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Anestesiologia SBA - Pontos ME1 > 16 PCR > Flashcards

16 PCR Flashcards

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Medcards Anestesiologia flashcards
1
Q

Qual a diferenca da cadeia de atencao na PCR intra-hospitalar em relacao a PCR extra-hospitalar? (2)

A

Vigilancia e Prevencao

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2
Q

Primeira e segunda etapas de qualquer atendimento?

A

Seguranca da cena

  • A etapa seguinte e´chamar ajuda.
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3
Q

Cena segura, chamou ajuda. Qual o proximo passo do BLS?

A
  • Verificar consciencia
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4
Q

Em BLS, socorrista sozinho, paciente inconsciente, qual vem primeiro: ligar para ajuda ou RCP?

A

Simultaneos

  • Celular em viva-voz
  • iniciar RCP e passar o caso
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5
Q

Se duvida ao palpar pulso, a RCP deve ou nao ser iniciada?

A
  • Iniciar em caso de duvida

O beneficio da RCP na parada cardiaca supera qualquer risco de compressoes toracicas em paciente inconsciente, mas sem PCR

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6
Q

Como medir a qualidade da ressuscitacao? (6)

A

Capnografia e´ o melhor. Pelo menos 10-20mmHg. Ideal >20mmHg.

  • Se linha arterial: pressao diastolica > 25-40mmHg (SAVA)
  • SvCO2 > 30mmHg (SAVA)
  • PPC (calculada por PAd na raiz da aorta e subtrair da pressao intra cavitaria do AD). Alvo 15-25 mmHg
  • Visualizacao por observador externo
  • Feedback visual (sem comprovacao de aumento de sobrevida)

Nao pegar linha arterial ou cateter de PVC durante a RCP!!! Utilizar os parametros apenas se ja os tiver.

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7
Q

Como medir a qualidade da ressuscitacao, conforme Longnecker? (3)

A
  • Fluxo coronariano 15-20ml/min/100g
  • PAd 40mmHg
  • Pressao de Perfusao Coronariana 15-25mmHg
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8
Q

Manobra tradicionalmente recomendada para liberar a Via Aerea durante a PCR e contra indicacao (2))

A
  • Head tilt - Chin lift é a pp - nao fazer se trauma de coluna
  • Jaw thrust ou canula
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9
Q

Como proceder se falha de Jaw-Thrust ou Canula para liberar a Via Aerea durante a PCR em paciente com trauma de coluna?

A

HT-CL pode ser tentado

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10
Q

Qual a recomendacao do ACLS a respeito da manobra de Sellick em pacientes com risco de aspiracao?

A

Nao fazer

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11
Q

Paciente com suspeita de fratura cervical e PCR, qual a conduta em relacao a passagem de Colar Cervical?

A

Nao passar

  • Estabilizacao MANUAL, por outro socorrista.
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12
Q

Porque nao fazer inspiracao profunda na ventilacao boca-a-boca conforme o ACLS: (4)

A
  • Aumento da pressao intra toracica
  • Diminuicao do RV
  • Distensao do estomago e aspiracao.
  • Maximo de 500-600ml

Fazer volume normal,

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13
Q

Qual e´o tempo de colapso, em minutos, nas fases eletrica, hemodinamica e metabolica da Parada Cardiaca?

A
  • Eletrica: 4-5min
  • Hemodinamica: 4-10min
  • Metabolica: Metabolica >10min
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14
Q

Por que fazemos o CAGADA na assistolia?

A

Pode ser uma FV Fina, de amplitude pequena ou melhor vista de outro angulo.

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15
Q

Qual ritmo de PCR tem melhor prognostico de reversao?

A

FV

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16
Q

Quais mecanismos podem melhorar a eficacia da desfibrilacao atraves da reducao da impedancia? (4)

A
  • pas de 8-12cm
  • Pressao > 11kg
  • Usar gel condutor
  • Choque durante a Expiracao

*Posicionamento correto nao afeta

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17
Q

Em que situacao esta autorizado o Commotio Cordis? (3)

A
  • Paciente monitorizado
  • PCR presenciada
  • inicio da repolarizacao
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18
Q

Melhor acesso para infundir medicacoes no ACLS (3)

A
  1. Veia periferica (cefalica ou basilica)
  2. Intraosseo (tibia)
  3. Veia central

Se veia central antes da PCR, é a melhor opcao!

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19
Q

Como fazer medicacao por via endotraqueal na PCR

A

2-2,5x a dose habitual, junto com 5-10ml de SF0.9%

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20
Q

Melhores veias perifericas para acesso IV no paciente em PCR

A
  • Cefalica ou Basilica (alguma proximal)

Apos medicacao, elevar braco e push 20ml SF0.9%. Mante-lo elevado por 20s.

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21
Q

Acesso mais comum de IO

A

Tibial

  • borda medial
  • 1-2cm distal a tuberosidade
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22
Q

Quais medicacoes podem ser utilizadas por via endotraqueal?

A

NAVAL

  • Naloxona
  • Atropina
  • Vasopressina
  • Adrenalina
  • Lidocaina
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23
Q

Efeitos da Adrenalina na PCR

A
  • Efeito alfa: prioriza circulacao central
  • Efeito beta: pode causar desgaste miocardico
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24
Q

Quanod fazer Adrenalina na PCR

A
  • Ritmo nao-chocavel: assim que possivel
  • Chocavel: apos > 2 choques

1mg a cada 3-5min

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25
Q

Efeitos da Vasopressina na PCR e quando fazer

A
  • Vasoconstrictor da circulacao periferica
  • Nao tem vantagem em relacao a adrenalina.
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26
Q

Como é calculada a PPC na RCP?

A
  • Subtrair PAd na raiz da aorta da Pressao intra cavitaria do AD
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27
Q

Quando fazer Amiodarona na PCR

A

Ritmo chocavel apenas.

  • 300mg bolus, apos 3-5min 150mg
  • no 3º ciclo. Apos 1 choque: acesso EV. Apos 2 choques: Adrenalina. Apos 3 choques: Amiodarona ou Lidocaina.
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28
Q

Quando fazer Lidocaina na PCR

A

Ritmo Chocavel apenas.

  • 1-1,5mg;kg, apos 5-10min 0,5-0,75mg/kg
  • no 3º ciclo. Apos 1 choque: acesso EV. Apos 2 choques: Adrenalina. Apos 3 choques: Lidocaina ou Amiodarona.

Livros mais antigos dizem que o maximo é 3mg/kg. O ACLS mais novo nao trata isso

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29
Q

Quais as causas reversiveis de PCR no intraoperatorio - H (8)

A
  • H Acidose
  • Hipo Hiper K
  • Hipovolemia
  • HIpoxia
  • Hipotermia
  • Hipertermia maligna
  • Hipoglicemia
  • Hipervagal
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30
Q

Quais as causas reversiveis de PCR no intraoperatorio Ts - 8

A
  • Tamponamento Cardiaco
  • Trombo coronariano
  • Trombo pulmonar
  • Toxinas
  • Tensao no torax (Pneumotorax)
  • Tensao pulmonar (Hipertensao pulmonar)
  • QT longo
  • Trauma
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31
Q

Qual a principal causa reversivel de PCR no intraoperatorio?

A

Principal é de origem cardiaca (Isquemica)

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32
Q

Indicacoes de RCP mecanica (4)

A
  • Poucos socorristas
  • Ambulancia em movimento
  • RCP prolongada
  • Risco de contaminacao
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33
Q

Vantagens do dispositivo de compressao e descompressao ativa (2)

A
  • ↑Retorno venoso
  • Nao fadiga socorrista
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34
Q

Desvantagens do dispositivo de compressao e descompressao ativa: (2)

A
  • Nao demonstrou ser melhor ou pior no desfecho
  • pode ter desfecho neurologico pior.
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35
Q

Indicacoes de RCP extra corporea (2)

A

Causas reversíveis:

  • Hipotermia
  • Triciclicos
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36
Q

Quais pacientes tem maior risco de Torsades des Pointes?

A

QT longo

  • QTc > 500ms
  • Autolimitada em alguns pacientes
37
Q

Como calcular o intervalo QT?

A

Formula de Bazett

  • QTc = QT / sqrt(RR)
  • QTc > 500ms

Medir e compensar pela FC

38
Q

Quais as limitações da formula de Bazett? (2)

A
  • Superestima QTc em taquicardia
  • Subestima QTc em bradicardia

For better accuracy, other formulas like Fridericia’s formula or Hodges’ formula are sometimes used, especially in cases of significant bradycardia or tachycardia.

39
Q

Por que nao fazer antiarritmicos em Torsades?

A

Podem prolongar o intervalo QT… Nao fazer sem chamar o especialista.

40
Q

Condutas em Torsades (3)

A
  • Conduta: MgSO4 1-2g em 5min.
  • Dosar Potassio e corrigir SN
  • Se PCR: Desfibrilacao

O Cardiologista geralmente indica MPTVou Agonista Beta (aumenta FC: isoproterenol, dopamina, dobuta…). Apenas apos consulta do especialista.

41
Q

Quando indicar o Bicarbonato em PCR? (4)

A

Dose: 0,5-2mEq/kg (~1ml/kg)

  • Hipercalemia
  • PCR por triciclicos
  • Inox Fenobarbital (Longnecker)
  • Acidose Metabolica Grave
42
Q

Quais os efeitos adversos do uso de Bicarbonato na PCR? (6)

A
  • Hipernatremia
  • Hiperosmolaridade
  • Reducao da RVS
  • desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a E
  • acidose intracelular paradoxal - CO2 produzido pelo metabolismo do bicarbonato de sódio se difunde para o interior das células miocárdicas e cerebrais
  • Hipo-K
43
Q

Cuidados Pos-PCR: (8)

A
  1. ECG (afastar infarto
  2. Titular SatO2 92-98%
  3. PAS > 90
  4. PAM > 65
  5. PaCO2 35-45 (etCO2 é sempre menor do que a PaCO2). Quanto pior o debito cardiaco, mais distante é uma da outra.
  6. IOT
  7. Controle direcionado da temperatura (entre 32-36ºC por 24h). Fugir da hipertermia.
  8. Glicemia 150-180
44
Q

Sinal de mau prognostico pos-PCR na TC de cranio

A

Perda ou reducao da Gray-White Ratio (quantifica o edema)

  • Pode ser verificado apos a PCR
45
Q

Sinal de mau prognostico pos-PCR na RNM

A

Restricao da difusao

  • apos 2-7 dias
46
Q

Como utilizar o PESS (potencial evocado somato-sensorial) no pos-PCR?

A
  • Potencial N20 (nervo mediano) apos 24h. Se piora, pior prognostico neurologico
47
Q

Como utilizar o EEG no pos-PCR? (3)

A
  • Apos 24-72h
  • Indicacao: status mioclonico (para difernciar de epilepsia)
  • apos 72h: status epilepticus ou Burst-Supression (excesso de anestesico)
48
Q

Marcador serico no pos-PCR:

A

Enolase neuronio especifica

  • Marcador de celula morta de neuronio
  • apos 24-72h
49
Q

Testes de Exame fisico pos-PCR (3) e em que momento fazer?

A
  • Reflexo corneopalpebral
  • Reflexo pupilar
  • Pupilometria (mais preciso do que o EF)
50
Q

Em que momento fazer os Testes de Exame fisico pos-PCR

A
  • Fazer apos 72h de normotermia.

Geralmente feitos no 5º dia

51
Q

Quando indicar Calcio na PCR? (2)

A
  • Hiper Kalemia
  • Intoxicacao por Magnesio (suspeitar em paciente em tratamento para Eclampsia)
52
Q

0,7% das mortes no mundo sao decorrentes de Afogamento. A RCP comeca pela ventilacao.

  • V ou F
A

Verdadeiro

  • “In-water resuscitation”
  • Nao fazer compressao na agua
53
Q

Na vitima de afogamento, qual a conduta em relacao ao balonete do TOT?

A

Insuflar para poder usar pressoes mais elevadas

  • A ventilacao pode ser mais laboriosa por causa de agua dentro do pulmao.
54
Q

Outros cuidados para o paciente afogado: (4)

A
  1. Hipotermia - manter temperatura 32-35ºC.
  2. Monitorizacao cardiaca (ECG e PA)
  3. Controle eletrolitos e glicemia
  4. Correcao da hipovolemia

Todo paciente afogado grave cursa com hipovolemia. Nao precisa intubar se GCS 14 e SatO2 > 92%)

55
Q

Sindromes importantes de alargamento do intervalo QT ou morte subita (5)

A
  • De Winter
  • Brugada
  • Wellen
  • CMH
  • QT longo congenito

This abnormal repolarization, when amplified by sympathetic activity, can lead to the formation of reentry circuits and may present with syncope, seizures, or torsades de pointes (TdP), ventricular fibrillation and, therefore sudden cardiac death

56
Q

Como caracterizar o padrao de DeWinter no ECG? (2)

A
  • supra-ST em aVR ou V1
  • infra em 6 ou mais derivacoes, com onda T apiculada

Lesao grave de tronco de coronaria e/ou descendente proximal

57
Q

Qual a diferenca de conduta no padrao Wellen’s e DeWinter?

A
  • Em Wellens o paciente não deve ser trombolisado nem necessita de CATE de emergência por não ser uma SCA propriamente dita,
  • De Winter deve ser conduzido como IAMCSST.
58
Q

Qual o diagnostico ECG e conduta.

A
  • de Winter
  • equivalente a IAMCSST, arteria descendente anterior.
  • infra ST, ascendente lento, com onda T apiculada
59
Q

Principais drogas anestesicas a evitar nos pacientes com risco de QT alargado?

A
  • Sevoflurano
  • Sufentanyl
  • Atropina
  • Metadona
  • Ondansetron
  • Amiodarona e antiarritmicos
  • Antidepressivos (amitriptilina, Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram)
  • Efedrina
  • Inotropicos / Vasoconstrictores
60
Q

Manobras anestésicas que podem ser gatilhos para alargar QT (3)

A
  • Intubacao
  • Extubacao
  • Pressao de pico elevada
61
Q

V ou F. Since anxiety and pain can trigger arrhythmias in patients with LQTS, pre-anesthetic medication is recommended.

A

Verdadeiro

62
Q

Medidas para prevenir alargamento QT no pre-anestesico (2)

A
  • Lidocaina
  • Midazolam

Midazolam reduces sympathetic activity in unstimulated patients but it does not blunt the hemodynamic response to oral or nasal intubation

Owczuk et al[25] demonstrated that the use of intravenous lidocaine (1.5 mg/kg) before laryngoscopy and intubation prevented prolongation of the QTc interval induced by the maneuver.

Lastly, an adequate sedoanalgesia reduces catecholamine release; the most used drugs are morphine, meperidin and fentanyl. Though the effects of fentanyl on QTc interval are conflicting, fentanyl and morphine have been used in patients with c-LQTS without any adverse effect[17,33-36]. O

63
Q

Manejo pos-op de paciente com SQTL-c (5)

A
  • UTI
  • evitar triggers de TdP
  • analgesia
  • BBQ
  • Cuidar com profilaxia NVPO (nao usar ondansetron)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3653016/pdf/WJC-5-87.pdf

64
Q

Melhores condutas pre-op para paciente com SQTL-c

A
  • pre-med com Midazolam
  • sedoanalgesia com Morfina ou Fentanyl
  • TIVA
  • BBQ na intubacao e extubacao
  • Monitorizacao

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3653016/pdf/WJC-5-87.pdf

65
Q

Parametros que indicam boa qualidade da RCP: (3)

A
  1. CO₂ expirado > 15mmHg
  2. PAd > 20
  3. SvO₂ > 30%
66
Q

Por que acontece a lesao cerebral na PCR? (3)

A
  • Processo de isquemia / reperfusao
  • Aumento do Ca²⁺ intracelular
  • Especies reativas de oxigenio - no ROSC circulam sobre todo o organismo e estimulam o aumento do Glutamato e Lactato (que levam a lesao cerebral e apoptose).

As cascatas bioquímicas prolongam-se por 48-72h apos a PCR

67
Q

Como é feita a neuroprotecao pos-PCR? (4)

A

1) Nomo Oxemia
2) Normo Capnia
3) Controle glicemico
4) Controle de convulsões

  • Sedacao
  • Controle farmacologico
  • Controle Temperatura
  • Controle Perfusao Cerebral - PA
68
Q

Fatores de confusão para avaliar prognostico em paciente pos-PCR (7)

A
  • Sedacao
  • BNM
  • Sepse
  • Disturbios metabolicos
  • Hipotermia
  • Hipoglicemia
  • Hipotensao
69
Q

Causas reversíveis de PCR na gestante periop (8)

A
  • Anestesia
  • Bastante sangramento
  • Cardiologicas
  • Drogas (anafilaxia, ISAL)
  • Embolias (amniotica, EP, IAM(
  • Febre (sepse)
  • Gerais (8H 8T)
  • Hipertensivas (eclampsia
70
Q

Em que situacoes devem ser utilizadas doses maiores de Adrenalina? (3)

A
  • intoxicacoes por bbq
  • intoxicacoes por bcca
  • uso via traqueal
71
Q

Doses da Amiodarona, Adrenalina e Lidocaina na PCR em criancas.

A
  • Adrenalina: 10 mcg/kg (EV ou IO) ou 100mcg/kg se dose endotraqueal -> a cada 3-5 minutos
  • Amiodarona: 5 mg/kg -> pode ser repetida até 2 vezes nos casos de FV/TV refratários
  • Lidocaína: 1mg/kg em bolus - com manutenção de 20-50mcg/kg/min (opção para substituir a Amiodarona)
72
Q

Qual a carga que deve ser aplicada na desfibrilação em criancas?

A
  • Primeiro choque = 2J/kg
  • Segundo choque = 4J/kg
  • Terceiro choque em diante = 4J/kg até um máximo de 10J/kg
73
Q

Criança de 6 meses, 6 Kg, vítima de acidente automobilístico com trauma torácico e abdominal é admitido para realização de laparotomia exploradora. Após a indução da anestesia geral o anestesiologista verificou traçado isoelétrico. Qual o ritmo cardíaco mais provável que precedeu a assistolia?

A

Bradicardia Sinusal

Em crianças o ritmo elétrico cardíaco inicial da PCR em mais de 80% dos casos não se beneficia de terapêutica elétrica (assistolia ou AESP). Na maioria das vezes a PCR é consequência de hipóxia, acidose ou hipotensão grave.

Nos casos de assistolia o ritmo que mais comumente a precede é a bradicardia sinusal.

74
Q

Qual medicamento converte uma FV Fina em FV Grossa

A

Adrenalina ou qualquer catecolamina com atividade beta-adrenergica.

Isso não traduz maior possibilidade de responder à desfibrilação.

75
Q

Qual o alvo da pCO2 no pos-PCR?

A

Normocarbia

A ventilação deve ser iniciada com frequência de 10 a 12 incursões por minuto, visando atingir: ETCO2 / PaCO2 35-45 mmHg. A hiperventilação resulta em vasoconstrição cerebral que pode piorar a lesão cerebral após a PCR.

76
Q

O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica.

  • V ou F
A

Verdadeiro

Recomenda-se um intervalo de tempo de, no mínimo, 72 horas após o RCE para avaliação prognóstica dos pacientes que não foram submetidos a controle direcionado da temperatura (CDT) e de 72 horas após atingir a normotermia dos pacientes que foram submetidos ao CDT. O tempo para avaliação prognóstica do paciente pode ser ainda maior do que 72 horas, caso se suspeite, ainda, de efeitos residuais de drogas depressoras do sistema nervoso central e de bloqueio neuromuscular residual.

77
Q

São achados clínicos úteis associados a mau prognóstico neurológico: (7)

A

a. ausência de reflexo pupilar à luz após 72 horas ou mais;

b. presença de estado mioclônico durante as primeiras 72 horas após a PCR;

c. ausência da onda cortical N20 no potencial evocado somatossensorial (PESS), 24 a 72 horas após a PCR ou após o reaquecimento;

d. presença de acentuada redução da relação cinza-branco em TC de crânio obtida até duas horas após a PCR;

e. ampla restrição da difusão da RM cerebral no prazo de dois a seis dias após a PCR;

f. ausência persistente de reatividade no eletroencefalograma (EEG) a estímulos externos após 72 horas da PCR;

g. supressão dos surtos persistentes ou estado intratável de mal epiléptico no EEG após o reaquecimento.

78
Q

Traçado cardíaco de maior incidência na parada cardiorrespiratória causada por hipovolemia:

A

Assistolia

Assistolia é observada mais comumente na PCR quando a causa é hipoxemia ou hipovolemia. Não é demais lembrar que todas as outras causas podem cursar com assistolia, pois ela é a via final comum de todos os outros ritmos.

79
Q

Durante o atendimento à parada cardiorrespiratória, o acesso venoso profundo está contraindicado. A explicação que fundamenta tal recomendação é:

A

A: piora do prognostico neurologico

Lembre-se sempre… NÃO INTERROMPER AS COMPRESSÕES TORÁCICAS!

80
Q

Qual a diferenca na desfibrilação com o torax aberto e com o torax fechado?

A

Se torax aberto, Desfibrilação com 5J (Max < 50J)

  • Quanto maior a impedancia do tórax, maior é a resistencia da passagem da corrente elétrica.
81
Q

Quais os alvos para os indicadores fisilógicos de efetividade da ressuscitação cardiopulmonar:

  1. EtCO₂
  2. PAd
  3. Pressao de perfusao coronariana
  4. Fluxo sanguineo miocardico
A
  • EtCO₂ > 10mmHg
  • PAd 40mmHg
  • Pressão de perfusão coronariana 15 – 20 mm Hg
  • Fluxo sanguíneo miocárdico 15 – 20 mL. min. 100g
82
Q

Homem de 68 anos apresentou instabilidade hemodinâmica durante prostatectomia radical. Evoluiu com parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, sendo realizadas compressões torácicas e administração de adrenalina 1 mg venosa. Houve retorno à circulação espontânea (RCE). O mecanismo que explica a ação deste fármaco para o RCE é o aumento da:

A

D: pressao diastólica da aorta

A Adrenalina produz efeitos benéficos em pacientes durante a parada cardíaca, principalmente devido aos seus efeitos α-adrenérgicos aumentando a pressão de perfusão coronariana e a pressão de perfusão cerebral durante a RCP. Os efeitos β-adrenérgicos da epinefrina são controversos porque podem aumentar o trabalho miocárdico e reduzir a perfusão subendocárdica. Quando adicionada às compressões torácicas, a adrenalina ajuda a criar uma pressão de perfusão coronariana suficiente para restabelecer o fluxo sanguíneo miocárdico, possibilitando o RCE. Para que haja o RCE, é necessária que a pressão diastólica da aorta seja de no mínimo 40 mmHg ou a pressão de perfusão coronariana de 20 mmHg.

83
Q

Quais as 3 fases da parada cardiaca?

A
  • Eletrica
  • Circulatoria
  • Metabolica
84
Q

Qual é a duração da fase elétrica da parada cardíaca?

A
  • Primierios 4-5min
  • FASE ELÉTRICA: Corresponde aos 4-5 primeiros minutos do colapso cardíaco, neste período a desfibrilação pode reverter o quadro e diminuir a chance das alterações metabólicas graves.
85
Q

Qual é a duração da fase circulatória da parada cardíaca?

A
  • minuto 5-10
  • FASE CIRCULATÓRIA: Compreende os 4-10 minutos subsequentes à fase elétrica. Representa a privação máxima dos substratos necessários ao metabolismo normal.
86
Q

Qual é a duração da fase metabolica da parada cardíaca?

A
  • Apos 20 min
  • FASE METABÓLICA: Ocorre após 20 minutos, caso a fase circulatória não seja revertida, o paciente entra na fase metabólica. Ela é representada por acidose e disfunção celular graves, com diminuta chance de reversão do ritmo de parada e com evolução subsequente para assistolia e óbito.
87
Q

Na parada cardiorrespiratória, o local preconizado para verificação do pulso em recém-nascido, criança e adulto, respectivamente, é na artéria:

A
  • Crianças < 1 ano = Pulso Braquial
  • Crianças > 1 ano = Pulso Femoral ou Carotídeo
  • Adultos = Pulso Carotídeo
88
Q

Durante as manobras de reanimação cardiopulmonar, o CO2 expirado representa o (a):

A

C - metabolismo cerebral e miocárdico

Durante as condições de baixo fluxo presentes na RCP, a eliminação do CO2 está diminuída aproximadamente na mesma proporção da diminuição do débito cardíaco, que é direcionado preferencialmente para o cérebro e coração. O CO2 exalado reflete apenas o metabolismo dos tecidos que estão sendo perfundidos.

Anestesiologia SBA - Pontos ME1 (85 decks)

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