37 ENDOCRINO - TIREOIDE Flashcards

Question

Paciente jovem, obesa, em pre-op de abdominoplastia. Se queixa de fadiga, constipação, certa intolerância ao frio e queda de cabelo. ECG: ritmo sinusial, bradicardia, baixa voltagem em todas as derivações. Quais os diagnosticos mais prováveis?

Answer 1

- Hipotireoidismo descompensado - ECG: cardiopatias infiltrativas (amiloidose) e derrame pericárdico O hipotireoidismo é frequentemente associado à amiloidose, que pode produzir o alargamento da língua, anormalidades do sistema de condução cardíaca e doença renal. Vale lembrar que o volume da língua pode estar aumentado mesmo na ausência de amiloidose, sendo fator de risco para entubação endotraqueal difícil.

Answer 2

**E. Crise tireotoxica** A monitorização hemodinâmica e respiratória são mandatórias, assim como a monitorização do relaxamento muscular e da temperatura. Pacientes hipertireoideos têm incidência maior de miastenias gravis de até 17,5%, por co-estimulação entre anticorpos contra TSH e acetilcolina, e superposição de sinais e sintomas; portanto, a dose inicial de relaxantes musculares deve ser diminuída e as doses de manutenção devem ser tituladas através de monitorização com TOF (train of four). Em relação às miopatias, elas também ocorrem, porém a patogênese da miopatia no hipertireoidismo é desconhecida. As características contribuintes podem incluir aumento do metabolismo celular e utilização de energia, aumento do catabolismo e degradação de proteínas e utilização ineficiente de energia.

Answer 3

**C: Sd Nefrotica** A medida dos níveis de T4 no corpo podem ser feitas diretamente através de sua forma livre ou por meio de suas concentrações séricas totais de T4 e “estimativa de T4 livre”. Esta estimativa é obtida pela multiplicação do T4 total (livre e ligado) pela taxa de ligação da tireoide. A medida direta do T4 livre elimina a necessidade de contabilizar as alterações na síntese de proteína de ligação e a afinidade causada por outras condições. A taxa de T3 ligada mede a quantidade extra de sítios de ligação proteica, sendo esta medição necessária, pois os níveis de globulina ligada à tiroxina (TBG) estão anormalmente altos durante a gravidez, doença hepática e terapia com estrogênio, situações que elevam o nível de T4 total.

Answer 4

**B** Os pacientes que realizam tireoidectomia por hipertireoidismo, devem receber medicações anti-tireoidianas e/ou beta-bloqueadores para evitar o desenvolvimento de tempestade tireoidiana. Os pacientes com hipertireoidismo estão em risco de desenvolver tempestade tireoidiana, uma condição rara e potencialmente fatal que ocorre durante o procedimento ou nas primeiras 48 horas após a cirurgia. Todos os sintomas descritos na alternativa podem estar presentes na tireotoxicose.

Answer 5

**Trousseau é o mais especifico** * É o espasmo carpal induzido pela insuflação do esfigmomanômetro acima da PAS por 3 minutos. É caracterizado pela adução do polegar, flexão das articulações metacarpofalangeanas, extensão das articulações interfalangeanas e flexão do punho. Pode também ser induzida por hiperventilação voluntária por 1 a 2 minutos após a desinsuflação do cuff. Este sinal depende do efeito da isquemia para aumentar a excitabilidade do nervo abaixo do cuff; a excitabilidade é máxima em 3 minutos e retorna ao normal mesmo que a isquemia seja mantida por períodos mais longos. * O sinal de Chvostek é a contração do músculo facial ipsilateral desencadeada pela percussão do nervo facial anteriormente à orelha. A resposta pode variar de torcer o lábio até espasmo de todos os músculos, dependendo da gravidade da hipocalcemia. Lembrando que este sinal pode estar presente em até 10% nos indivíduos normais.

Answer 6

**C: NaCl 0.9%** A maioria dos pacientes hipercalcêmicos graves apresentam depleção volêmica. A hipovolemia exacerba a hipercalcemia ao reduzir o clearance renal de cálcio. Restaura o volume intravascular e aumenta a excreção urinária de cálcio. Seu início de ação é em horas e dura enquanto estiver sendo infundida. B. é mais útil em pacientes sintomáticos com cálcio maior que 14 mg/dL, QUANDO COMBINADA À HIDRATAÇÃO e bisfosfonatos. Agua Bifosfonato Corticoide Diuretico

Answer 7

**D: levotiroxina** A melhora do quadro com a levotiroxina é praticamente instantânea, mas é preciso estar atento aos riscos de eventos cardíacos graves, como isquemia miocárdica e arritmias. A reposição deve ser cautelosa, começando com doses mais baixas em pacientes idosos e cardiopatas. É importante iniciar lentamente a reposição hormonal da tireoide porque a isquemia cardíaca aguda pode se desenvolver em pacientes com doença arterial coronariana por causa do aumento rápido na demanda de oxigênio do miocárdio à medida que o metabolismo e o débito cardíaco aumentam. A terapia intravenosa de reposição hormonal da tireoide está disponível, mas seu uso está limitado a apresentações graves como o coma mixedematoso. (miller, perg e respostas)

Answer 8

**VFVF** 3. De forma geral, do ponto de vista anestésico, o cuidado intraoperatório não cursa com dificuldades, já que o paciente é operado sob estado eutireoideo. Entretanto, deve-se evitar a estimulação do Sistema Nervoso Simpático através da anestesia profunda e furta-se ao uso de medicamentos como pancurônio, cetamina, atropina e vasopressores de ação indireta. D. Pancurônio tem efeito parassimpatolítico. Foi o primeiro bloqueador neuromuscular adespolarizante aminoesteroide introduzido na clínica. Composto bisquaternário de amônio, com longa duração de ação (60 a 90 minutos). Alterações cardiovasculares, tais como hipertensão arterial, taquicardia e aumento do débito cardíaco, causados pelo pancurônio, devem-se principalmente à atividade vagolítica, liberação de noradrenalina associada à diminuição da recaptura de noradrenalina pelas terminações nervosas simpáticas.

Answer 9

**A** trauma leve a moderado lesa as fibras ABDUTORAS, uma vez que elas são mais suscetíveis. Assim, a abdução estará prejudicada e prevalecerá a adução da corda vocal direita do nosso paciente. Durante a respiração, as cordas vocais devem permitir a passagem de ar! Ou seja, estarão mais ou menos abduzidas conforme a fase do ciclo respiratório em que o paciente se encontra. Portanto, como o bloqueio neuromuscular foi revertido, é esperado que a corda vocal esquerda esteja abduzida.

Answer 10

**A. Hipocalcemia** Esse quadro é de manifestação progressiva, o que diferencia de complicações agudas e dramáticas como hematoma e traqueomalácia. B. É mais comum em pacientes que apresentavam bócio volumoso e de difícil ressecção. O quadro típico é uma insuficiência respiratória aguda já após a extubação, com sinais típicos de obstrução da via aérea. Na paciente da questão o quadro é sistêmico e arrastado, excluindo facilmente traqueomalácia e falando a favor de hipocalcemia C. A necrose traqueal é muito rara, geralmente secundária ao uso excessivo de cautério na traqueia ou ao redor dela. O suprimento sanguíneo para a traqueia superior é principalmente de pequenos ramos da artéria tireóidea inferior, que podem ser danificados durante a cirurgia da tireóide. A necrose traqueal pode levar a vazamento de ar ou enfisema subcutâneo e é potencialmente fatal. Qualquer lesão traqueal requer re-exploração imediata do pescoço e construção de uma traqueostomia. Mais uma complicação específica da via aérea e de quadro agudo. D. Geralmente é reconhecida imediatamente após a cirurgia, quando o paciente desenvolve dispneia e estridor na extubação. A reintubação imediata geralmente é possível, mas uma traqueostomia pode ser necessária se o paciente não puder ser reintubado orotraquealmente (por exemplo, se ambas as cordas vocais forem aduzidas). E. É uma complicação rara, mas potencialmente fatal. Para evitar sangramento pós-operatório e formação de hematoma, os pacientes devem interromper todos os anticoagulantes antes da cirurgia, e uma hemostasia meticulosa realizada antes do fechamento da incisão, com monitorização cuidadosa na SRPA. Esse evento pode ser tão catastrófico que a grande maioria dos cirurgiões recomenda que o paciente durma no hospital para maior segurança, mesmo em casos concluídos no início da manhã.

Answer 11

**C** Devemos sempre estar preparados para traqueostomia ou broncoscopia rígida de urgência. Por isso, nos bócios grandes, que podem dificultar a intubação, invadir estruturas, estender para o mediastino e comprimir a traqueia, é essencial realizar ultrassonografia de tireoide, laringoscopia e tomografia computadorizada para nos prepararmos melhor. A. No hipertireoidismo são os anticolinérgicos que não devem ser administrados (principalmente atopina), porque causam taquicardia e alteram os mecanismos de transpiração B. uso de corticoide deve ser feito quando o hipertireoidismo nao estiver compensado, no intra operatório e no pós operatório (nesta situação há maior degradação periférica do cortisol). Devem ser realizados 100 mg de hidrocortisona na indução e a cada 8 horas por 24 horas. Nos casos de hipotireoidismo grave que realizarão cirurgias de urgência também deve ser feita hidrocortisona 100 mg 6/6 horas (existe risco de insuficiência adrenal). Se temos tempo de planejar e estamos diante de cirurgia eletiva, como sugere o enunciado, compensaremos a paciente antes e não será necessário administrar corticoide. A paciente em questão parece já estar sendo tratada (embora não tenhamos dados suficientes para saber se o tratamento está excessivo ou adequado)... D. hipoparatireoidismo

Answer 12

**B: traqueomalacia** Miller: "As possíveis complicações da cirurgia de tireoide e paratireoide incluem formação de hematoma (possivelmente resultando em comprometimento das vias aéreas), disfunção de cordas vocais por uma lesão do nervo laríngeo recorrente, pneumotórax e outras condições. Em pacientes com bócio compressivo, a traqueomalácia pós-tireoidectomia pode ocorrer após excisão do bócio. Em pacientes no pós-operatório que tenham sido submetidos à tireoidectomia total e paratireoidectomia, os níveis séricos de cálcio são medidos para detectar uma hipocalcemia inadvertida." A. pode ser causa de falencia respiratoria, mas nao é aguda como a descrita no caso C. O estridor laríngeo é reconhecidamente um som presente nas restrições das vias aérea superiores, mais especificamente da laringe, o que não parece ser a causa da obstrução. D. A hipermagnesemia pode potencializar os efeitos do bloqueio neuromuscular, levando à uma falha na extubação, pois leva a inibição do influxo de Ca2+ neuronal reduz a liberação de ACh na junção neuromuscular. No entanto, não existe doença tireoideana alguma que leve à acúmulo de magnésio.

Answer 13

**B** A alta concentração de cálcio ionizado no extracelular e o tempo do seu fluxo para dentro das células nervosas excitáveis leva a um aumento da liberação de vesículas de acetilcolina na fenda sináptica facilitando a geração do potencial de ação na contração muscular, assim a hipercalcemia leva a resposta imprevisível dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (normalmente um aumento do tempo de latência e diminuição da duração) e é indicada a monitorização com estimuladores periféricos, podendo ser necessário um aumento nas doses do vecurônio. A. O efeito da calcitonina começa dentro de minutos após sua injeção. Os efeitos colaterais incluem a urticária e a náusea. Sua ação é tão rápida que pode ser usada para reduzir os níveis de cálcio enquanto se espera que a hidratação e o bifosfonato façam efeito. A diálise também pode ser utilizada, quando apropriada. C. No pré operatório de hiperparatireoidismo deve-se corrigir também a hipofosfatemia (não a hiperfosfatemia), pois essa condição leva à hipercalcemia, piora da contratilidade cardíaca, fraqueza muscular, hemólise e disfunção plaquetária. D. Temos no pós operatório um risco de hipocalcemia aguda (não hipercalcemia). A cirurgia da glândula considerada bem sucedida leva à diminuição do cálcio sérico em 24h, com nadir entre 3 a 7 dias. Outros cuidados pós-operatórios: Pode haver sangramento, hipoparatireoidismo transitório ou permanente e lesão do nervo laríngeo recorrente unilateral, com rouquidão, ou bilateral, com afonia e necessidade de intubação de emergência.

Answer 14

**VVVF** Tanto o PTU quanto o MMZ: * diminuem a síntese de tiroxina * podem prolongar a remissão pela reducao dos niveis de anticorpo do receptor TSH (origem da doenca de Graves) O PTU diminui a conversão do T4 para T3 As glândulas tireoides normais geralmente têm um estoque de hormônio grande o suficiente para manter um estado eutireoidiano por vários meses, mesmo que a síntese seja abolida. Portanto, é improvável que pacientes com hipertireoidismo sejam regulados para um estado eutireoidiano apenas com medicamentos antitireoidianos em menos de 6 a 8 semanas.

Answer 15

O iodeto inorgânico inibe a organificação do iodeto e a liberação do hormônio tireoidiano

Answer 16

**VVVF** 1. PTU e MMZ reduzem a síntese de tiroxina. 2. PTU e MMZ podem prolongar a remissão pela reducao dos niveis de anticorpo do receptor de TSH (a origem da doenca de Graves) 3. O PTU diminui a conversão de T4 para T3 4. As glândulas tireoides normais geralmente têm um estoque de hormônio grande o suficiente para manter um estado eutireoidiano por vários meses, mesmo que a síntese seja abolida. Portanto, é improvável que pacientes com hipertireoidismo sejam regulados para um estado eutireoidiano apenas com medicamentos antitireoidianos em menos de 6 a 8 semanas Por isso, a literatura indica uma tendência para o preparo pré-operatório com apenas propranolol e iodetos. Esta abordagem é mais rápida (p. ex., 7 a 14 dias versus 2 a 6 semanas); encolhe a glândula tireoide, como na abordagem tradicional; diminui a conversão do pró-hormônio T4 para o mais potente T3; e trata os sintomas. Os beta-bloqueadores são muito efetivos em atenuar os sintomas de atividade simpática (como tremor, ansiedade, taquicardia, intolerância ao calor), e o propranolol ainda inibe a conversão periférica do T4 em T3 após um período de 1-2 semanas. O iodeto inorgânico inibe a organificação do iodeto e a liberação do hormônio tireoidiano, o chamado efeito Wolff-Chaikoff. A combinação de propranolol com iodeto de potássio por 7-14 dias melhora os sintomas cardiovasculares e diminui T3 e T4 circulante, possibilitando a cirurgia.

Answer 17

* Ambos diminuem a síntese de tiroxina * Reducao dos niveis de anticorpo do receptor TSH (origem da doenca de Graves) * PTU diminui a conversão de T4 para T3 Por isso, a literatura indica uma tendência para o preparo pré-operatório com apenas propranolol e iodetos. Esta abordagem é mais rápida (p. ex., 7 a 14 dias versus 2 a 6 semanas); encolhe a glândula tireoide, como na abordagem tradicional; diminui a conversão do pró-hormônio T4 para o mais potente T3; e trata os sintomas.

Answer 18

**E. aspirina** Alguns fármacos podem afetar as proteínas transportadoras de HT, tais como: salicilatos, a heparina e o estrogênio. O ácido acetilsalicílico (AAS) em doses superiores a 2g/dia pode afetar a função tireoidiana ao competir com os HT no sítio de ação, aumentando em até 100% a fração de T4 livre. Já a heparina causa ativação da lipase lipoproteica, elevando os níveis de ácidos graxos que podem deslocar a T4 de sua ligação proteica, assim como ocorre com o estrogênio. Por fim, a furosemida em doses elevadas interfere na ligação à TBG, reduzindo a T4 total e elevando a T4 livre.

Answer 19

**D** Vasopressores de ação diretas são indicados diante da necessidade de aumento da FC, pois agem em receptores β1 cardíacos, a exemplo da epinefrina. Deve-se evitar a estimulação do Sistema Nervoso Simpático através da anestesia profunda e furta-se ao uso de medicamentos como pancurônio, cetamina, atropina e vasopressores de ação indireta.

Answer 20

* metabolismo intermediario dos carbohidratos, gorduras e proteinas * Hiperglicemia * catabolismo proteico * Gliconeogenese * Anti-inflamatorio (producao de leucotrienos e prostaglandinas) * inibe o recrutamento dos neutrofilos, monolitos e macrofagos na area de inflamacao

Answer 21

Evita aumento da secrecao de ACTH e cortisol, decorrente do bloqueio da atividade autonômica das fibras somáticas aferentes. Presume-se que o bloqueio aferente completo do local cirúrgico diminui a estimulação neural do hipotálamo.

Answer 22

* hemorragias A hemorragia de maior dificuldade para controle decorre da **artéria tireóidea superior** que apresenta maior dificuldade de aces- so. **BASES**

Answer 23

* PTH indetectavel apos 4h de cirurgia tem boa especificidade * Se queda > 65% do valor basal apos 6h de procedimento, boa S+E **BASES**

Answer 24

* Manobra de Valsalva com 40 cmH2O *O perigo desta hemorragia não é pela perda de sangue, mas sim pela possibilidade de comprimir a traqueia*

Answer 25

1. peptideo 2. Hormonio 3. Hormonio Peptideo: age na membrana Hormonio: agem dentro da celula

Answer 26

* estavel X instavel * Sedar, CV sync 150-200J * Amiodarona 300mg em 30min, 800mg em 24h se falha + Cardiologista

37 ENDOCRINO - TIREOIDE Flashcards

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