18 DAS Extubation Guidelines 2012 Flashcards
https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1365-2044.2012.07075.x
Principais causas de problemas relacionados a extubacao (5)
- Reflexos de vias aereas (aumentados, reduzidos, disfuncionais)
- Deplecao de reserva de oxigenio
- Lesao de via aerea
- Comprometimento fisiologico de outros sistemas
- Fatores humanos (equipamentos, monitores, distrações, fadiga…)
What is Laryngospasm ?
- Protective exaggeration of the normal glottic closure reflex
- Stimulation of the Superior Laryngeal Nerve
How is Laryngospasm often triggered?
- Presence of blood, secretions or surgical debris, particularly in a light plane of anesthesia.
Nasal, buccal, pharyngeal or laryngeal irritation, upper abdominal stimulation or manipulation and smell have all been implicated in the aetiology of laryngospasm.
Quais os 4 passos propostos pela DAS Extubation Guidelines 2012
- plan extubation.
- prepare for extubation.
- perform extubation.
- post-extubation care: recovery and follow-up.
Conforme o algoritmo de extubacao da DAS, quais as perguntas importantes no “Step 1: plan extubation”.
Determinar se baixo ou elevado risco
- Are there airway risk factors?
- was the airway normal ⁄ uncomplicated at induction?
- has the airway changed?
- Are there general risk factors?
O que é uma extubacao de baixo risco?
This is a routine or uncomplicated extubation. The airway was normal⁄uncomplicated at induction and remains unchanged at the end of surgery, and no general risk factors are present.
O que é uma extubacao de alto risco?
Airway risk factors are present:
- Pre-existing airway difficulties: Ex: obesity and OSA, and those at risk of aspiration of gastric contents; Airway access was difficult at induction (anticipated or unanticipated) and may have worsened intra-operatively.
- Peri-operative airway deterioration. The airway was normal at induction, but may have become difficult to manage, for example, due to distorted anatomy, haemorrhage, haematoma or oedema resulting from surgery, trauma or non-surgical factors;
- Restricted airway access. Airway access was straight-forward at induction, but is limited at the end of surgery, for example, where the airway is shared, or head ⁄ neck movements restricted (halo fixation, mandibular wiring, surgical implants, cervical spine fixation).
General risk factors may also be present; these may complicate or even preclude extubation, and include impaired respiratory function, cardiovascular instability, neurological ⁄ neuromuscular impairment, hypo ⁄ hyperthermia, and abnormalities of clotting, acid-base balance or electrolyte levels.
Conforme o algoritmo de extubacao da DAS, o que é feito no “Step 2: prepare for extubation”. (6)
Avaliação e otimização final dos fatores de via aerea
Checar:
- Via aerea - edema, sangramento, corpo estranho, distorcao anatomica
- Laringe - cuff-leak test, espirometria.
- VA inferior
- Reversao de BNM
- Estabilidade cardiaca, temperatura, DHEAB, coagulada
- Analgesia adequada
Qual a principal diferenca do Step 1 e do Step 2?
- Step 1 would stratify both these patients into the ‘at- risk’ extubation group.
- Step 2 would enable stabilisation of general factors and optimisation of logistical factors e.g. communication with the intensive care unit, assembling equipment, getting help.
Consideracoes gerais do passo 3 (“perform extubation”) do algoritmo DAS de Extubacao: (6)
- Pre-oxigenação
- Succao
- Coxim / Guedel
- Evitar estimulo da via aerea
- Supressao da tosse: remifentanyl, lidocaina
- Antagonizar BNM
Quais medidas nao tem evidencias robustas no passo 3 para extubacao? (2)
- posicionmaneto TDL reverso
- Manobras de recrutamento alveolar
Como deve ser realizada a Sucção de VA pre-extuibacao?
- sob visualização direta, idealmente Laringoscopia
Vantagens e desvantagens de extubacao acordado
- mais seguro
- mais reflexo de tosse
Vantagens e desvantagens de extubacao em plano:
- menos incidencia de tosse e efeitos hemodinamicos do movimento do tubo
- maior incidencia de obstrucao de via aerea
- apenas para paciente sem risco de aspiracao
This is an advanced technique, which should be reserved for patients in whom airway management would be easy and who are not at increased risk of aspiration.
Em que situacoes aplicar o algoritmo de “alto risco” para extubacao? (2)
- Identificados fatores que sugerem que o paciente nao vai manter VA apos remoção do TOT
- preocupacao que o manejo da VA nao sera adequado se reintubacao for necessaria
No algoritmo de Extubacao de “alto risco”, o que é feito nos passos 1, 2 e 3?
- Extratificacao do paciente em Alto Risco
- Estabilizacao de fatores gerais e otimização de fatores logísticos (equipamento, UTI, ajuda, etc)
- Decidir se é segura a extubacao ou manter o paciente intubado
Sequencia de extubacao para paciente acordado de “baixo risco”
- O₂ 100%
- Succao VA
- Coxim ou guedel
- Posicionar paciente
- Reverter BNM
- estabelecer respiracao espontanea e regular
7, permitir emergencia para despertar - minimizar movimentos cabeca e pescoco
- aplicar pressao positiva, desinsuflar o uff e remover tubo
- O₂ 100% em mascara e confirmar potencia de VA
Sequencia de extubacao em plano para paciente de “baixo risco”
O que é a manobra de Bailey?
- Trocar o TOT com ML para manter uma VA patente e nao estimulada.
- Assegurar profundidade anestesica adequada para evitar laringoespasmo
Possiveis beneficios da manobra de Bailey
- useful in cases where there is a risk of disruption of the surgical repair due to the cardiovascular stimulation resulting from the presence of a tracheal tube.
- It may also benefit smokers, asthmatics and other patients with irritable airways
Contraindicacao da manobra de Bailey
- patients in whom re-intubation would be difficult or if there is a risk of regurgitation.
Outras tecnicas similares a Manobra de Bailey (3)
O que sao pacientes em situacao de “alto risco” para extubacao?
- Oxigenacao incerta
- reintubacao possivelmente dificil
Fatores de risco Gerais:
- General risk factors may also be present; these may complicate or even preclude extubation, and include impaired respiratory function, cardiovascular instability, neurological ⁄ neuromuscular impairment, hypo ⁄ hyperthermia, and abnormalities of clotting, acid-base balance or electrolyte levels.
Estrategias de extubacao em pacientes de “alto risco”:
- Extubacao acordado
- troca por mascara laringea
- tecnica de Remifentanyl
- Airway exchange catheter
- Traqueostomia eletiva - a ser decidida antes da cirurgia
Alternativa: postergar extubacao. A extubacao é um processo ELETIVO
Indicacoes da tecnica de extubacao com Remifentanyl em pacientes de “alto risco” e como é feita?
- Grupos de pacientes em que a tosse, agitação e distúrbios hemodinamicos durante o despertar sao indesejados (neurocirurgias, maxilofacial, plástica, pacientes com doencas cardíacas ou cerebrovasculares importantes)
A remifentanil infusion can be used in two ways: infusion may be continued after intra-operative use; or it can be administered specifically for extubation.
- The success of these approaches lies in removing the hypnotic compo- nent of anaesthesia (inhalational agent or propofol) well in advance of extubation, allowing appropriate titration of remifentanil.*
Quais pacientes de alto risco se beneficiariam da extubacao assistida por cateter de via aerea e como é realizado?
- pacientes em que a reintubacao é possivelmente dificil
- inserir o cateter na traqueia antes da extubacao
Qual a sequencia de reintubacao em paciente em que foi inserido cateter de troca de VA?
This is a complex procedure. Full monitoring, skilled assistance and essential equipment should be available.
Indicacoes de TQT eletiva em pacientes de “alto risco” para extubacao.
- problemas em VA previos
- tipo de cirurgia
- extensão do tumor / lesao
- risco de edema, sangramento, deterioração da VA
Conforme o algoritmo de extubacao da DAS, o que é feito no “Step 4: post-extubation care, recovery and follow up”.
- Oxigenio SN
- comunicacao e equipe treinada
- Observacao e sinais de alarme
- equipamentos e monitores
- transferencia segura
- Cuidados respiratorios - estimular inspiracoes profundas, tosse para limpar secrecoes
- Corticoide em pacientes de alto risco para edema de VA inflamatório
- Analgesia
- anti-emese
- documentacao e manejo futuro
Fatores de risco para laringoespasmo:
- Criancas
- Tabagistas (ativos ou passivos)
- infeccao de VA pre-existente
- agentes anestésicos específicos
- Manipulacao de VA, secrecoes, sangue, debris cirurgico ao redor da area da glote
Abordagem inicial do paciente com laringoespasmo (4)
- Chamar ajuda
- Pressao continua positiva em VA
- Manobra de Larson
- Propofol dose baixa
Tratamento de laringoespasmo em caso de falha da abordagem inicial (4)
- Propofol 1-2mg/kg
- Succinylcolina IV, IM, intralingual, IO
- Atropina se bradicardia
- VA cirurgica
Principais causas de edema pulmonar pós-obstrutivo (nao-cardiogenico): (2)
- Laringoespasmo
- Paciente que morde TOT ou ML, ocluindo o lumen
The pathophysiology is uncertain and is likely to be multifactorial, but negative pleural pressure is the most important.
Diagnosticos diferenciais de Edema Pulmonar Pos-Obstrutivo
- Outras causas de Edema Pulmonar
- Aspiracao de conteudo gastrico
Qual o manejo do Edema Pulmonar pos-obstrutivo?
- Tratar a causa da obstrucao
- 100% O₂ em CPAP
- Posicionar o paciente sentado
- IOT, VM e PEEP
- Opioides IV
Como prevenir Edema Pulmonar pos-obstrutivo?
Coxim ou Guedel durante o despertar
