35 Oftalmo

Question 1

Definir as estruturas anatómicas do olho

Answer 1

Question 2

O que separa a camara posterior e camara anterior na cavidade anterior?

Answer 2

Iris

Question 3

Qual a materia prima bruta do humor aquoso e onde é produzido?

Answer 3

Sangue, no corpo ciliar

Question 4

Quais os mecanismos de producao do Humor Aquoso?

Answer 4

• Ativo - Bomba Na-K-ATPase, com estimulo beta-2
  
  • Anidrase carbonica
• Passivo - Difusao (solutos)
  
  • Ultrafiltarcao, por gradiente de pressao hidrostática

Question 5

Onde agem o Timolol TOP?

Answer 5

Bloqueia o estimulo Beta-2 e a bomba-Na-K-ATPase, inibindo a producao de humor aquoso

Question 6

Onde age a Acetazolamida?

Answer 6

Bloqueia a anidras carbonica e inibe a producao de humor aquoso

Question 7

onde age o Manitol?

Answer 7

Hiperostomico, desidrata e atua os mecanismos passivos de producao do humor aquoso

Predominantemente no Humor Vitreo, na cavidade posterior

Question 8

Como age a A2-Apraclonidina?

Answer 8

Agonista adrenérgico

Nos mecanismos passivos de producao de humor aquoso, de ultrafiltracao, com diminuicao

Tambem pode levar a efeitos inibitórios, de sedacao

Question 9

Como é a drenagem de Humor aquoso pela via classica?

Answer 9

• via Trabecular

Produzido no corpo ciliar e drenado pelo seio trabecular e pelo canal de Schlemm, desembocando nas veias episclerais

Question 10

Como é a drenagem de Humor aquoso pela via secundaria?

Answer 10

• Via uveoescleral

Ao inves de passar pela rede trabecular e pelos canais de Schlemm, passa diretamente pelas duas camadas oculares (uvea e esclera).
* Termina tambem nas vias episclerais

Question 11

Que medicacoes atuam nas vias primarias de drenagem do humor aquoso?

Answer 11

• Pilorcarpina - mioticos e reduz a pupila, com mais espaco no seio trabecular
• Ecotiofato - anticolinesterasico (similar a neostigmine), mas apresenta inibição irreversível da colinesterase e causa intensa miose, com melhora da drenagem
• Atropina - midriatico: a musculatura é empurrada pela periferia e aumenta PIO
• Fenilefrina - leva a midriase, vasoconstrictor, com diminuicao do fluxo sanguineo do musculo ciliar e pode reduzir a PIO

Question 12

Que medicacoes atuam nas vias secundarias de drenagem do humor aquoso?

Answer 12

• Latanoproste - Analogos de prostaglandins. Dilata o espaco entre os músculos ciliares
• Corticoides - anti-inflamatorio e aumenta a densidade da matriz do musculo, com diminuicao do espaço e reducao da drenagem

Question 13

Quais a funcao dos seguintes bloqueios oculares:

Answer 13

Question 14

Qual a inervacao sensitiva das seguintes estruturas:

1. palpebra superior
2. globo ocular
3. palpebra inferior

Answer 14

1. n supratroclear > supraorbitario > n. frontal (trigemio), n. lacrimal
2. nn. nasociliar longo, infratroclear, nn ciliares curtos
3. n. infraorbitario, n zigomatico (diviso maxilar v2)

supras e n lacrimal
* ciliares e infratroclear*

Question 15

Inervacao sensitiva ocular e cutanea

Answer 15

Question 16

Qual a inervacao sensitiva das seguintes estruturas:

1. reto lateral
2. m obliquo superior
3. m elev palpebra
4. restante

Answer 16

1. abducente VI
2. trochlear IV
3. oculomotor III
4. oculomotor III

Question 17

Inervacao motora ocular e cutanea, para nao permitir que o paciente pisque

Answer 17

ramos terminais do n. facial, para o musculo orbicular da palpebra.

Question 18

Principais tecnicas de bloqueio ocular

Answer 18

Intraconal (ou retrobulbar)
Extraconal

Question 19

Como é a tecnica de bloqueio Intraconal ou Retrobulbar?

Answer 19

• regiao inferno-lateral da borda orbitaria
• olhar para frente
• introduzir a agulha paralela ao assoalho da orbitar. (agulha de 20-25mm de comp)
• quando a aagulha ultrapassar o equador do olho (quando a agulha se aproxima mais da esclera), podemos redirecionar a agulha em direção ao apice da orbita. O limite de avanço é 23-24mm.

o tamanho da orbita na população geral é de 24mm, por isso é seguro. Como a ponta da agulha esta na regiao intra-conal, podemos injetar um baixo volume de anestesico 3-5ml

• aqui pega direto ns nn ciliares longos e curtos
• depois comprimir o local de puncao

Question 20

Vantagens e desvantagens do bloqueio retrobulbar ou intraconal

Answer 20

• se nao ocorrer acinesia de palpebras, pode ser necessario complementar com um bloqueio do par VII para o paciente parar de piscar

Question 21

Como é a tecnica de bloqueio Extraconal?

Answer 21

• Peribulbar: 18mm, puncao dupla (superior e inferior)
• Personal: ao redor do cone muscular, um pouco mais profundo, 25mm + puncao unica

Anestesia das palbebas e conjuntiva, com maior acinesia nas palpebras

Question 22

Vantagens e desvantagens do bloqueio extraconal

Answer 22

Question 23

Como é feito o bloqueio motor do nervo facial?

Answer 23

• Van Lint - 1cm lateral da borda da orbita
• O’ Brian

Question 24

Complicacoes em anestesia oftamologica

Answer 24

Geralmente a posicao da agulha em lugar que nao deveria estar, somado a paciente com muitos fatores de risco

• hematoma periorbital
• intoxicacoes por anestésicos locais - a injeção intra-arterial pode levar a um fluxo retrogrado na carotida iterna e levar a estruturas nobres, como mesencefalo
• Quemose
• Lesao direta do n. optico e injecao subaracnoide
• Cegueira contra lateral transitoria
• penetracao / perfuracao ocular - muito raras.

Question 25

Fatores de risco para perfuração ocular

Answer 25

* Alto Míope * Estafilomas - *regiões de dilatacao do globo ocular, pp em miopes*. * Enoftalmia - *olho afundado na orbita* * "cinta de silicone" introflexao esclerao - utilizada em cirurgias de descolamento de retina e introflexao escleral: *aumenta o diametro antero-posterior do globo ocular* * Nao cooperativo * multiplas tentativas * inexperiencia

Question 26

Definicao de glaucoma

Answer 26

Neuropatia degenerativa optica * Nem sempre relacionada a aumento da PIO * A PIO elevada é um fator de risco para o glaucoma

Question 27

Caracteristica do glaucoma de angulo aberto

Answer 27

* sistema de drenagem principal deficiente * rede trabecular esclerosada dificulta o escoamento, com represamento do liquido e aumento progressivo da PIO * aumento insidioso e assintomático

Question 28

Caracteristica do glaucoma de angulo fechado

Answer 28

* aumento da PIO devido as estruturas anatômicas * angulo entre a cornea e a iris mais estreito ou fechado, impedindo a drenagem de humor aquoso pela via trabecular * tambem pode ocorrer inchaço ou deslocamento do cristalino (pos trauma) bloqueando e estreitando o seio trabecular. O estimulo simpatico (que leva a contracao do musculo dilatador da iris) e a midriase piora o bloqueio mecanico no canal de Schlemm.

Question 29

Tratamento de Glaucoma de Angulo Fechado

Answer 29

Question 30

Tratamento de Glaucoma de Angulo Aberto

Answer 30

Question 31

Valores normais da PIO e de hipertensao ocular

Answer 31

Question 32

Principais medicacoes que aumentam a PIO

Answer 32

Atropina Corticoides Succinilcolina Ketamina (controversa)

Question 33

Principais manobras que aumentam a PIO

Answer 33

* Intubacao * Valsalva * Posicoes cirúrgicas: supina, prona, TDL

Question 34

Parametros fisiologicos que alterem a PIO

Answer 34

* febre * hipercapnia * hipertensao

Question 35

Farmacos que diminuem a PIO

Answer 35

Manitol Clonidina (efeito vasoconstrictor)

Question 36

Onde ocorre a integração do olho-coração para o reflexo óculos cardiaco?

Answer 36

Tronco encefalico

Question 37

Como é o estimulo aferente a partir da orbita (tração dos mm extraoculares, trauma, bloqueio intra ou extra conal, etc)?

Answer 37

* Qual quer estimulo químico ou fisico da regiao da orbita ou olho * chega ao Tronco Encefalico: *Nucleo com 2o neuronio e 2o nucleo → fibras eferentes atuam no coracao, com reducao da FC.* * **Nn ciliares longos e curtos (ganglio ciliar)** → Ramo oftalmico do Trigemio V → Ganglio Trigeminal *(Gasser)* → **Nucleo Sensitivo do Trigemio** → *Neuronio* → Nucleo motor do vago→ fibras eferentes parasimpáticas do nervo vago que geram os efeitos cardiacos

Question 38

O que pode desencadear o reflexo óculo-cardíaco?

Answer 38

Estimulo químico / fisico na orbita, incluindo o bloqueio anestesico

Question 39

Qual a aferencia e eferencia do reflexo oculo-cardiaco?

Answer 39

* Aferencai: Trigemio V * Eferencia Vago X *variante do reflexo trigêmeo vagal*

Question 40

Quais outras variantes do reflexo

Answer 40

1. Reflexo Maxilo-Cárdico: Estimulação na área maxilar (porção V2 do nervo trigêmeo) pode gerar respostas cardiovasculares semelhantes, como durante a manipulação dos seios paranasais ou região nasal. 2. Reflexo Mandíbulo-Cárdico: Estimulação na região mandibular (porção V3 do nervo trigêmeo) também pode induzir respostas vagais, observadas em cirurgias orais, como na extração de dentes molares ou procedimentos na mandíbula. Essas variantes têm em comum o envolvimento do nervo trigêmeo e do vago, mas a resposta pode variar em intensidade e frequência dependendo da área de estímulo e do procedimento cirúrgico. Em muitos casos, o uso de anestesia geral ou bloqueios locais pode atenuar a resposta trigêmeo-vagal, diminuindo a chance de bradicardia significativa. Esses reflexos são mais frequentemente observados em procedimentos que envolvem manipulação intensa ou prolongada de estruturas profundas e altamente inervadas, como em algumas cirurgias ortognáticas ou de grandes fraturas maxilofaciais, e ainda assim de forma intermitente.

Question 41

Efeitos principais do reflexo oculo-cardiaco?

Answer 41

* Bradicardia *é a pp* * Arritmias: *TV, BAV, asistolia, bigeminismo, contracao prematura* * Alteracao do Transito GI * Apneia * Hipotensao

Question 42

Condicoes que podem exarcerbar o reflexo óculo-cardíaco

Answer 42

* ↑pCO₂ * ↓pO₂ * Anestesia superficial * Falha de bloqueio Criancas tem o efeito mais exacerbado, porque tem tonus vagal maior

Question 43

Prevencao do reflexo oculo-cardiaco

Answer 43

Atropina E.V. * especialmente em pacientes que tem um grau de bloqueio cardiaco prévio ou uso de BBQ cronico * Atropina IM nao se mostrou benéfica para prevenir o reflexo

Question 44

Tratamento do reflexo oculo-cardiaco

Answer 44

Retirar o estimulo

Question 45

O que ocorre com a estimulacao repetida do reflexo óculo-cardíaco?

Answer 45

Fadiga: cada vez uma resposta mais fraca e mais dificil de acontecer

Question 46

Qual reflexo pode ser ativado na intubacao e que pode causar efeitos cardiacos?

Answer 46

Durante a intubação, o reflexo laringotraqueal, uma variante do reflexo trigêmino-vagal, pode ser ativado. Esse reflexo é desencadeado pela estimulação das estruturas da laringe e da traqueia, que são ricamente inervadas pelo nervo vago (nervo craniano X). Embora o nervo trigêmeo não esteja diretamente envolvido, a resposta é similar à dos reflexos trigêmino-vagais, com ativação vagal que pode levar à bradicardia, broncoespasmo ou até mesmo laringoespasmo. Na intubação traqueal, os reflexos ativados não envolvem diretamente o nervo trigêmeo (nervo craniano V), mas sim o nervo vago (nervo craniano X), especialmente as suas ramificações na laringe e traqueia, como o nervo laríngeo superior e o nervo laríngeo recorrente. Esses ramos vagais detectam a manipulação das estruturas da via aérea e desencadeiam respostas autonômicas, como bradicardia ou laringoespasmo. No entanto, se a manipulação ocorrer em regiões mais superiores, como o palato mole, orofaringe ou nasofaringe (por exemplo, durante uma intubação nasal ou manipulação faríngea intensa), o ramo maxilar do nervo trigêmeo (V2) pode estar envolvido indiretamente, pois ele inerva parte das mucosas do palato e da orofaringe. Esse estímulo pode, então, desencadear um reflexo trigêmino-vagal, onde o estímulo sensorial via trigêmeo é processado e gera uma resposta autonômica vagal. Além disso, a manipulação faríngea, especialmente se há estímulo nas áreas mais superiores das vias aéreas (como palato mole e orofaringe), também pode desencadear uma resposta vagal, levando a reações cardiovasculares semelhantes. Esses reflexos são uma resposta defensiva do corpo à manipulação ou presença de objetos na via aérea e são mais frequentes em pacientes sensíveis ou durante intubações difíceis ou prolongadas. Para minimizar essa resposta, frequentemente se utiliza lidocaína tópica ou anestesia adequada para dessensibilizar as áreas e evitar o desencadeamento desses reflexos durante a intubação.