35 Oftalmo Flashcards
Definir as estruturas anatómicas do olho
O que separa a camara posterior e camara anterior na cavidade anterior?
Iris
Qual a materia prima bruta do humor aquoso e onde é produzido?
Sangue, no corpo ciliar
Quais os mecanismos de producao do Humor Aquoso?
- Ativo - Bomba Na-K-ATPase, com estimulo beta-2
- Anidrase carbonica
- Passivo - Difusao (solutos)
- Ultrafiltarcao, por gradiente de pressao hidrostática
Onde agem o Timolol TOP?
Bloqueia o estimulo Beta-2 e a bomba-Na-K-ATPase, inibindo a producao de humor aquoso
Onde age a Acetazolamida?
Bloqueia a anidras carbonica e inibe a producao de humor aquoso
onde age o Manitol?
Hiperostomico, desidrata e atua os mecanismos passivos de producao do humor aquoso
Predominantemente no Humor Vitreo, na cavidade posterior
Como age a A2-Apraclonidina?
Agonista adrenérgico
Nos mecanismos passivos de producao de humor aquoso, de ultrafiltracao, com diminuicao
Tambem pode levar a efeitos inibitórios, de sedacao
Como é a drenagem de Humor aquoso pela via classica?
- via Trabecular
Produzido no corpo ciliar e drenado pelo seio trabecular e pelo canal de Schlemm, desembocando nas veias episclerais
Como é a drenagem de Humor aquoso pela via secundaria?
- Via uveoescleral
Ao inves de passar pela rede trabecular e pelos canais de Schlemm, passa diretamente pelas duas camadas oculares (uvea e esclera).
* Termina tambem nas vias episclerais
Que medicacoes atuam nas vias primarias de drenagem do humor aquoso?
- Pilorcarpina - mioticos e reduz a pupila, com mais espaco no seio trabecular
- Ecotiofato - anticolinesterasico (similar a neostigmine), mas apresenta inibição irreversível da colinesterase e causa intensa miose, com melhora da drenagem
- Atropina - midriatico: a musculatura é empurrada pela periferia e aumenta PIO
- Fenilefrina - leva a midriase, vasoconstrictor, com diminuicao do fluxo sanguineo do musculo ciliar e pode reduzir a PIO
Que medicacoes atuam nas vias secundarias de drenagem do humor aquoso?
- Latanoproste - Analogos de prostaglandins. Dilata o espaco entre os músculos ciliares
- Corticoides - anti-inflamatorio e aumenta a densidade da matriz do musculo, com diminuicao do espaço e reducao da drenagem
Quais a funcao dos seguintes bloqueios oculares:
Qual a inervacao sensitiva das seguintes estruturas:
- palpebra superior
- globo ocular
- palpebra inferior
- n supratroclear > supraorbitario > n. frontal (trigemio), n. lacrimal
- nn. nasociliar longo, infratroclear, nn ciliares curtos
- n. infraorbitario, n zigomatico (diviso maxilar v2)
supras e n lacrimal
* ciliares e infratroclear*
Inervacao sensitiva ocular e cutanea
Qual a inervacao sensitiva das seguintes estruturas:
- reto lateral
- m obliquo superior
- m elev palpebra
- restante
- abducente VI
- trochlear IV
- oculomotor III
- oculomotor III
Inervacao motora ocular e cutanea, para nao permitir que o paciente pisque
ramos terminais do n. facial, para o musculo orbicular da palpebra.
Principais tecnicas de bloqueio ocular
Intraconal (ou retrobulbar)
Extraconal
Como é a tecnica de bloqueio Intraconal ou Retrobulbar?
- regiao inferno-lateral da borda orbitaria
- olhar para frente
- introduzir a agulha paralela ao assoalho da orbitar. (agulha de 20-25mm de comp)
- quando a aagulha ultrapassar o equador do olho (quando a agulha se aproxima mais da esclera), podemos redirecionar a agulha em direção ao apice da orbita. O limite de avanço é 23-24mm.
o tamanho da orbita na população geral é de 24mm, por isso é seguro. Como a ponta da agulha esta na regiao intra-conal, podemos injetar um baixo volume de anestesico 3-5ml
- aqui pega direto ns nn ciliares longos e curtos
- depois comprimir o local de puncao
Vantagens e desvantagens do bloqueio retrobulbar ou intraconal
- se nao ocorrer acinesia de palpebras, pode ser necessario complementar com um bloqueio do par VII para o paciente parar de piscar
Como é a tecnica de bloqueio Extraconal?
- Peribulbar: 18mm, puncao dupla (superior e inferior)
- Personal: ao redor do cone muscular, um pouco mais profundo, 25mm + puncao unica
Anestesia das palbebas e conjuntiva, com maior acinesia nas palpebras
Vantagens e desvantagens do bloqueio extraconal
Como é feito o bloqueio motor do nervo facial?
- Van Lint - 1cm lateral da borda da orbita
- O’ Brian
Complicacoes em anestesia oftamologica
Geralmente a posicao da agulha em lugar que nao deveria estar, somado a paciente com muitos fatores de risco
- hematoma periorbital
- intoxicacoes por anestésicos locais - a injeção intra-arterial pode levar a um fluxo retrogrado na carotida iterna e levar a estruturas nobres, como mesencefalo
- Quemose
- Lesao direta do n. optico e injecao subaracnoide
- Cegueira contra lateral transitoria
- penetracao / perfuracao ocular - muito raras.
Fatores de risco para perfuração ocular
- Alto Míope
- Estafilomas - regiões de dilatacao do globo ocular, pp em miopes.
- Enoftalmia - olho afundado na orbita
- “cinta de silicone” introflexao esclerao - utilizada em cirurgias de descolamento de retina e introflexao escleral: aumenta o diametro antero-posterior do globo ocular
- Nao cooperativo
- multiplas tentativas
- inexperiencia
Definicao de glaucoma
Neuropatia degenerativa optica
- Nem sempre relacionada a aumento da PIO
- A PIO elevada é um fator de risco para o glaucoma
Caracteristica do glaucoma de angulo aberto
- sistema de drenagem principal deficiente
- rede trabecular esclerosada dificulta o escoamento, com represamento do liquido e aumento progressivo da PIO
- aumento insidioso e assintomático
Caracteristica do glaucoma de angulo fechado
- aumento da PIO devido as estruturas anatômicas
- angulo entre a cornea e a iris mais estreito ou fechado, impedindo a drenagem de humor aquoso pela via trabecular
- tambem pode ocorrer inchaço ou deslocamento do cristalino (pos trauma) bloqueando e estreitando o seio trabecular.
O estimulo simpatico (que leva a contracao do musculo dilatador da iris) e a midriase piora o bloqueio mecanico no canal de Schlemm.
Tratamento de Glaucoma de Angulo Fechado
Tratamento de Glaucoma de Angulo Aberto
Valores normais da PIO e de hipertensao ocular
Principais medicacoes que aumentam a PIO
Atropina
Corticoides
Succinilcolina
Ketamina (controversa)
Principais manobras que aumentam a PIO
- Intubacao
- Valsalva
- Posicoes cirúrgicas: supina, prona, TDL
Parametros fisiologicos que alterem a PIO
- febre
- hipercapnia
- hipertensao
Farmacos que diminuem a PIO
Manitol
Clonidina (efeito vasoconstrictor)
Onde ocorre a integração do olho-coração para o reflexo óculos cardiaco?
Tronco encefalico
Como é o estimulo aferente a partir da orbita (tração dos mm extraoculares, trauma, bloqueio intra ou extra conal, etc)?
- Qual quer estimulo químico ou fisico da regiao da orbita ou olho
- chega ao Tronco Encefalico:
Nucleo com 2o neuronio e 2o nucleo → fibras eferentes atuam no coracao, com reducao da FC.
- Nn ciliares longos e curtos (ganglio ciliar) → Ramo oftalmico do Trigemio V → Ganglio Trigeminal (Gasser) → Nucleo Sensitivo do Trigemio → Neuronio → Nucleo motor do vago→ fibras eferentes parasimpáticas do nervo vago que geram os efeitos cardiacos
O que pode desencadear o reflexo óculo-cardíaco?
Estimulo químico / fisico na orbita, incluindo o bloqueio anestesico
Qual a aferencia e eferencia do reflexo oculo-cardiaco?
- Aferencai: Trigemio V
- Eferencia Vago X
variante do reflexo trigêmeo vagal
Quais outras variantes do reflexo
- Reflexo Maxilo-Cárdico: Estimulação na área maxilar (porção V2 do nervo trigêmeo) pode gerar respostas cardiovasculares semelhantes, como durante a manipulação dos seios paranasais ou região nasal.
- Reflexo Mandíbulo-Cárdico: Estimulação na região mandibular (porção V3 do nervo trigêmeo) também pode induzir respostas vagais, observadas em cirurgias orais, como na extração de dentes molares ou procedimentos na mandíbula.
Essas variantes têm em comum o envolvimento do nervo trigêmeo e do vago, mas a resposta pode variar em intensidade e frequência dependendo da área de estímulo e do procedimento cirúrgico.
Em muitos casos, o uso de anestesia geral ou bloqueios locais pode atenuar a resposta trigêmeo-vagal, diminuindo a chance de bradicardia significativa.
Esses reflexos são mais frequentemente observados em procedimentos que envolvem manipulação intensa ou prolongada de estruturas profundas e altamente inervadas, como em algumas cirurgias ortognáticas ou de grandes fraturas maxilofaciais, e ainda assim de forma intermitente.
Efeitos principais do reflexo oculo-cardiaco?
- Bradicardia é a pp
- Arritmias: TV, BAV, asistolia, bigeminismo, contracao prematura
- Alteracao do Transito GI
- Apneia
- Hipotensao
Condicoes que podem exarcerbar o reflexo óculo-cardíaco
- ↑pCO₂
- ↓pO₂
- Anestesia superficial
- Falha de bloqueio
Criancas tem o efeito mais exacerbado, porque tem tonus vagal maior
Prevencao do reflexo oculo-cardiaco
Atropina E.V.
- especialmente em pacientes que tem um grau de bloqueio cardiaco prévio ou uso de BBQ cronico
- Atropina IM nao se mostrou benéfica para prevenir o reflexo
Tratamento do reflexo oculo-cardiaco
Retirar o estimulo
O que ocorre com a estimulacao repetida do reflexo óculo-cardíaco?
Fadiga: cada vez uma resposta mais fraca e mais dificil de acontecer
Qual reflexo pode ser ativado na intubacao e que pode causar efeitos cardiacos?
Durante a intubação, o reflexo laringotraqueal, uma variante do reflexo trigêmino-vagal, pode ser ativado. Esse reflexo é desencadeado pela estimulação das estruturas da laringe e da traqueia, que são ricamente inervadas pelo nervo vago (nervo craniano X). Embora o nervo trigêmeo não esteja diretamente envolvido, a resposta é similar à dos reflexos trigêmino-vagais, com ativação vagal que pode levar à bradicardia, broncoespasmo ou até mesmo laringoespasmo.
Na intubação traqueal, os reflexos ativados não envolvem diretamente o nervo trigêmeo (nervo craniano V), mas sim o nervo vago (nervo craniano X), especialmente as suas ramificações na laringe e traqueia, como o nervo laríngeo superior e o nervo laríngeo recorrente. Esses ramos vagais detectam a manipulação das estruturas da via aérea e desencadeiam respostas autonômicas, como bradicardia ou laringoespasmo.
No entanto, se a manipulação ocorrer em regiões mais superiores, como o palato mole, orofaringe ou nasofaringe (por exemplo, durante uma intubação nasal ou manipulação faríngea intensa), o ramo maxilar do nervo trigêmeo (V2) pode estar envolvido indiretamente, pois ele inerva parte das mucosas do palato e da orofaringe. Esse estímulo pode, então, desencadear um reflexo trigêmino-vagal, onde o estímulo sensorial via trigêmeo é processado e gera uma resposta autonômica vagal.
Além disso, a manipulação faríngea, especialmente se há estímulo nas áreas mais superiores das vias aéreas (como palato mole e orofaringe), também pode desencadear uma resposta vagal, levando a reações cardiovasculares semelhantes. Esses reflexos são uma resposta defensiva do corpo à manipulação ou presença de objetos na via aérea e são mais frequentes em pacientes sensíveis ou durante intubações difíceis ou prolongadas.
Para minimizar essa resposta, frequentemente se utiliza lidocaína tópica ou anestesia adequada para dessensibilizar as áreas e evitar o desencadeamento desses reflexos durante a intubação.
