15 BNM Equipamentos Flashcards
Caracteristicas do aparelho de monitorizacao do BNM ideal:
- estimulacao supra maxima - gera estímulos 15-20% maiores do que a resposta maxima
- Calibracao: ES 1Hz
- Onda monofasica reatangular
- Comp de pulso <0,2-0,3s
- Corrente constante (60-70mA)
- Ter os 5 padroes de estimulacao
- bateria, verificador, alerta, indicacoes…
Se voltagem constante: hipotermia teria influencia devido ao aumento da resistencia. U=RxI.
Como decidir o local para monitorizacao? (3)
- Nervos perifericos motores
- Localizacao superficial
- Contracao muscular visivel
Sobre a monitorizacao do nervo ulnar:
- músculo de monitorizacao
- onde posicionar os eletrodos
- Adutor do polegar
- medial ao tendao do m. Palmar Longo
Sobre a monitorizacao do ramo temporal do nervo facial:
- músculo de monitorizacao (2)
- onde posicionar os eletrodos
- orbicular + corrugador do supercilio
- eletrodo negativo: sempre distal ao trajeto do n. facial. Positivo: proximal ao n. facial.
Sobre a monitorizacao do nervo tibial:
- músculo de monitorizacao
- onde posicionar os eletrodos
1) m. Flexor do Halux
- Tibial Posterior: Eletrodo de estimulação, na face medial do tornozelo, entre o maléolo medial e o tendão do calcâneo.
- M Flexor do Halux brevis (Eletrodos de registro), na face plantar do pé, próximo à base do primeiro metatarso e a falange proximal do hálux
Qual o padrao ouro para monitorizacao de BNM?
Mecanomiografia
- Mede a resposta mecanica do musculo
- Ocupa muito espaco
- Usada em pesquisa
Sobre a Eletromiografia
- o que mede
- vantagens
- desvantagens
- principal uso
- resposta elétrica do músculo, potenciais de acao
- facil de usar
- fragil, caro, interferencias
- pesquisas
Sobre a Cinemiografia
- o que mede
- desvantagens
- mede movimento do músculo, efeito Piezoeletrico
- depende do movimento da mao durante a cirurgia
Sobre a Fonomiografia
- o que mede
- vantagens
- desvantagens
- sons emitidos pela contracao (contracao muscular gera som)
- monitorizacao diferencial (avalia músculos de interesse, como laringe, diafragma)
- indisponivel comercialmente
Sobre a Aceleromiografia
- o que mede
- vantagens
- desvantagens
- Aceleracao do músculo. Força = Aceleracao
- Barato, pequeno e simples
- superestima valores 15-20% (TOFs >1), posicao da mao
Quais os métodos abaixo conforme os dispositivos?
Quais sao os padroes de estimulo neuromuscular?
- Estímulo simples
- Sequência de 4 estímulos
- Estimulação tetânica
- Contagem pós-tetânica
- Dupla salva de tétanos
O que é a DE95 dos BNM?
- Dose efetiva que reduz 95% da força de contracao.
Sobre o Estimulo Simples:
- Como é feito?
- uso principal
1) * Estimulo unico-supra máximo
* 0,1-1,0Hz
* Amplitude da resposta T1/Tc
* Obrigatoria a medida do controle
2) pesquisas / laboratorio
Como é a avaliacao farmacodinâmica de um Estimulo Simples?
- injeta-se o farmaco e a altura começa a cair quando temos 75% dos receptores nicotinicos bloqueados.
Desde a intensidade de contracao CEM ate ZERO, serão bloqueados de 75% (cem) ate 95-100% (zero) dos receptores nicotinicos bloqueados
- Na recuperacao, um padrao similar coincidindo em 80% dos receptores bloqueados com o T1tc =25%
- Subindo na linha de base, T1 95% coincide com 95% dos receptores bloqueados
Conclusao: o grau de perda de forca nao varia linearmente com os receptores bloqueados
Como é medida a duracao clinica do BNM no Estimulo Simples?
Duracao clinica -> T1/Tc = 25%
- injecao do bloqueador -> todo o processo de zerar o estimulo -> silencio clinico de contracao -> finaliza no ponto de 25% de intensidade.
A partir de 25% nao temos o efeito clinico adequado.
No estimulo simples quais os seguintes alvos:
- relaxameto cirurgico
- duracao farmacologica
- <25%
- ate T1/Tc = 95%
Sobre o TOF
- como é o estimulo?
- o que é avaliado
- vantagens
- 4 estimulos supra-maximos, na frequencia de 2Hz, num intervalo minimo de 10’’
- Contagem TOF e Razao T4/T1
- nao precisa de controle
Como se comportam os bloqueadores adespolarizantes e no TOF abaixo (3)
- Fadiga:
- T4/T1 = 0,4
- TOF = 4
Como interpretar esse TOF apos injeção de Rocuronio?
- T4/T1 = 0
- TOF = 3
Como interpretar o TOF apos injeção de Succinilcolina?
Bloqueio de fase 1:
- nao gera fadiga
- T4/T1 = 1
- TOF = 4
Fica assim ate zerar todos.
Como interpretar o TOF apos injeção de excessiva de Succinilcolina ou infusao prolongada do medicamento?
Bloqueio de fase 2
- gera fadiga
- T4/T1 <1
Por que TOF > 0.7, apesar da recuperacao do diafragma, nao é seguro extubar o paciente?
Nao é suficiente para prevenir aspiracao ou obstrucao de vias aereas
Durante a recuperação do bloqueio neuromuscular, por agente adespolarizante, a monitorização com sequência de quatro estímulos:
- V ou F
1 - Não necessita de valores pré bloqueio
2 - Relação T4/T1 > 0,7 confere proteção contra aspiração gástrica
3 - Relação T4/T1 > 0,8 indica capacidade de fluxo inspiratório próprio
4 - Relação T4/T1 > 0,9 indica dificuldade de deglutição
VFVF
- nao precisa de medida de controle, pois compara ele com ele mesmo
- nao garante
- ja apresentam capacidade respiratoria, com VC
- contrario
Sobre a estimulacao tetanica
- como é o teste
- desvantagens
- multiplos estímulos rápidos (250)
- frequência de 50Hz em 5’’
- tempo minimo de 2min entre os estímulos
- multiplos estímulos rápidos (250)
- doloroso, pouco uso isolado
O que é a fadiga e a facilitação pós-tetânica no
- bloqueio adespolariznte
- bloqueio despolarizante
- induz aumento transitório de Ach na vesícula. O calcio via se acumular no citoplasma neural.
- Nao se observa fadiga e nem facilitação
Facilitacao ocorre devido ao acumulo de Calcio intraneural
Fadiga por causa dos nicotinicos pre-sinapticos
Como interpretar este grafico de estimulo tetanico?
O Tetano nao influencia no estimulo anteriores ou posteriores a ele
Qual o tipo de bloqueio abaixo?
Bloqueio adespolarizante
- A estimulacao de alta frequencia nos bloqueios adespolarizantes induz aumento de transitório Ach nos terminais pre-sinapticos.
- Nos estimulos tetanicos, o Calcio se acumula no citoplasma neural e nao consegue ser excretado.
- A Ach quando liberada em excesso vai facilitar a contracao muscular no bloqueio despolarizante
Qual tipo de bloqueio ocorreu abaixo?
Bloqueio despolarizante
- Nao ocorre facilitacao
Como se explica a fadiga nos bloqueios adespolarizantes?
Perda dos receptores pos- e pre-sinapticos nicotinicos bloqueados
- Area de deposito Reserva + Area de liberando imediata
- Em paciente nao bloqueado, temos a liberação imediata.
- Em estimulos de alta frequencia, ocorre a liberação tanto de vesículas das areas de deposito reserva e liberação imediata
- Esse recrutamento da liberação de depósitos reserva é mediado pela ativacao de receptores Nicotinicos que tem feedback positivo
- O feedback positivo bloqueado faz a fadiga
Como funciona a contagem pós-tetânica e qual a principal utilidade?
Combinacao de Tetano + Estimulo Simples
- ET 50Hz em 5’’ -> apos 3s -> ES 1Hz
- Intervalo minimo 6’
- útil em bloqueios profundos (TOF zerado)
Qual a correspondencia entre o numero de estimulos e grau de bloqueio do TOF?
A gente enxerga o bloqueio apenas apos 75-80% dos receptores nicotinicos bloqueados
Qual o estimulo conforme a descricao abaixo?
A. estímulo supramáximo emitido à frequência de 0,1 até 1 Hz
B. estímulo supramáximo de onda quadrada de 0,1 a 0,2 ms
C. estímulo simples de 1 Hz três segundos após estímulo de 50 Hz
D. duas estimulações sequenciais em onda quadrada de 0,2 ms de duração
A. estimulo simples.
B. estimulacao tetanica
C. contagem pos-tetanica
D. dupla salva de tetano
Sobre a Dupla Salva de Tetano (Double Burst)
- como é o tetste
- Quais os modos
- Duas salvas de 3 estimulos 50Hz
- Salvas separadas por 750ms
- Na avaliacao, cada salva é percebida como uma estimulacao unica
- Deteccao visual do bloqueio residual
- DBS 3,3 ou DBS 3,2
* Forma similar de contracao
- DBS 3,3 ou DBS 3,2
Na monitorização da transmissão neuromuscular, é considerado o padrão de estimulação que melhor avalia o bloqueio residual o(a):
Estimulo Double-Burst
Principal utiliadade para contagem pos-tetanica
Bloqueios profundos
Principal utilidade para dupla salva de tetanos
Bloqueio residual
Sobre a monitorizacao dos BNM, os principais locais de colocação dos eletrodos, os nervos estimulados e suas respostas são:
- eletrodo negativo mais distalmente ao nervo (geralmente o preto ou marrom)
- ulnar > fibular
BASES
Por que usar 2* DE95 para o bloqueio neuromuscular?
Resistencia do diafragma é maior que a do nervo ulnar
Existem 3 formas de avaliar bloqueio neuromuscular residual:
- TOF,
- tetânico,
- double-burst.
Qual monitor é o mais sensível para detectar bloqueio residual?
- Dupla Salva de Tetanos
Mesmo a ausência de fadiga manual na resposta ao DST não exclui um bloqueio residual clinicamente significante.
Quatro estímulos supramáximos a cada 0,5 segundos
- Qual o teste?
TOF
Série de estímulos extremamente rápidos (50 a 100HZ) aplicados em 5 segundos
- Qual o teste?
Estimulo tetanico
Fornece 2 estímulos curtos de 50HZ separados por 750 ms.
- Qual o teste?
Double-burst
Estímulos supramáximos emitidos a uma frequência de 0,1 a 1 Hz
- Qual o teste?
Estimulo simples
A estimulação tetânica tem pouca utilidade na prática clínica, exceto se queremos:
Realizar a contagem pós-tetânica.
Padrão mais simples de estimulação, utiliza estímulos supramáximos emitidos à frequência de 0,1 até 1 Hz ( 0,1 Hz a mais utilizada) e a resposta obtida será uma contração muscular única. A resposta ao estímulo só começa a diminuir quando 75% a 80% dos receptores nicotínicos pós-sinápticos estiverem ocupados pelo BNM (alternativa A incorreta) e desaparece completamente quando há ocupação de 90% a 98%. Apesar de pouca utilidade na prática clínica, é o padrão de mais utilizado nos estudos farmacológicos que avaliam o início de ação de um BNM.
- Qual o teste?
Estimulo simples
Principais usos da CPT
Situações nas quais é imperioso BNM profundo, como em cirurgias oftalmológicas, robóticas e microcirurgias.
- Fundamenta-se na facilitação pós-tetânica e, portanto, só pode ser realizada durante o BNM Adespolarizante completo, profundo ou intenso; ou seja, quando NÃO há resposta ao ES ou ao TOF.
- Avalia apenas somente quão intenso e profundo está um bloqueio maior que 100%, com mais de 95% de receptores ocupados.
