37 ENDOCRINO - TIREOIDE

Question 1

Os dois hormônios secretados pela neurohipofise sao:

Answer 1

Ocitocina
ADH

Question 2

A adenohipofise produz e secreta os seguintes hormônios (6)

Answer 2

TSH
ACTH
FSH
LH
GH
Prolactina

Question 3

De onde é secretado o TRH e onde atua?

Answer 3

• Nucleo paraventricular no Hipotalamo
• atua na Hipofise Anterior, nos Tireotropos, que liberam TSH

Question 4

Onde atua o TSH na tireoide e o que causa?

Answer 4

• celula folicular para sintetizar Tireoglobulina
• atua no receptor proteina Gs (estimuladora), que ativa a enzima adenolato-ciclase que converte ATP em AMP-c e pKA, que atua no nucleo
• o resultado é a Tireoglobulina, que é exocitada no lumen do folículo. A tireoglobulina é formada pelo aa Tirosina

Question 5

De que depende o transporte de Na e Iodeto para dentro da celula pelo co-transportador NIS?

Answer 5

• Gradiente de concentracao criado pela Na-K-ATPase.
• transporte secundario ativo (uso indireto de ATP)
• conhecido como “iodide trapping”

Iodo entra na celula pelo gradiente de concentracao no canal Na+I-, que é ativado por TSH

21:00

Question 6

Como o iodeto é levado da celula para o lumen do foliculo tireoideo?

Answer 6

• proteina Pendrina

Question 7

Onde e como age a Tireoperoxidase?

Answer 7

Atua no lumen do foliculo promovendo:

• Oxidacao do iodeto Iodeto (I-) em I₂
• Organifica (conjuga) Tireoglobulina + I₂ organificacao e se tornam MIT ou DIT (Iodinacao)
• Acopla MIT+DIT ou DIT+DIT em T3 ou T4

T4 = tiroxina
T3= triiodotironina

Question 8

Como T3 e T4 saem do lumen e retornam a celula e depois circulação?

Answer 8

• entram na celula por Pinocitose (um tipo de endocitose)
• na celula, sofrem clivagem dos lisossomos, que isolam T3 e T4, e saem da celula

Question 9

Como sao transportados T3 e T4 na corrente sanguínea?

Answer 9

• TBG - proteina carreadora de tiroxina (thyroxine binding globulin)

Question 10

Onde agem os farmacos Tionamidas?

Answer 10

Inibem a Tireo-Peroxidase

Question 11

EFeitos fisiológicos dos Hormonios Tireoidianos no sistema cardiovascular (5):

Answer 11

↑DC,
↑FC,
↑Contratilidade miocardica
↑efeito das catecolaminas
↓RVS

Question 12

O que justifica a hipertensão diastolica no hipotireoidismo?

Answer 12

⬆️ RVP
⬇️ renina
⬇️ oxido nitrico

Question 13

Paciente em uso de T4, como orientar no dia da cirurgia sobre o medicamento?

Answer 13

Não deve ser medicado no dia da cirurgia, pois a meia- -vida deste medicamento é de 7 dias, o que não ocorre com o que faz uso de tri-iodotironina (T3), que deve fazer uso no dia da cirurgia, pois sua meia-vida é de 1,5 dia.

BASES

Question 14

Cirurgia de urgencia em pacientes com hipotireoidismo Grave ou Coma Mexedematoso, qual terapia necessaria?

Answer 14

• L-tiroxina 200-500mcg ou T3 40mcg EV

Manutencao: T4 40-100mcg ou T3 10-20mcg EV a cada 24h

• Hidrocortisona 100mg 6/6h

Question 15

Os principais sintomas do hipertireoidismo decorrem dos efeitos destes hormônios sobre o ___1___. Os hormônios tireoidianos aumentam a sensibilidade e número de receptores ___2___, causando efeitos adrenérgicos de alto risco para complicações como arritmias cardíacas (2% a 20% de fibrilação atrial).

Answer 15

1. sistema cardiovascular
2. β-adrenérgicos

Question 16

Efeitos metabólicos e renais do hipertireoidismo

Answer 16

• hiper-Ca
• hipo-Albuminemia
• Cetoacidose
• aumento do Clearance de medicamentos

Question 17

Principais efeitos colaterais do Metimazol (3)

Answer 17

• Aplasia cutis (gestante)
• Agranulocitose
• Hepatotoxicidade

Question 18

Efeitos do Iodo no tratamento do hipertiroidismo

Answer 18

• inibidor da organificacao
• inibe a conversão periferica de T3 em T4

O iodo pode até ser usado, mas desde que por curto espaço de tempo (máximo de 10 dias), como inibidor da organificação. Este efeito é transitório e pode ocorrer escape e piora do hipertireoidismo. Geralmente se utiliza para isto a solução de lugol. Contrastes iodados também podem ser utilizados, com a vantagem de provocar menor escape. O contraste, assim como o iodo, também inibe a conversão periférica de T3 em T

BASES

Question 19

Como é feito o manejo da tempestade tireoidiana?

Answer 19

1. Liquidos IV
2. Propiltiouracil

ou Metimazol (mais comodidade terapêutica, mas nao inibe a conversão periferica de T4 em T3)

3. Iodeto de sodio 1h apos PTU/MTZ

para efeito Wolff-Chaikoff, 250mg VO ou IV q6h. O iodo bloqueia a liberação de T4 e T3 da glândula em poucas horas, mas só pode ser utilizado depois de iniciada uma tionamida. Podem ser administrados via SNG

4. Propranolol ou Esmolol

importantes porque a glándula estoca hormônios por semanas

5. Hidrocortisona

existe insuficiencia adrenal em todas as emergências tireoidianas

6. Mantas para resfriamento e antitérmico

Tambem pode ser adicionado algum sequestrador de ácidos biliares (Colestiramina) para diminuir a recirculação entero hepatica de hormônios tireoidianas

7. Diltiazem - se ICC+FA e resposta ventricular rapida

Entretanto, o BASES diz: “Em caso de fibrilação atrial, o uso de β-bloqueadores cardiosseletivos é recomendado para o manejo. O uso de bloqueador de canal de cálcio deve ser evitado, pois pode reduzir a pressão pelo efeito na mus- culatura lisa vascular, determinando colapso cardiovascular e hipotensão aguda.”

Question 20

Principais complicacoes da cirurgia da tireoide (4)

Answer 20

1. Tempestade Tireoidiana
2. Obstrucao das vias aereas
3. Lesao ao nervo Laringeo Recorrente
4. Hipoparatireoidismo - hipocalcemia grave - CATS (convulsão, arritmia, tetania, stridor ou laringoespasmo)

Question 21

Como diferenciar Hipertermia Maligna de Tempestade Tireoidiana com um exame laboratorial?

Answer 21

Potassio

• HM - doenca framacogenetica, rabdomiolise, hiper-K
• TT: intoxicado por catecolaminas, estimulo beta, ativa bomba Na-K e esconde K dentro da celula, com hipo-K

Question 22

2009ME2anual Cuidado(s) na anestesia em portador de hipotireoidismo:

V ou F

1 – evitar corticosteróides

2 – aumentar dose de bloqueadores da junção neuromuscular

3 – evitar atropina na reversão do bloqueio neuromuscular

4 – prevenir broncoaspiração

Answer 22

FFFV

• A possibilidade da Doença de Addison (deficiencia de esteroides) e Miastenia Gravis fazem com que seja prudente avaliar a necessidade da reposição de corticoides, além de cautela na utilização de bloqueadores neuromusculares.
• Atropina pode ser utilizada, principalmente se risco elevado de bradicardia grave.
• apresenta risco aumentado para broncoaspiração pelo esvaziamento gástrico lentificado, além intubação e ventilação dificultados pelo aumento da língua e apneia do sono.
• O hipotireoidismo é frequentemente associado à amiloidose, que pode produzir o alargamento da língua, anormalidades do sistema de condução cardíaca e doença renal. Vale lembrar que o volume da língua pode estar aumentado mesmo na ausência de amiloidose, sendo fator de risco para entubação endotraqueal difícil.

Question 23

No tratamento de crise tireotoxica / hipertireoidismo grave, qual a Tionamida de preferencia e por que?

Answer 23

PTU > MMZ

• O PTU diminui a conversão de T4 em T3. Os níveis de T3 caem aproximadamente 45 por cento dentro de 24 horas após o PTU, mas apenas 10 a 15 por cento dentro de 24 horas após o metimazol.
• O metimazol pode ser preferido para hipertireoidismo grave sem risco imediato de vida, porque tem duração de ação mais longa e menor hepatotoxicidade.

Question 24

2014ME3anual No manuseio perioperatório de um paciente com hipertireoidismo e bócio volumoso:

A. A pré-medicação deve promover sedação profunda

B. As medicações antitireoidianas devem ser mantidas

C. A anestesia venosa total deve ser a técnica de escolha

D. A hipercalcemia é uma complicação no pós-operatório

Answer 24

B: manter medicacoes

A- devemos sempre estar preparados para uma possível via aérea difícil, e jamais promover sedação profunda com a pré-medicação (já que é um paciente que pode entrar naquele fluxograma do combo “pesadelo” do anestesista: “não intubo, não ventilo”, ainda com uma probabilidade de via aérea cirúrgica bem difícil

B- o pré-operatório, as medicações antitireoidianas (metimazol e propiltiouracil) devem ser mantidas, já que sabemos que existe o risco de tireotoxicose, associada a possíveis complicações do ponto de vista cardiológico decorrentes da hiperatividade adrenérgica, como taquicardia e taquiarritmias, aumento de contratilidade miocárdica e do consumo de oxigênio, redução da resistência vascular periférica, espasmos coronarianos e cardiomiopatias. Além disso, pode causar fraqueza da musculatura respiratória, podendo demandar ventilação mecânica pós-operatória.

C- Nao existe contraindicacao a Anestesia Balanceada nestes casos

D- HIPOcalcemia (em ate 36h apos a tireoidectomia em 20% dos casos). A hipocalcemia pode levar a tetania, laringoespasmo, sinal de Chvostek (facial) e Trousseau (carpal), prolongamento de QT

Question 25

Paciente jovem, obesa, em pre-op de abdominoplastia. Se queixa de fadiga, constipação, certa intolerância ao frio e queda de cabelo. ECG: ritmo sinusial, bradicardia, baixa voltagem em todas as derivações.

Quais os diagnosticos mais prováveis?

Answer 25

• Hipotireoidismo descompensado
• ECG: cardiopatias infiltrativas (amiloidose) e derrame pericárdico

O hipotireoidismo é frequentemente associado à amiloidose, que pode produzir o alargamento da língua, anormalidades do sistema de condução cardíaca e doença renal. Vale lembrar que o volume da língua pode estar aumentado mesmo na ausência de amiloidose, sendo fator de risco para entubação endotraqueal difícil.

Question 26

2004ME2anual. Os pacientes com hipertireoidismo apresentam:

A. menor incidência de miopatias e miastenia gravis
B. redução da biotransformação de fármacos
C. redução da resposta autonômica simpática
D. contra-indicação absoluta de uso do tiopental
E. crise tireotóxica mais freqüente no pós-operatório

Answer 26

E. Crise tireotoxica

A monitorização hemodinâmica e respiratória são mandatórias, assim como a monitorização do relaxamento muscular e da temperatura. Pacientes hipertireoideos têm incidência maior de miastenias gravis de até 17,5%, por co-estimulação entre anticorpos contra TSH e acetilcolina, e superposição de sinais e sintomas; portanto, a dose inicial de relaxantes musculares deve ser diminuída e as doses de manutenção devem ser tituladas através de monitorização com TOF (train of four). Em relação às miopatias, elas também ocorrem, porém a patogênese da miopatia no hipertireoidismo é desconhecida. As características contribuintes podem incluir aumento do metabolismo celular e utilização de energia, aumento do catabolismo e degradação de proteínas e utilização ineficiente de energia.

Question 27

2012ME3anual Diminui os níveis séricos de tiroxina (T4):

A. hepatite crônica ativa

B. porfiria aguda intermitente

C. síndrome nefrótica

D. gravidez

Answer 27

C: Sd Nefrotica

A medida dos níveis de T4 no corpo podem ser feitas diretamente através de sua forma livre ou por meio de suas concentrações séricas totais de T4 e “estimativa de T4 livre”. Esta estimativa é obtida pela multiplicação do T4 total (livre e ligado) pela taxa de ligação da tireoide. A medida direta do T4 livre elimina a necessidade de contabilizar as alterações na síntese de proteína de ligação e a afinidade causada por outras condições. A taxa de T3 ligada mede a quantidade extra de sítios de ligação proteica, sendo esta medição necessária, pois os níveis de globulina ligada à tiroxina (TBG) estão anormalmente altos durante a gravidez, doença hepática e terapia com estrogênio, situações que elevam o nível de T4 total.

Question 28

2022ME3anual Mulher de 49 anos, 52 kg e 1,63 m requer tireoidectomia total eletiva. Ela tem um histórico de hipertireoidismo e doença de Graves. Seu histórico de drogas inclui carbimazol e propranolol. São complicações que podem ocorrer no pós-operatório:

A. Espasmos faciais ao tocar na face do paciente, o que caracteriza o sinal de Trousseau por hipocalcemia.

B. Febre > 40º C, hiperidrose, taquicardia, náusea, vômitos, diarreia, o que caracteriza tempestade tireotóxica.

C. Dispneia acentuada que necessita de intubação, o que caracteriza lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente.

D. Espasmo carpopedal precipitado pela insuflação do manguito da pressão arterial, o que caracteriza o sinal de Chvostek.

Answer 28

B

Os pacientes que realizam tireoidectomia por hipertireoidismo, devem receber medicações anti-tireoidianas e/ou beta-bloqueadores para evitar o desenvolvimento de tempestade tireoidiana.

Os pacientes com hipertireoidismo estão em risco de desenvolver tempestade tireoidiana, uma condição rara e potencialmente fatal que ocorre durante o procedimento ou nas primeiras 48 horas após a cirurgia. Todos os sintomas descritos na alternativa podem estar presentes na tireotoxicose.

Question 29

O que sao os sinais de Chvostek e Trousseau e qual o mais especifico para hipocalcemia?

Answer 29

Trousseau é o mais especifico

• É o espasmo carpal induzido pela insuflação do esfigmomanômetro acima da PAS por 3 minutos. É caracterizado pela adução do polegar, flexão das articulações metacarpofalangeanas, extensão das articulações interfalangeanas e flexão do punho. Pode também ser induzida por hiperventilação voluntária por 1 a 2 minutos após a desinsuflação do cuff. Este sinal depende do efeito da isquemia para aumentar a excitabilidade do nervo abaixo do cuff; a excitabilidade é máxima em 3 minutos e retorna ao normal mesmo que a isquemia seja mantida por períodos mais longos.
• O sinal de Chvostek é a contração do músculo facial ipsilateral desencadeada pela percussão do nervo facial anteriormente à orelha. A resposta pode variar de torcer o lábio até espasmo de todos os músculos, dependendo da gravidade da hipocalcemia. Lembrando que este sinal pode estar presente em até 10% nos indivíduos normais.

Question 30

2009TSA. Paciente adulto, assintomático, com adenoma de paratireoide, vai ser submetido à paratireoidectomia e apresenta no pré-operatório: eletrocardiograma normal e concentração plasmática de cálcio de 13,0 mg.dL-1. A conduta indicada, no pré-operatório, é administrar:

A. hidrocortisona

B. calcitonina

C. solução de cloreto de sódio 0,9%

D. manitol e bifosfonatos

Answer 30

C: NaCl 0.9%

A maioria dos pacientes hipercalcêmicos graves apresentam depleção volêmica. A hipovolemia exacerba a hipercalcemia ao reduzir o clearance renal de cálcio. Restaura o volume intravascular e aumenta a excreção urinária de cálcio. Seu início de ação é em horas e dura enquanto estiver sendo infundida.

B. é mais útil em pacientes sintomáticos com cálcio maior que 14 mg/dL, QUANDO COMBINADA À HIDRATAÇÃO e bisfosfonatos.

Agua
Bifosfonato
Corticoide
Diuretico

Question 31

2013TSA .Mulher de 43 anos, portadora de hipotireoidismo, será submetida a limpeza mecânico-cirúrgica de fratura exposta da tíbia. Na chegada ao centro cirúrgico, encontra-se sonolenta, bradipneica, com frequência cardíaca (FC) de 46 bpm e aparente diminuição da temperatura corporal. Oxigênio suplementar é administrado por máscara facial e reposição venosa de levotiroxina é iniciada. Em seguida, a paciente apresenta melhora do nível de consciência, aumento da FC para 90 bpm, aumento da frequência respiratória e passa a se queixar de desconforto precordial. O ECG mostra elevação do segmento ST e alargamento do QRS. A causa mais provável para as alterações eletrocardiográficas apresentadas é:

A. hipocalemia

B. hipocalcemia

C. tromboembolismo pulmonar

D. administração de levotiroxina

Answer 31

D: levotiroxina

A melhora do quadro com a levotiroxina é praticamente instantânea, mas é preciso estar atento aos riscos de eventos cardíacos graves, como isquemia miocárdica e arritmias. A reposição deve ser cautelosa, começando com doses mais baixas em pacientes idosos e cardiopatas.

É importante iniciar lentamente a reposição hormonal da tireoide porque a isquemia cardíaca aguda pode se desenvolver em pacientes com doença arterial coronariana por causa do aumento rápido na demanda de oxigênio do miocárdio à medida que o metabolismo e o débito cardíaco aumentam. A terapia intravenosa de reposição hormonal da tireoide está disponível, mas seu uso está limitado a apresentações graves como o coma mixedematoso. (miller, perg e respostas)

Question 32

2004ME2anual. Na anestesia do paciente com hipertireoidismo, é(são) conduta(s) correta(s):

V ou F

1. utilizar tiopental na indução
2. suspender o uso de benzodiazepínicos como medicação pré-anestésica
3. manter as doses dos anestésicos
4. utilizar o pancurônio como bloqueador neuromuscular de eleição

Answer 32

VFVF

3. De forma geral, do ponto de vista anestésico, o cuidado intraoperatório não cursa com dificuldades, já que o paciente é operado sob estado eutireoideo. Entretanto, deve-se evitar a estimulação do Sistema Nervoso Simpático através da anestesia profunda e furta-se ao uso de medicamentos como pancurônio, cetamina, atropina e vasopressores de ação indireta.

D. Pancurônio tem efeito parassimpatolítico. Foi o primeiro bloqueador neuromuscular adespolarizante aminoesteroide introduzido na clínica. Composto bisquaternário de amônio, com longa duração de ação (60 a 90 minutos). Alterações cardiovasculares, tais como hipertensão arterial, taquicardia e aumento do débito cardíaco, causados pelo pancurônio, devem-se principalmente à atividade vagolítica, liberação de noradrenalina associada à diminuição da recaptura de noradrenalina pelas terminações nervosas simpáticas.

Question 33

2021Concurso Durante uma tireoidectomia total, o cirurgião suspeita de lesão completa de nervo laríngeo recorrente à direita. Após reversão do bloqueio neuromuscular, é feita laringoscopia antes do paciente despertar.

O achado, neste caso, seria de

A. corda vocal direita aduzida e esquerda abduzida.

B. corda vocal direita abduzida e esquerda aduzida.

C. corda vocal direita e esquerda abduzidas.

D. corda vocal direita e esquerda aduzidas.

Answer 33

A

trauma leve a moderado lesa as fibras ABDUTORAS, uma vez que elas são mais suscetíveis. Assim, a abdução estará prejudicada e prevalecerá a adução da corda vocal direita do nosso paciente.

Durante a respiração, as cordas vocais devem permitir a passagem de ar! Ou seja, estarão mais ou menos abduzidas conforme a fase do ciclo respiratório em que o paciente se encontra. Portanto, como o bloqueio neuromuscular foi revertido, é esperado que a corda vocal esquerda esteja abduzida.

Question 34

2022TASO Mulher 55 anos, kg 85 1,70 m foi submetida a tireoidectomia total sem intercorrências como tratamento para um grande bócio subesternal. Apresenta-se no terceiro dia de pós-operatório com queixa de parestesia perioral, estridor e à ausculta pulmonar com sibilos. Evolui progressivamente com piora da taquipnéia e confusão mental. Não há inchaço ou dor óbvia no pescoço. Qual é a causa mais provável de seus sintomas?

A. Hipocalcemia

B. Traqueomalácia

C. Necrose traqueal

D. Paralisia bilateral das cordas vocais

Answer 34

A. Hipocalcemia

Esse quadro é de manifestação progressiva, o que diferencia de complicações agudas e dramáticas como hematoma e traqueomalácia.

B. É mais comum em pacientes que apresentavam bócio volumoso e de difícil ressecção. O quadro típico é uma insuficiência respiratória aguda já após a extubação, com sinais típicos de obstrução da via aérea. Na paciente da questão o quadro é sistêmico e arrastado, excluindo facilmente traqueomalácia e falando a favor de hipocalcemia

C. A necrose traqueal é muito rara, geralmente secundária ao uso excessivo de cautério na traqueia ou ao redor dela. O suprimento sanguíneo para a traqueia superior é principalmente de pequenos ramos da artéria tireóidea inferior, que podem ser danificados durante a cirurgia da tireóide. A necrose traqueal pode levar a vazamento de ar ou enfisema subcutâneo e é potencialmente fatal. Qualquer lesão traqueal requer re-exploração imediata do pescoço e construção de uma traqueostomia. Mais uma complicação específica da via aérea e de quadro agudo.

D. Geralmente é reconhecida imediatamente após a cirurgia, quando o paciente desenvolve dispneia e estridor na extubação. A reintubação imediata geralmente é possível, mas uma traqueostomia pode ser necessária se o paciente não puder ser reintubado orotraquealmente (por exemplo, se ambas as cordas vocais forem aduzidas).

E. É uma complicação rara, mas potencialmente fatal. Para evitar sangramento pós-operatório e formação de hematoma, os pacientes devem interromper todos os anticoagulantes antes da cirurgia, e uma hemostasia meticulosa realizada antes do fechamento da incisão, com monitorização cuidadosa na SRPA. Esse evento pode ser tão catastrófico que a grande maioria dos cirurgiões recomenda que o paciente durma no hospital para maior segurança, mesmo em casos concluídos no início da manhã.

Question 35

2021ME3anual Mulher, 35 anos, 68 kg e 1,55 m, será submetida a tireoidectomia total, por causa de bócio mergulhante, sob anestesia geral. Está em uso de 125 mcg de levotiroxina oral. Nessa situação:

A. É contraindicado o uso intraoperatório de agonistas adrenérgicos de ação indireta.

B. É indicada a reposição com hidrocortisona venosa uma hora antes da indução da anestesia.

C. O anestesiologista deve solicitar exames complementares de imagem antes de proceder à intubação orotraqueal.

D. A ocorrência pós-operatória de câimbras, dormência e espasmos musculares na face é sinal de lesão dos nervos laríngeos recorrentes.

Answer 35

C

Devemos sempre estar preparados para traqueostomia ou broncoscopia rígida de urgência. Por isso, nos bócios grandes, que podem dificultar a intubação, invadir estruturas, estender para o mediastino e comprimir a traqueia, é essencial realizar ultrassonografia de tireoide, laringoscopia e tomografia computadorizada para nos prepararmos melhor.

A. No hipertireoidismo são os anticolinérgicos que não devem ser administrados (principalmente atopina), porque causam taquicardia e alteram os mecanismos de transpiração

B. uso de corticoide deve ser feito quando o hipertireoidismo nao estiver compensado, no intra operatório e no pós operatório (nesta situação há maior degradação periférica do cortisol). Devem ser realizados 100 mg de hidrocortisona na indução e a cada 8 horas por 24 horas. Nos casos de hipotireoidismo grave que realizarão cirurgias de urgência também deve ser feita hidrocortisona 100 mg 6/6 horas (existe risco de insuficiência adrenal). Se temos tempo de planejar e estamos diante de cirurgia eletiva, como sugere o enunciado, compensaremos a paciente antes e não será necessário administrar corticoide. A paciente em questão parece já estar sendo tratada (embora não tenhamos dados suficientes para saber se o tratamento está excessivo ou adequado)…

D. hipoparatireoidismo

Question 36

2020TEA Paciente com bócio há 4 anos foi submetida a tireoidectomia total, sem intercorrências anestésico-cirúrgicas. Logo após a extubação, apresentou insuficiência respiratória. A causa mais provável é:

A. Hipocalcemia

B. Traqueomalácia

C. Estridor laríngeo

D. Hipermagnesemia

Answer 36

B: traqueomalacia

Miller: “As possíveis complicações da cirurgia de tireoide e paratireoide incluem formação de hematoma (possivelmente resultando em comprometimento das vias aéreas), disfunção de cordas vocais por uma lesão do nervo laríngeo recorrente, pneumotórax e outras condições. Em pacientes com bócio compressivo, a traqueomalácia pós-tireoidectomia pode ocorrer após excisão do bócio. Em pacientes no pós-operatório que tenham sido submetidos à tireoidectomia total e paratireoidectomia, os níveis séricos de cálcio são medidos para detectar uma hipocalcemia inadvertida.”

A. pode ser causa de falencia respiratoria, mas nao é aguda como a descrita no caso

C. O estridor laríngeo é reconhecidamente um som presente nas restrições das vias aérea superiores, mais especificamente da laringe, o que não parece ser a causa da obstrução.

D. A hipermagnesemia pode potencializar os efeitos do bloqueio neuromuscular, levando à uma falha na extubação, pois leva a inibição do influxo de Ca2+ neuronal reduz a liberação de ACh na junção neuromuscular. No entanto, não existe doença tireoideana alguma que leve à acúmulo de magnésio.

Question 37

2020ME3anual Homem de 75 anos, 78kg e 1,80m, será submetido à paratireoidectomia devido à adenoma de paratireóide sob anestesia geral. Vem em uso regular de alendronato de sódio e calcitonina. Nessa situação:

A. a calcitonina tem início de ação prolongado e pode levar a hepatotoxicidade e plaquetopenia.

B. existe um aumento do requerimento das doses de vecurônio para o inicio de ação do bloqueio neuromuscular.

C. a correção pré-operatória de hiperfosfatemia concomitante é importante para a prevenção de insuficiência cardíaca congestiva.

D. uma reposição adicional de sulfato de magnésio, no pós-operatório, deve ser instituída por conta do alto risco de hipercalcemia nesse período.

Answer 37

B

A alta concentração de cálcio ionizado no extracelular e o tempo do seu fluxo para dentro das células nervosas excitáveis leva a um aumento da liberação de vesículas de acetilcolina na fenda sináptica facilitando a geração do potencial de ação na contração muscular, assim a hipercalcemia leva a resposta imprevisível dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (normalmente um aumento do tempo de latência e diminuição da duração) e é indicada a monitorização com estimuladores periféricos, podendo ser necessário um aumento nas doses do vecurônio.

A. O efeito da calcitonina começa dentro de minutos após sua injeção. Os efeitos colaterais incluem a urticária e a náusea. Sua ação é tão rápida que pode ser usada para reduzir os níveis de cálcio enquanto se espera que a hidratação e o bifosfonato façam efeito. A diálise também pode ser utilizada, quando apropriada.

C. No pré operatório de hiperparatireoidismo deve-se corrigir também a hipofosfatemia (não a hiperfosfatemia), pois essa condição leva à hipercalcemia, piora da contratilidade cardíaca, fraqueza muscular, hemólise e disfunção plaquetária.

D. Temos no pós operatório um risco de hipocalcemia aguda (não hipercalcemia). A cirurgia da glândula considerada bem sucedida leva à diminuição do cálcio sérico em 24h, com nadir entre 3 a 7 dias.

Outros cuidados pós-operatórios: Pode haver sangramento, hipoparatireoidismo transitório ou permanente e lesão do nervo laríngeo recorrente unilateral, com rouquidão, ou bilateral, com afonia e necessidade de intubação de emergência.

Question 38

2003TSA O propiltiuracil, utilizado no tratamento do hipertireoidismo:

V ou F

1- reduz a síntese de tiroxina

2- reduz anticorpos para receptor-TSH

3- reduz a conversão de T4 em T3

4- tem início de ação em uma semana

Answer 38

VVVF

Tanto o PTU quanto o MMZ:

• diminuem a síntese de tiroxina
• podem prolongar a remissão pela reducao dos niveis de anticorpo do receptor TSH (origem da doenca de Graves)

O PTU diminui a conversão do T4 para T3

As glândulas tireoides normais geralmente têm um estoque de hormônio grande o suficiente para manter um estado eutireoidiano por vários meses, mesmo que a síntese seja abolida. Portanto, é improvável que pacientes com hipertireoidismo sejam regulados para um estado eutireoidiano apenas com medicamentos antitireoidianos em menos de 6 a 8 semanas.

Question 39

Como é o efeito Worlff-Chaikoff apos uso de iodeto?

Answer 39

O iodeto inorgânico inibe a organificação do iodeto e a liberação do hormônio tireoidiano

Question 40

2003TSA. O propiltiuracil, utilizado no tratamento do hipertireoidismo:

V ou F

1- reduz a síntese de tiroxina

2- reduz anticorpos para receptor-TSH

3- reduz a conversão de T4 em T3

4- tem início de ação em uma semana

Answer 40

VVVF

1. PTU e MMZ reduzem a síntese de tiroxina.
2. PTU e MMZ podem prolongar a remissão pela reducao dos niveis de anticorpo do receptor de TSH (a origem da doenca de Graves)
3. O PTU diminui a conversão de T4 para T3
4. As glândulas tireoides normais geralmente têm um estoque de hormônio grande o suficiente para manter um estado eutireoidiano por vários meses, mesmo que a síntese seja abolida. Portanto, é improvável que pacientes com hipertireoidismo sejam regulados para um estado eutireoidiano apenas com medicamentos antitireoidianos em menos de 6 a 8 semanas

Por isso, a literatura indica uma tendência para o preparo pré-operatório com apenas propranolol e iodetos. Esta abordagem é mais rápida (p. ex., 7 a 14 dias versus 2 a 6 semanas); encolhe a glândula tireoide, como na abordagem tradicional; diminui a conversão do pró-hormônio T4 para o mais potente T3; e trata os sintomas. Os beta-bloqueadores são muito efetivos em atenuar os sintomas de atividade simpática (como tremor, ansiedade, taquicardia, intolerância ao calor), e o propranolol ainda inibe a conversão periférica do T4 em T3 após um período de 1-2 semanas. O iodeto inorgânico inibe a organificação do iodeto e a liberação do hormônio tireoidiano, o chamado efeito Wolff-Chaikoff. A combinação de propranolol com iodeto de potássio por 7-14 dias melhora os sintomas cardiovasculares e diminui T3 e T4 circulante, possibilitando a cirurgia.

Question 41

Como atuam o PTU e MMZ no hipertireoidismo?

Answer 41

• Ambos diminuem a síntese de tiroxina
• Reducao dos niveis de anticorpo do receptor TSH (origem da doenca de Graves)
• PTU diminui a conversão de T4 para T3

Por isso, a literatura indica uma tendência para o preparo pré-operatório com apenas propranolol e iodetos. Esta abordagem é mais rápida (p. ex., 7 a 14 dias versus 2 a 6 semanas); encolhe a glândula tireoide, como na abordagem tradicional; diminui a conversão do pró-hormônio T4 para o mais potente T3; e trata os sintomas.

Question 42

2006ME2anual Fármaco que desloca o hormônio tireoideano (T4) da ligação protéica, deixando maior quantidade de hormônio livre na crise tireotóxica:

A. beta-bloqueador
B. cortisol
C. iodeto
D. solução fria
E. aspirina

Answer 42

E. aspirina

Alguns fármacos podem afetar as proteínas transportadoras de HT, tais como: salicilatos, a heparina e o estrogênio. O ácido acetilsalicílico (AAS) em doses superiores a 2g/dia pode afetar a função tireoidiana ao competir com os HT no sítio de ação, aumentando em até 100% a fração de T4 livre. Já a heparina causa ativação da lipase lipoproteica, elevando os níveis de ácidos graxos que podem deslocar a T4 de sua ligação proteica, assim como ocorre com o estrogênio. Por fim, a furosemida em doses elevadas interfere na ligação à TBG, reduzindo a T4 total e elevando a T4 livre.

Question 43

2008ME2anual. No manuseio anestésico do paciente hipertireoideo:

A. deve-se evitar plano anestésico profundo
B. o pancurônio é o bloqueador neuromuscular de escolha
C. a cetamina é segura se o paciente compensado
D. hipotensão deve ser tratada com vasopressores de ação direta
E. antitireoidianos devem ser descontinuados previamente

Answer 43

D

Vasopressores de ação diretas são indicados diante da necessidade de aumento da FC, pois agem em receptores β1 cardíacos, a exemplo da epinefrina.

Deve-se evitar a estimulação do Sistema Nervoso Simpático através da anestesia profunda e furta-se ao uso de medicamentos como pancurônio, cetamina, atropina e vasopressores de ação indireta.

Question 44

Efeitos do cortisol na resposta ao estimulo cirurgico.

Answer 44

• metabolismo intermediario dos carbohidratos, gorduras e proteinas
• Hiperglicemia
• catabolismo proteico
• Gliconeogenese
• Anti-inflamatorio (producao de leucotrienos e prostaglandinas)
• inibe o recrutamento dos neutrofilos, monolitos e macrofagos na area de inflamacao

Question 45

A ativação do eixo hipo- tálamo-hipó- fise-adrenal em resposta à agressão cirúrgica pode ser modificada pela técnica anestésica.
Vantagens da anestesia regional em relacao ao estimulo do eixo Hipotalamo-Hipofise na cirurgia.

Answer 45

Evita aumento da secrecao de ACTH e cortisol, decorrente do bloqueio da atividade autonômica das fibras somáticas aferentes. Presume-se que o bloqueio aferente completo do local cirúrgico diminui a estimulação neural do hipotálamo.

Question 46

Principal complicacao intraoperatoria da Tireoidectomia

Answer 46

• hemorragias

A hemorragia de maior dificuldade para controle decorre da artéria tireóidea superior que apresenta maior dificuldade de aces- so.

BASES

Question 47

Qual achado é preditivo a hipocalcemia pos-op na tireoidectomia?

Answer 47

• PTH indetectavel apos 4h de cirurgia tem boa especificidade
• Se queda > 65% do valor basal apos 6h de procedimento, boa S+E

BASES

Question 48

A hemorragia pós-tireoidectomia decorre geralmente de perda das ligaduras das artérias principais da tireoide ou da veia jugular. Para averiguar possíveis sangramentos ainda no intraoperatório, realiza-se:

Answer 48

• Manobra de Valsalva com 40 cmH2O

O perigo desta hemorragia não é pela perda de sangue, mas sim pela possibilidade de comprimir a traqueia

Question 49

Quais dos abaixo sao hormonios e quals peptídeos?

1. TSH
2. T3
3. T4

Answer 49

1. peptideo
2. Hormonio
3. Hormonio

Peptideo: age na membrana
Hormonio: agem dentro da celula

Question 50

Conduta em FA aguda por Hipertireoidismo

Answer 50

• estavel X instavel
• Sedar, CV sync 150-200J
• Amiodarona 300mg em 30min, 800mg em 24h se falha + Cardiologista