou passivos)
3. infeccao de VA pre-existente
4. agentes anestésicos específicos
5. Manipulacao de VA, secrecoes, sangue, debris cirurgico ao redor da area da glote

Question 32

Abordagem inicial do paciente com laringoespasmo (4)

Answer 32

1. Chamar ajuda
2. Pressao continua positiva em VA
3. Manobra de Larson
4. Propofol dose baixa

Question 33

Tratamento de laringoespasmo em caso de falha da abordagem inicial (4)

Answer 33

1. Propofol 1-2mg/kg
2. Succinylcolina IV, IM, intralingual, IO
3. Atropina se bradicardia
4. VA cirurgica

Question 34

Principais causas de edema pulmonar pós-obstrutivo (nao-cardiogenico): (2)

Answer 34

• Laringoespasmo
• Paciente que morde TOT ou ML, ocluindo o lumen

The pathophysiology is uncertain and is likely to be multifactorial, but negative pleural pressure is the most important.

Question 35

Diagnosticos diferenciais de Edema Pulmonar Pos-Obstrutivo

Answer 35

• Outras causas de Edema Pulmonar
• Aspiracao de conteudo gastrico

Question 36

Qual o manejo do Edema Pulmonar pos-obstrutivo?

Answer 36

1. Tratar a causa da obstrucao
2. 100% O₂ em CPAP
3. Posicionar o paciente sentado
4. IOT, VM e PEEP
5. Opioides IV

Question 37

Como prevenir Edema Pulmonar pos-obstrutivo?

Answer 37

Coxim ou Guedel durante o despertar