15 BNM Flashcards
1
Q
De onde se origina o estimulo para movimento no SNC e quais os tratos importantes (2)?
A
Neuronio Motor Superior: celulas gigantes de Betz (giro pre-central)
- Trato Corticoespinhal
- Trato Corticonuclear
2
Q
Onde ocorre a decussacao das pirâmides?
A
Bulbo
3
Q
O estimulo elétrico (potencial de acao, bioeletrogenese) é propagado pelo neuronio por qual canal?
A
- Canais de Na-vd - sodio para dentro do nervo
- Os canais de K-vd jogam potássio para fora e garantem a repolarização
4
Q
Como e onde é feita a síntese de Acetilcolina?
A
- Acetato + Colina
- Colina-Acetil Transferase
- Ach armazenada em vesículas no citoplasma
5
Q
De onde vem a Colina?
A
- Fluido extracelular e é transportada para o intracelular
6
Q
De onde vem o Acetato
A
- Mitocondria, do Ciclo de Krebs (Acetil-Coa)
7
Q
Como ocorre a liberação da Ach na fenda juncional?
A
- Potencial de acao pre-sinaptico, com Na para dentro da celula,
- Ativa Canais de Ca-vd tipo P
- Esses canais mediam a exocitose de Ach na membrana (a entrada de Ca é etapa limitante)
8
Q
A maioria das celulas musculares apresenta apenas 1 placa motora. Quais as exceções? (5)
A
- extra-oculares
- laringe
- esofago inferior
- ouvido medio
- face
9
Q
Uma vez que a Ach chega na fenda muscular quais as etapas do sinal químico? (2)
A
1) Ach se liga a receptores N2 ou
2) ACH é destruídas pela Acetil-Colinesterase na fenda sináptica
- A Acetil-Colinesterase é uma enzima ligada ao músculo e permanece ligada por hastes finas de colágeno.
- 2Ach ativa o receptor N2, possibilitando a entrada de Na na celula muscular.
10
Q
Onde se localizam os receptores N2 na fenda muscular? (2)
A
- Membrana pos sinaptica
- Membrana pre-sinaptica
11
Q
Qual a terceira etapa do processo de transmissão? (3)
A
- Canais de Na-vd (mais localizados no fundo das cristas e regiao peri-juncional). Sao os responsáveis pela tradução de Sinal Químico em Sinal Elétrico que vai propagar por toda a superfície do músculo.
- Grande aumento das cargas positivas é gatilho para a abertura de mais canais de Na-vd
- A consequencia é a transmissao electrica por todo o músculo e contracao efetiva
os receptores nicotinicos estao presentes apenas na JNM. Os canais de Na estao em todo o músculo distribuídos
- A Acetilcolinesterase hidrolisa a Ach em colina e acetato para repetir o processo
12
Q
Qual a funcao dos canais de Na na terceira etapa da sinalização?
A
- Transformam estimulo químico (Ach) e sinal elétrico em despolarizacao celular, propagando o estimulo.
13
Q
O que é o Potencial Eletrico da Placa Terminal Miniatura (MEPP) e para que serve?
A
Responsavel pelo Tonus e responsividade fisiologica
- durante uma ativacao normal, sao liberadas em torno de 200 vesículas de Ach
- No repouso, sao liberados casualmente 1 vesícula por segundo (1quanta).
- Isso é responsavel por um potencial miniatura de 0,5mV, fisiologico
14
Q
O fator indispensável e limitante para liberação das vesículas de acetilcolina na porcao terminal do neuronio motor?
A
Influxo de Calcio atraves dos Canais de Ca-vd tipo P
15
Q
Qual a funcao do receptor nicotínico pre-juncional?
A
Feedback positivo, aumentando o recrutamento da reserva neuronal de Ach. Nao é um fator indispensável
16
Q
Onde é sintetizada a Ach e a Acetilcolinesterase?
A
- Acetilcolina - Nervo
- Acetilcolinesterase - Músculo
17
Q
Qual a funcao dos receptores nicotinicos:
- pre-sinapticos
- pos-sinapticos
A
- Feedback positivo
- Entrada de Na no musculo
18
Q
Quais os principais fenômenos relacionados a:
- potencial de acao
- canal de calcio voltagem dependente tipo P
- Canal de K voltagem dependente
- Canal de sódio voltagem dependente
A
- Entrada de sódio no nervo
- Liberação vesículas ACh
- Finalização liberação ACh e repolarização
- Propagação do estímulo
19
Q
Qual a funcao do canal de Potassio voltagem dependente, quais as implicacoes e como prolongar?
A
- Repolarizacao celular
- Limita a entrada de calcio no nervo (por canais de calcio tipo P)
20
Q
Como prolongar a corrente de entrada de Ca nos canais tipo P?
A
- Bloqueadores de canais de K (3,4-diaminopiridina), gerando mais Ach na fenda e aumentando o período de despolarizacao
- Os canais de K limitam a entrada no nervo
21
Q
Quais os tipos de canais de Ca-VD mais importantes da transmissão neuromuscular (4)
A
Large, Tiny, Purkinje, Neuronios
- L - grandes e lentos, sistema CV, duracao longa
- T - pequenos e Transitorios, cels neuronais/cardiacas, duracao curtissima
- P - intermediarios e raPidos, cels cerebrais e juncao NM, pre-sinapticos
- N - canais intermediarios, Neuronios, Sensibilidadea dolorosa
22
Q
Por que verapamil e diltiazem nao bloqueiam a JNM?
A
- Atuam em canais Tipo L
- sao nao-DHP: controle de FC
23
Q
O que os anticorpos da sindrome de Eaton-Lambert atacam? Qual a implicaçao no tratamento?
A
Canais de Calcio tipo P
- Diminuicao da Ach na fenda e leva a uma despolarizacao inadequada e fraqueza na fenda
24
Q
Como funciona o tratamento da Sind de Eaton-Lambert?
A
- Bloqueio dos Canais de K-vd
- 3,4-diaminopiridina pode tratar por bloquear os canais de K
- prolonga a despolarizacao da membrana
25
Que situacoes bloqueiam os canais de Calcio tipo P? (2)
* Eaton Lambert (anticorpos)
* Alta concentração de íons bivalentes (**Mg2+ Cd2+, Mn2+**). Ex: tx de pre-eclampsia.
26
Que substancia bloqueia canal de Calcio tipo N e qual a utilidade pratica?
**Ziconotide**: veneno de caracol marinho
* usado intratecal para controle de dor neuropatica
27
Qual a funcao das proteinas do Complexo SNARE?
**Funcao de combinar membranas da vesicula e a zona ativa.**
28
Quais as proteinas que fazem parte do Complexo SNARE? (5)
Vesicula:
* Sinapto tagmina
* Sinapto brevina - *canal de calcio*
* Sinapsina - *fosforilada com a entrada de calcio e liberado da vesícula*
Zona Ativa (membrana do axônio)
* Sintaxina
* SNAP-25
29
Como ocorre a Exocitose de Ach pelas proteinas do complexo SNARE?
* Na vesicula ha Ach e ATP
1) Com o potencial de acao há entrada de ions Calcio, formando o complexo Ca-Calmodulina-PK (proteina kinase), que **fosforila Sinapsina** e libera as vesiculas de Ach da aderencia ao citoesqueleto do motor neuronio.
* A Sinaptotagmina funciona como receptor de Calcio que conduz as vesiculas para zonas ricas em Canais de Calcio
2) A sinaptobrevina + (Sintaxina + SNAP-25) formam complexo de fusao especial de membranas e o conteudo é liberado na JNM por exoscitose.
* Depois a membrana é reciclada pela membrana pre-sinaptica no neuronio.
30
Onde age a toxina botulinica?
No processo de exoscitose da Ach
* apresenta uma cadeia pesada e outra leve.
* entra por endocitose e libera as cadeias leves para atacar o complexo SNARE, com clivagem dessas proteinas e impedem o processo de fusao
* nao ha liberacao de Ach e contracao muscular
31
Qual o fator desencadeante da liberação de Ach e qual o fator decisivo na quantidade de Ach liberada?
* Desencadeante: **Potencial de Ação**
* Fator decisivo na quantidade: **Calcio citoplasmático**
32
O que sao os receptores colinergicos Nicotinicos
Inotropicos (canais ionicos)
33
O que ocorre quando sao ativados os receptores Nicotinicos? (2)
Entrada de Na + Ca
Saída de K
34
De acordo com que criterios sao classificados os receptores Nicotinicos? (3)
Localizacao
Grau de ativacao
Amadurecimento
35
Sobre os receptores nicotinicos, como dividi-los conforme a localizacao?
* N1 ou NN = ganglios
* N2 ou NM = JNM pre- ou pos- sinaptica
36
Em que receptores preferencialmente agem os BNM?
**N2**
* Os mais antigos, como hexametonio e d-tubocurarina, em doses altas, apresentam acao ganglionar (estimulam N1) e causam taquicardia caracteristica
37
Quais as subunidades dos receptores nicotinicos e qual a importancia de cada?
* N1 = alfa + beta
* N2 = alfat + beta + epsilon + gama + delta
Subunidades:
* alfa: local de acao agnostas / antagonistas
* epsilon: define recept maduros
* gama: define recept Ymaturos
38
Como classificar os receptores nicotinicos conforme o Grau de Ativacao?
N2:
* 2a + 1b + 1e + 1d
* 1Ach = transicao
* 2Ach = abre o poro ionico e ativa o receptor, com fluxo de Na, Ca e saida de K
* Curare = bloqueia o sitio de acao da Ach
39
Como classificar os receptores nicotinicos conforme o estagio de Amadurecimento? (2)
* epsilon: Maduros
* gama: Ymaturos
40
Principais caracteristicas dos receptores nicotinicos Maduros (5)
* juncionais
* 2a 1b 1d **1e**
* 14 dias
* pouco tempo aberto
* maior condutancia unitaria
41
Principais caracteristicas dos receptores nicotinicos Imaturos (5)
* extra-juncionais
* 2a 1b 1d **1y**
* 18h
* mais tempo aberto
* menor condutancia unitaria (mas se muitos, podem aumentar a condutancia global)
42
Quais os agonistas e antagonistas de receptores nicotinicos?
* Agonistas: Ach e Succinilcolina (sao 2xAch ligados)
* Antagonistas: Bloqueadores Adespolarizantes
43
Qual a caracteristica do receptor nicotinico subtipo Alfa-7? (4)
* 5⍺
* receptor imaturo
* por ter mais alfa, é mais sensivel a agonistas
* mais resistentes aos antagonistas (3 curares nao bloqueiam)
44
Qual o processo de amadurecimetno dos receptores nicotinicos? (3)
* intrautero e RN: superficie do musculo multinucleado, receptores imaturos
* 5º dia: placa motora rudimentar
* 30º dia: juncao madura
45
Como a Especializacao dos receptores nicotinicos é mediada?
**A especializacao é mediada pelo complexo Agrina-Musk**: organiza toda a diferenciacao da juncao, cujas proteinas promovem o agrupamento dos receptores
46
Como é feito o up-regulation dos receptores nicotinicos?
**Menor exposicao** aos agonistas leva a aumento de receptores Ymaturos
* a maior parte é reversivel
47
Principais fatores que levam a up-regulation dos receptores nicotinicos
* imobilidade
* queimadura
* sepse
* AVC / denervacao
* terapia prolongada BNM
48
Como é o Down Regulation (deplecao) dos receptores nicotinicos?
**Maior exposicao aos agonistas**
* dessensibilizacao e maior reabsorcao de receptores por endocitose
49
Principais situacoes que levam a down-regulation dos receptores nicotinicos (2)
* Organofosforados: inibem a acetilcolinesterase
* Miastenia Gravis: ataca receptores pos-sinapticos
50
Ao se usar Succinilcolina num paciente com maior prolifecao de receptores imaturos, qual a consequencia?
**Ativacao dos receptores, com hipercalemia e toxicidade cardiovascular**
51
Como funcionam os canais de Na voltagem dependentes e como voltam do estagio de inativo para repouso?
Dois portoes: voltagem e tempo
* Com o potencial de acao, abre o portao **controlado por voltagem** e **controlado por tempo**. *Há influxo de Na e despolarizacao da membrana. Um canal ativa o canal subsequente, levando a uma onda de ativacao eletrica.*
* Apos um periodo, o portao de tempo é inativado e fecha.
Para retornar do estado INATIVO para REPOUSO:
* O retorno ao estado de repouso ocorre durante a repolarizacao e o sensor de voltagem retorna a sua posicao inicial.
* Ach se liga por periodo curto no receptor nicotinico. Ao sair, volta ao estado inicial.
52
Qual bloqueador de canal de K usado no tratamento da Sd de Eaton Lambert:
**3,4-diaminopiridina**
53
Principais caracteristicas da SuccinilColina e como age?
**Bloqueio Despolarizante**
* Sux = 2Ach
* Resistente a Acetilcolinesterase (causa despolarizacao persistente e repetitiva na placa motora).
* O resultado é um **bloqueio não-competitivo** por exaustão do receptor Nicotínico
54
Como ocorre o bloqueio despolarizante fase 1?
* Sux ativa receptor Nicotinico
* Despolarização Ativa Na-vd, o portão verde de tempo se abre e amplia ainda mais a entrada de Na dentro do músculo, ocorrendo as **fasciculações musculares**
Depois, a Sux continua ativando o receptor N2 persistentemente, sem ser degradada.
* **O portão de Tempo se fecha.**
*Aqui entra em Paralisia Flácida.*
55
Caracteristicas do bloqueio despolarizante nos monitores de nervos? (2)
* Ausencia de fadiga
* Ausencia de potenciado pos-tetanica
56
Efeito dos anticolinesterasicos no bloqueio despolarizante
Potencializado por anticolinesterasicos
57
Por que a succinilcolina tem ausencia de fadiga?
Age nos receptores pre-sinapticos e mantem funcionando o mecanismo de feedback positivo de liberação de Ach
58
Por que no bloqueio despolarizante ha ausencia de potenciação pos-tetanica?
Como nao tem natureza competitiva, nao desloca a Ach do sitio de ligacao e nao vai mudar a intensidade de contracao.
59
Por que o bloqueio despolarizante é potencializado por anticolinesterasicos
* Medicacoes anticolinesterasicas (como a Neostigmina) inibem a pseudocolinesterase plasmatica, aumentando a succinilcolina livre que fica deslocada para a JNM
60
Por que o bloqueio despolarizante é antagonizado por adespolarizantes?
Adespolarizantes sao antagonistas competitivos
61
Qual o mecanismo de ação dos bloqueadores adespolarizantes?
Antagonista competitivo com qualquer agonista nicotínico na fenda funcional.
62
Caracteristicas dos bloqueadores Adespolarizantes nos monitores de bloqueio (2)
* Fadiga
* Potenciacao pos-tetanica
63
Efeito de Adespolarizantes na Succinilcolina
Antagonizam a Sux
64
Como funciona a geracao da fadiga nos bloqueios Adespolarizantes?
* Bloqueia os receptores pre-sinapticos Nicotinicos e interrompe o feedback positivo
65
Como funciona a potenciação pos-tetanica nos bloqueios Adespolarizantes?
* O tétano tem uma corrente de calcio aumentada, com aumento de Ach na fenda, que vai competir diretamente com as moléculas de curare.
66
Por que o bloqueio Adespolarizante é antagonizado por anticolinesterasicos
* Inibem acetilcolinesterase,
* Maior quantidade de Ach para competir com o curare
67
Qual a implicacao clinica da dose elevada de Sux? (5)
* É o **Bloqueio de Fase 2**, com características de bloq Adespolarizante.
* Alteracoes conformacionais dos receptores
* Dessensibilização
* Taquifilaxia
* Bloqueiam o receptor nicotínico pela parte de dentro - **Bloqueio de Canal Aberto** e **Bloqueio de Canal Fechado**
* Exaustão completa do receptor e **surgimento de fadiga e facilitação pós-tetânica.**
68
Sobre os bloqueios de fase 1 e fase 2, quais as diferenças conforme:
1. padrao de despolarizacao
2. dose da succinylcolina
3. efeito com anticolinesterasicos
Monitorizacao
5. fadiga
6. potenciacao pos-tetanica
69
Efeitos adversos da Succinilcolina principais (4)
* Arritmias (bradi ou taqui)
* Sialorreia
* Hiper Kalemia (especialmente nos que apresentam up-regulation, como grandes queimados)
* Fasciculacoes e mialgia pos-op
70
Qual o mecanismo da bradicardia e outras arritmias causada pela Succinilcolina? (3)
* Ativacao de receptores Muscarinicos (pos-juncionais) no Nodo Sinusal
* Reflete acao vagotonica, por ser molecularmente semelhante a Ach. *Responde a Atropina*.
* Os produtos da hidrolise da Sux (succinilmonocolina e colina) estao muito associados
*Sensibilizam o coração com doses repetidas. Especialmente em Criancas e depois da segunda dose*
71
Quais pressoes sao aumentadas pela Succinilcolina? (3)
* Intra Ocular
* Intra Craniana - *controverso*
* Intra Gastrica
72
Por que a Succinilcolina é contraindicada em TU Carcinoide?
Secrecao de Histamina
73
Por quanto tempo a Succinilcolina deve ser evitada em grandes queimados?
>24h ate 1 ano
74
Efeitos adversos devido a fasciculacoes da Sux (5)
* mialgia pos-op
* interacao com atividade do Marcapasso, inibindo-o, ate com PCR. *Conduta: reprogramar de forma assíncrona ou pre-curarizacao com adespolarizantes*
* Aumento PIC
* Aumento PIO
* Aumento PIGastrica
75
Por que evitar a Sux em Feocromocitoma?
Compressao abdominal pode levar a secrecao subita de catecolaminas
76
Como é o metabolismo da Succinilcolina?
* **Pseudocolinesterase plasmatica** (aka. butiril-colinesterase) é o pp.
* O restante é excretado inalterado na urina. *Nao é a acetilcolinesterase (que degrada a Ach)!!!*
Assim que a quantidade de Sux livre no plasma se reduzir, ocorre um deslocamento de moléculas do bloqueador da JNM em direção ao plasma, ocasionando o termino da acao despolarizante nos receptores nicotinicos.
77
Onde é produzida e armazenada a pseudocolinesterase plasmatica?
* Produzida nos hepatocitos
* Armazenada no plasma, pele, cerebro...
78
Como é o metabolismo da pseudocolinesterase plasmatica
* metabolizada por hidrólise-éster em **colina + succinilmonocolina** (aumenta a polaridade dos farmacos para preparar a eliminacao renal)
79
BNM mais associados com reações anafiláticas: (2)
* Succinilcolina
* Rocuronio
80
Como sao classificados os BNM Adespolarizantes (2)
* Benzilisoquinolinas
* Aminoesteroides
81
Qual a relacao de Potencia, DE95, moléculas para injetar e pico de acao nos BNM adespolarizantes?
↑Potencia
↑Pico de acao
↓DE95
↓Moleculas
82
Quais os BNM adespolarizantes com maior e menor pico de acao?
* Menor : Rocuronio
* Maior : Cisatracurio, Pancuronio
83
Quais as maneiras de excretar ou eliminar os BNM adespolarizantes? (4)
* Renal
* Hepatica sem metabolizacao
* Hepatica com metabolizacao
* Plasma
84
O que é degradacao de Hofmann?
* Degradacao espontanea em pH e Temperatura ambientes
* Cisatracurio (80% metabolizado em Laudanosina e Acrilato), Atracurio (45%)
85
Qual metabolito o Atracurio libera mais do que o Cisatracurio?
10x mais Laudanosina do que o Acrilato
86
Caracteristicas do Mivacurio quanto a:
1. caracteristica pp
2. duracao clinica
3. outro efeito
1. metabolismo por pseudocolinesterase plasmatica
2. curta, 10-20min
3. libera histamina
*Parecido com Sux*
87
Caracteristicas do Pancuronio quanto a:
1. caracteristica pp
2. duracao clinica
3. outro
1. **efeito simpatomimetico** -> bloqueio vagal
2. longa, >50min
3. aumenta FC, PC e DC em 10-15%
88
Caracteristicas do Atracurio quanto a:
1. caracteristica pp
2. duracao clinica
3. outro
1. Muistura racemica de 10 estereoisomeros
2. pico de acao mais curto que asua dupla (2-3min)
3. libera histamina
89
Caracteristicas do Cisatracurio quanto a:
1. caracteristica pp
2. duracao clinica
3. outro
1. representa 1 dos 10 estereoisomeros do Atracurio
2. pico de acao mais longo que sua dupla (3-4min)
3. nao libera histamina (unico benzilisoquinolina)
90
Caracteristicas do Rocuronio quanto a:
1. metabolismo
2. duracao clinica
3. efeito indesejado
1. nao produz metabolitos, 80% da excrecao via biliar / hepatica
2. pico rapido 1.5-2mins
3. taquicardia e bloqueio em doses altas
91
Caracteristicas do Vecuronio quanto a:
1. metabolismo
2. duracao clinica
3. efeito indesejado
1. 50% excrecao biliar. Metabolitos ativos 3-OH, que podem prolongar recuperacao
2. mais lento, 2-3min
3. Ausencia de efeitos cardiacos mesmo em doses altas
92
Quais BNM e quais anestesicos sao metabolizados pela Pseudocolinesterase Plasmatica?
* Sux
* Mivacurio
* Anestesicos do tipo Ésteres
93
Sobre os BNM de acao curta:
1. DE95
2. potencia
3. # moleculas
4. exemplo
1. DE95 maior
2. potencia menor
3. Mais moleculas
4. Rocuronio
94
Sobre a sensibilidade diferencial do bloqueio, o que sao os mais sensíveis, mais resistentes e quais os pp músculos? (5)
*Mais sensiveis: bloqueados primeiro, recuperacao lenta*
* Diafragma
* Laringe / intercostais
* M. Abdominal
* Adutor do polegar
* Degluticao / faringe
*Mais resistentes: bloqueados por último, recuperacao rapida*
95
Qual o mecanismo de acao dos anticolinesterasicos?
**Inibem a acetilcolinesterase e aumentam Ach na fenda sinaptica**
* Os receptores nao bloqueados vao ser rapidamente ocupados pela Ach
* Antagonismo Competitivo
96
Sobre os anticolinesterasicos Reversíveis:
1. quais sao e qual tem maior pico de acao (3)
2. qual tem mais potencia
3. qual efeito no bloqueio despolarizante
4. quais outros efeitos
1. **Edrofonio** > neostigmine > piridostigmina
2. Neostigmina
3. Podem prolongar a duracao
4. - piridostigmina e neostimgmina: inibem tambem a pseudocolinesterase plasmatica *(podem prolongar Sux por ate 30min)*
- Efeitos parassimpaticos
97
Sobre os anticolinesterasicos Irreversiveis:
1. quais sao (2)
2. como atuam
1. organofosforados, ecotiofato
2. - organofosforados: downregularion (por excesso de atividade agonista) e toxicidade
- ecotiofato: agente miotico, tx de glaucoma
98
Quais efeitos adversos dos Anticolinesterasicos Reversiveis?
**Efeitos Parassimpaticos (Muscarinicos)**
* salivacao, lacrimejamento, secreções, vomitos
* Broncoespasmo
* Bradicardia
99
Como combater os efeitos colaterais dos Anticolinesterasicos, quais exemplos e caracteristicas? (2)
Farmaco adjuvantes: **Anticolinergicos**
* Atropina - **Neo ou Edro**, atravessa a BHE e causa disturbios de memoria
* Glicopirrolato - **apenas Neostigmina**, nao atravressa a BHE. Utilizar apenas com Neostigmina. **Preferencial para Cardiopatas**
100
Por que nao ustilizar Glicopirrolato com Edrofonio para combater os efeitos Parassimpaticos?
O pico de acao do Edrofonio é mais rapido que o glicopirrolato. Com isso, os efeitos da bradicardia e do broncoespasmo vao aparecer primeiro e ficar descobertos.
101
Por que o Glicopirrolato é o preferencial para Cardiopatas?
Apresenta menos taquicardias e taquiarritmias
102
Como graduar o bloqueio neuromuscular conforme o grau de profundidade no TOF?
1) Recuperacao completa
2a) Bloqueio minimo
2b) Bloqueio superficial
3) Bloqueio moderado
4) Bloqueio profundo
5) Bloqueio completo
103
Quais profundidades de bloqueios NAO podem ser revertidos com a Neostigmina? (3)
* Bloqueio 1 - *efeitos deletérios em pacientes que ja tem a funcao neuromuscular recuperada*
* Bloqueio 4
* Bloqueio 5
104
Em que graus de bloqueio esta recomendada a Neostigmina?
**Apenas em bloqueio 2A, 2B e 3**
* A partir de 2 contas de TOF
* utilizar 15-30min antes da programação de extubacao, pois esse é o tempo medio que leva para atingir niveis seguros de TOF
105
Qual a dose de Neostigmina recomendada conforme o grau de bloqueio NM
* **Bloqueios 2a**: 0,02mg/kg Neostigmina
* **Bloqueos 2b ou 3**: 0,05mg/kg Neostigmina
106
Qual a dose teto para Neostigmina na reverso do BNM
Efeito Teto: 0,07mg/kg
- efeito em que 100% da enzima esta inibida
107
Sobre o Sugamadex
1. caracteristicas moleculares
2. mecanismo de acao
3. Qual BNM possui mais afinidade?
1. Ciclodextrina
2. - efeito encapsulante, que inativa bloqueadores aminoesteroides (**Rocuronio**, Vecuronio, Pancuronio)
- complexos rígidos 1:1
3. **Rocuronio** > Vecuronio > pancuronio
108
Como atua o Sugamadex?
**No plasma, encapsula as moléculas de curare**. *Nao é na juncao neuromuscular, é limitada ao plasma!!*
* por gradiente de concentracao, o curare da fenda sintetica passa para o plasma e leva a diminuito da concentracao na biofase.
* Como o bloqueio é competitivo, ocorre a liberação dos receptores nicotinicos para a Ach agir livremente.
109
Como é eliminado o Sugamadex?
* Predominantemente renal.
*O Rocuronio deixa de ter elminacao hepatica*
110
Paciente que recebe Sugamadex em cirurgia e necessita de nova reoperacao de emergencia em 24h. Necessita de reintubacao precoce. Como proceder?
**Usar bloqueadores nao-esteroidais caso necessario**
* As molecular remanescentes de Sugamadex podem interferir com nova administracao de BNM
111
Interacoes medicamentosas do Sugamadex, que podem deslocar o BNM amino-esteroidal, com risco de recurarizacao: (3)
**Forma complexos alternativos com outros compostos, alem dos BNM amino-esteroidais**
* Flucloxacilina - atb
* Acido fusidico - atb
* Toremifeno - *Usado como terapia adjuvante no tratamento do câncer de mama metastático com receptores de estrogênio positivos. Pode ser utilizado em algumas situações de prevenção secundária em mulheres com alto risco de recidiva do câncer de mama.*
112
Quais as implicações do Sugamadex na mulher em idade fértil que utiliza Anticoncepcional Oral?
* Complexo Sugamadex + ACO diminui a eficacia da contracepcao
* Paciente deve utilizar **contraceptivo adicional por 1 semana**
113
Como é a reversao do BNM com Sugamadex conforme a profundidade do bloqueio?
* Nivel 1: nao indicado
* Niveis 2-3: 2mg/kg
* Nivel 4: 4mg/kg
* Nivel 5: 15mg/kg
114
Quais o efeito de grandes doses de BNM Adespolarizante (3)
- aumentar dose de 2DE95 para **3-8x DE95** de qualquer despolarizante.
- **Acelera a acao e permite intubacao em tempo mais curto**.
- Risco de mais efeito s colaterais e maior duracao do farmaco
115
O que é a tecnica "timing" da administracao de BNM (2)
*Dose total do BNM antes do hipnotico, assim que iniciar o sintoma de fraqueza muscular.*
- Nao acelera o pico de acao,
- encurta o tempo de perda de consciencia e intubacao.
116
O que é a dose Priming de BNM? (3)
**Conduta PROSCRITA**: a resposta ao BNM é extremamente variável
* Dose 20% DE95, 3-5min antes da dose total do **Adespolarizante**.
- Visa acelerar o pico de acao, ocupa parte dos receptores nicotinicos e permite que a dose total subsequente tenha inicio 30-60s mais rapido
- Risco de diplopia, degluticao alterada, fraqueza e aspiracao
117
Como funciona a pre-curarizacao de SCh?
**Conduta PROSCRITA**: a resposta ao BNM é extremamente variável
- pequena dose de adespolarizante, 20% DE95%, 3-5min antes da Succinilcolina
- **Busca atenuar os efeitos colaterais (unico comprovado é a fasciculacao)**
- Lembrar do efeito antagonista dos despolarizante na sua. Retarda o pico de acao, mas necessita de complemento de 50% da Sux
118
Como é a dose dos BNM nos pacientes obesos conforme a classe: (3)
* Despolarizantes: peso total
* AD amino-est: peso ideal *(duracao total pode aumentar se usar o peso total)*
* AD benziquinolinicos: peso total *(metabolismo órgão-independente)*
119
Sobre a Miastenia Gravis:
1. local do efeito
2. alvo do ataque
3. Exercicio
4. tumor associado
5. reflexos tendinosos
6. disautonomia
1. Anticorpos contra receptores Nicotinicos da placa motora
- receptores pos-sinapticos. Competido de Ach e anticorpos: menos concentracao e mais fraqueza muscular.
- menos receptores, down regulation.
- maior sensibilidade aos Adespolarizantes
- Maior resistencia aos Despolarizantes
2. Receptores Nicotinicos
3. Piora
4. timoma
5. normais ou ↑
6. ausente
120
Medidas clinicas que podem melhorar a Miastenia Gravis: (4)
1. Timectomia
2. Azatioprina
3. Plasmaferese
4. Anticolinesterasicos
121
Condutas anestésicas na Miastenia Gravis: (4)
* Manter anticolinesterasicos (inclusive no dia)
* Intubacao: Evitar ou reduzir dose dos BNM (25% dos AD)
* Na Sux: aumentar um pouco a dose
* Extubacao: esperar a recuperacao espontanea do paciente porque a acetilcolinesterase ja esta inibida cronicamente
122
Sobre a Sd Eaton Lambert:
1. local do efeito
2. alvo do ataque
3. Exercicio
4. tumor associado
5. reflexos tendinosos
6. disautonomia
1. pre-sinaptico
2. canais de calcio dos neuronios motores
- Resposta aos BNM aumentada
- dificuldade de subir escadas
3. melhor com exercicio
4. oat cell (pulmao - paraneop)
5. ↓ ou ausentes
6. presente
123
Sobre a Distrofia Miotonica
1. o que é
2. sintomas
3. efeitos dos BNM
4. risco operatorio
1. Doenca autossômica dominante, Dificuldade em relaxar apos a contracao.
2. Acometimento sistemico, "cara de machado* pelo desgaste dos músculos faciais
3. Sux contraindicada: pode evoluir para espasmo grave e PCR
4. miotonias desencadeadas por medicamentos
* BNM AD podem ser usados, mas nao previnem essas reações miotonicas
124
Sobre a Distorfia de Duchenne:
1. o que é
2. sintomas
3. como proceder com BNM
1. * doenca recessiva ligada ao sexo, cromossomo X
* deficiência da **Distrofina**
2. * fraqueza progressiva
* sinal de Gowers
* Pseudohipertrofia de Duchenne
* Manifestacoes sistemicas
3. Sux contraindicada - pode precipitar hipercalemia fatal
125
Interacoes entre BNM e Anestesicos Inalatorios (4)
* **Potencializam bloqueio**
* Inibicao pos-sinaptica de receptores Nicotinicos
* Efeito central nas sinapses motoneuronios alfa
* Afinidade dos antagonistas neuromusculares
**Desflurano** > Sevo > Iso > Halot > NO
*DESISte HOje*
126
Interacoes entre BNM e Antibioticos
**Potencializam Bloqueio**. *A maioria causa bloqueio NM mesmo na ausencia de bloqueadores...*
* Aminoglicosideos, clindamicina, etc...
* inibe liberação de Ach e aumento do grau de bloqueio
127
Interacoes entre BNM e Estatinas
**Potencializam Bloqueio**.
* Miotoxicidade
* Uso crónico da Rosuvastatina parece ter uma relacao com a diminuicao de Ach. Podem aumentar a duracao total dos AD e aumentar as fasciculados, sem aumentar o K.
128
Farmacos que diminuem o Bloqueio Neuromuscular: (3)
* Calcio
* Corticoides
* Anticonvulsivantes (Feritoína, Carbamazepina) em uso cronico
*O uso agudo de anticonvulsivantes potencializa o bloqueio*
129
Medicacoes que prolongam o BNMA (8)
* Anestesicos volateis
* ATB (Aminoglicosideos)
* Anestesicos locais
* Antiarritmicos
* Dantrolene
* Magnesio
* Litio
* Tamoxifen
130
Como é a eliminacao dos BNMA aminoesteroides?
* Pancuronio: 80% renal
* Vec e Roc: hepatica e inalterada
131
Como é a eliminacao dos BNMA benzoquinolinicos?
* Atrac: Hofmann, esterases nao-especificas
* Cisat: Hofmann
* Mivac: Pseudo-Colinesterase
132
Quais os músculos mais sensíveis aos BNM? (3)
Aqueles envolvidos com:
* Deglutição,
*Faringe
* Proteção das vias aéreas.
133
O sugammadex pode formar complexos com outros compostos além do rocurônio e prolongar a reversao e risco de recurarizacao, tais como: (7)
* Cortisona,
* Hormônios contraceptivos,
* Atropina,
* Remifentanil,
* Verapamil,
* Antibióticos derivados do ácido fusídico e a flucloxacilina
* Toremifeno
