17 Bloqueio de Neuroeixo Flashcards
A linha imaginária que passa sobre as cristas ilíacas atravessa qual vertebra (ou interespaco)?
L4 ou o interespaço L4-L5.
Na coluna vertebral, as vértebras são unidas por cinco ligamentos que, orientando-se da porção posterior para a porção anterior da medula, são:
- Supraespinhoso;
- Interespinhoso;
- amarelo;
- longitudinal posterior
- longitudinal anterior
A que nivel vertebral termina a medula espinhal no adulto?
- L1 em 60%
- T12 em 30%
- L3 em 10%
Qual o nome da linha imaginária que passa pela reborda das duas cristas ilíacas?
Linha de Tuffier
Areas importantes conforme o dermatomo:
- T4
- T6
- T8
- T10
- T12
- linha intermamilar
- Apendice xifoide
- linha que une as rebordas do gradil costal
- umbigo
- linha que une as espinhas iliacas anterossuperiores
Onde fica o espaco subdural?
Entre dura-mater e aracnoide
Os bloqueios subaracnóideo e peridural provocados pelos anestésicos locais suprimem a atividade da medula espinhal e das raízes nervosas de forma sequencial. As fibras nervosas ___1___ são as primeiras atingidas, seguindo-se as fibras ___2___, as ___3___ e as ___4___.
- autonomicas
- sensitivas
- motoras
- proprioceptivas
Considera-se bloqueio subaracnóideo alto quando:
Nivel acima de T4
O bloqueio simpático alto apresenta efeitos sobre o coração por alteração do equilíbrio entre as ações simpáticas e parassimpáticas sobre ele. Sobre o bloqueio das fibras simpáticas cardioaceleradoras:
- nivel em que se localizam
- mecanismo de acao
- consequências clínicas
- T2 a T4
- libera a ação vagal sobre o coração,
- bradicardia e hipotensão arterial acentuada.
No BSA, qual o efeito da adição das drogas abaixo em relacao a baricidade:
- epinefrina
- glicose
- opioides
- hipobarica
- hiperbarica
- hipobarica
Quais os principais fatores que interferem na dispersão e na altura do BSA? (6)
- baricidade
- dose
- idade
- Gravidez
- posicionamento
- Volume do LCR - pacientes com volume menor, mais alto o nivel de anestesia (medido pela RNM)
V ou F. O Volume da solucao nao afeta a distribuicao do anestesico na raquianestesia.
Verdadeiro
- O volume do LIQUOR afeta a altura do bloqueio
Como a HIPERbaricidade do medicamento interfere na distribuicao da solucao anestesica e no nível do bloqueio? (2)
- Distribuicao bimodal, pelas curvaturas da coluna.
- Isso implica em aumento do nivel.
Como a ISObaricidade do medicamento interfere na distribuicao da solucao anestesica em cefalodeclive e cefaloaclive? (3)
Isobarica tende a hipobaricidade.
- Cefalodeclive: concentracao sacral do anestesico.
- Cefaloaclive: concentracao toracica.
Como o ponto de injeção é influenciado pela baricidade da solucao?
- Hiperbarica: sem influencia
- Isobarica: ↑2 dermatomos
Como a distribuicao da anestesia é influenciada pelos seguintes parametros:
- velocidade de injeção
- massa anestesica
- Altura do paciente
- peso do paciente
- idade
- influencia o nivel, mas é limitada pelo diámetro das agulhas
- Bupi Iso: 10-20mg (niveis variaveis), <10mg (↓2,5 dermatomos)
- Pouca variacao entre 1,55-1,85m
- Talvez haja um nivel mais alto em obesos e uso de solucao isobarica
- Maior dispersão no idoso com solucao hiperbárica e variabilidade de nivel
Um aspecto muito importante do BSA é a permanência do paciente em decúbito lateral após a injeção da solução de anestésico local no espaço subaracnóideo lombar. A permanência do paciente no mínimo ___1___ em decúbito lateral já é capaz de mostrar a unilateralidade da anestesia, pelo menos no que diz respeito à intensidade e duração do bloqueio
6 minutos
Dentre as abaixo, quais as duas agulhas mais utilizadas no BSA e quais os nomes delas?
A. Whitacre
D. Quincke
Por que idosos tem menor risco de cefaleia pos-puncao? (4)
- Menor perda liquorica
- Liquor hipotonico
- ↓ Elasticidade da dura mater
- ↓ Elasticidade dos vasos cerebrais e das meninges
Contraindicacoes ao BSA (6)
A unica contraindicacao absoluta é a recusa do paciente. As outras sao controversas:
- hipovolemia
- infeccao no local de puncao
- sepse
- hipertensao intracraniana (relativa)
- coagulopatia / trombocitopenia
Principais drogas a serem utilizadas em caso de bradicardia grave e/ou PCR apos BSA. (3)
- Atropina 0,4-0,6mg
- Efedrina 25-50mg
- Adrenalina 0,2-0,3mg, nao tem efeito vagolitico
O efeito colateral mais comum, com o uso de opioide, em dose única, na raquianestesia, é:
Prurido
Anestésico local que apresenta maior resposta a associação com epinefrina quando administrado por via peridural:
Lidocaina
Por que os bloqueios de neuroeixo estão tão atrelados à náuseas e vômitos?
- Hiperperistaltismo mediado pela atividade vagal sem oposição
- Atropina pode ser efetiva
V ou F. A orientação do bisel, quando usada agulha cortante, interfere na incidência de cefaleia pós raquianestesia.
Verdadeiro
Sempre apontar o orifício da agulha pra um dos lados do paciente, de modo que o eixo longitudinal do bisel esteja alinhado com o plano craniocaudal do paciente. A proposta é entrar com ele mais paraleleo às fibras meníngeas, de modo a as empurrar, ao invés de cortar.
Paciente um dia após a raquianestesia, queixa-se de desconforto em pernas e apresenta paralisia flácida e insensibilidade bilaterais com propriocepção e sensação de vibração preservadas em membros inferiores. Qual é a provavel hipótese diagnóstica?
Sindrome da Arteria Espinhal Anterior,
- perda indolor da função motora e sensorial,
- poupa propriocepção (transmitida pela coluna posterior).
A porção anterior da substância cinzenta da medula é mais propensa à isquemia (e lesão do neurônio motor do corno anterior ou síndrome espinhal anterior) porque a rede vascular é mais pobre que aquela que alimenta o segmento posterior.
Efeitos da Peridural toracica na mecanica ventilatória do DPOC grave (4)
- melhora da mecânica ventilatória
- Diminuicao da resistencia nas vias aereas
- Aumento do volume minuto
- Maiores picos de fluxo inspiratorio
Reduz em 20-25% a capacidade vital forçada e o VEF1, sem uma repercussão clínica importante. Não há alteração importante na relação ventilação/perfusão nem nas trocas gasosas.
Sobre Cateter Peridural
Para uso pós-operatório de HBPM, a primeira dose de HBPM deve ser administrada ___1___ horas após a cirurgia. A segunda dose de HBPM não deve ser administrada antes de ___2___ horas da primeira dose para que o cateter peridural possa ser mantido com segurança. Entretanto, a retirada do cateter peridural deve ser feita somente ___3___ horas após a última dose. A dose subsequente de HBPM, após a retirada do cateter, deve ser após ___4___ horas. Nenhuma droga que altere a hemostasia deve ser administrada devido ao risco de efeitos aditivos (1 C).;”
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes
- 12 horas
- 24h
- 12h
- 4h
V ou F. Pode ocorrer bradicardia nos casos de bloqueios extensos que alcancem fibras cardioaceleradoras, ou ainda em decorrência do reflexo barorreceptor.
Falso
A primeira parte da alternativa está correta, o bloqueio das fibras simpáticas de T1-T4 (cardioaceleradores) pode produzir bradicardia sim. Porém, o reflexo barorreceptor só provoca redução na frequência cardíaca em situações de aumento na pressão arterial, portanto desenha uma situação não aplicável no contexto de bloqueio de neuroeixo.
Quando em contato com anestésico local, as fibras nervosas tendem a ser anestesiadas em qual sequência?
C, B, A-δ, A-γ, A-β e A-α.
Conforme a SAESP, Bloqueio de Neuroeixo deve ser realizado apos quanto tempo de suspensão das seguintes drogas:
- Dabigatran
- Aspirina
- AINEs
- 3-5dias
- Nao suspender
- Nao suspender
Não há contraindicação à realização de bloqueios de neuroeixo em pacientes recebem aspirina ou outros anti-inflamatórios.
No Bloqueio Subaracnoide, a diminuicao do ___1___ (e nao da PA) determina diminuição da pressão do átrio direito, estimulando os receptores de estiramento localizados em átrio direito e junção cavoatrial, provocando bradicardia reflexa. Alguns autores chamam de ___2___.
Também concorre para a bradicardia o reflexo ___3___, mecanismo pelo qual, na vigência de queda do retorno venoso, o coração aumenta o tempo diastólico para permitir maior enchimento ventricular através do predomínio parassimpático secundário à ativação de mecanoceptores no ventrículo esquerdo.
- Retorno Venoso
- Bainbridge “reverso”
- Bezold-Jarish
V ou F. Pacientes grávidas desenvolvem bloqueio mais extenso após uma dose similar de anestésico local do que pacientes não grávidas.
Verdadeiro
Quais os niveis que correspondem aos pontos de referencia abaixo? (6)
Segundo “SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update”:
- Recomenda-se suspender a infusão de HNF entre ___1___ para procedimentos a serem realizados no neuroeixo, incluindo remoção de cateteres peridurais (1 A).
- Recomenda-se um atraso de ___2___ na dose de HNF após procedimentos no neuroeixo, bem como após a remoção de cateter inserido no espaço peridural (1 A).
- Em pacientes em tromboprofilaxia pré-operatória com HBPM, é recomendado bloqueio neuroaxial após ___3___ da última dose de HBPM (1C)
- Pacientes com doses terapêuticas de HBPM, é sugerido intervalo maior que ___4___ entre a última dose e o bloqueio neuroaxial para assegurar hemostasia normal (2 C).
- 4-6h
- 1 hora
- 12 horas
- 24 horas
Principais fatores relacionados a incidencia de Sintomas Neurologicos Transitórios (2)
- Litotomia
- Artroscopia de joelho
Principal determinante da duração do bloqueio peridural:
Tipo de AL
Qual a complicação pós-operatória mais frequente do bloqueio peridural em pacientes submetidas a operação cesariana:
- Lombalgia
Cefaleia intensa e progressiva após bloqueio do neuroeixo deve ser considerada um sinal de alerta para:
Hematoma Cerebral Subdural
Por que os bloqueios de neuroeixo estão tão atrelados à náuseas e vômitos?
- Bloqueios de T6 a L1 interrompem a inervação simpática para o trato gastrintestinal.
- O estimulo parassimpatico leva a hiperperistaltismo mediado pela atividade vagal sem oposição, gera náuseas e vômitos. E é por isso que a atropina pode ser efetiva para tratar as náuseas associadas à anestesia subaracnóidea alta.
O que sao Sintomas Neurologicos Transitórios pos BSA?
- Dor e/ou disestesia nas nádegas ou extremidades inferiores várias horas após a resolução da raquianestesia.
- Pode ser descrita como leve a intensa, irradiando da região lombar/glútea para a parte posterior das coxas.
Quais AL estao mais associados SNT pos BSA
- Lidocaina
- Mepivacaina
Sem relacao direta com a concentracao
Tratamento dos Sintomas Neurologicos Transitórios pos BSA? (2)
- Deambulacao
- AINEs
Geralmente se resolve após vários dias, sem sequelas. O exame físico, a ressonância magnética e outros exames eletromiográficos são normais.
Como prevenir injeção inadvertida de anestésico local em circulação sistêmica?
- Usar dose teste do AL - 15mcg de adrenalina em 3 mL de AL
Depois de testes negativos, o volume desejado de solução anestésica local deve ser administrado em incrementos de 5 mL (esse procedimento diminui o risco de dor durante a injeção e permite a detecção rápida de reações adversas).
Em que situacoes a dose teste do AL perde sua acurácia? (2)
- uso de BBQ
- Anestesia geral
Qual o mecanismo do prurido com a utilização de opióides no neuroeixo?
- Inibição de vias inibitórias e ativação dos receptores 5-HT3.
As áreas faciais inervadas pelo trigêmio são as predominantemente afetadas; o núcleo espinhal do nervo trigêmio é rico em receptores opióides.
Opções de tratamento do prurido apos utilização de opioides no neuroeixo (4)
- Naloxone,
- Naltrexone
- Nalbufina
- Outros: Ondansetron, Propofol
No BSA, qual a diferenca do nivel do bloqueio somático e sensitivo?
Somatico pode ser de 2 ate 4-5 niveis acima do sensitivo
Como ocorre o reflexo de Bezold Jarish?
- a reducao da pre carga aguda faz reflexo bradicardico
- Reflexo ventricular.
- Reflexo protetor que previne isquemia coronariana (vasodilatação coronariana)
“Coracao batendo forte, rapido, no seco” reduz volume sistêmico pela reducao do tempo da diastole. Aumenta tons vagal com cardioinibicao, reducao do simpatico e vasodilatação.
Como ocorre o reflexo de Bainbridge?
- estiramento atrial E e apresenta hipotensão e TAQUICARDIA (unico com taquicardia)
Medicacao que pode prevenir o reflexo de Bezold Jarish em gestantes
Ondansetron, pré-BSA
Como saber se houve bloqueio cervical no BSA?
Parestesia em C8: dedo minimo
Mecanismos de hipotensão no BSA (4)
- bloqueio de fibras simpáticas pre-ganglionares: tipo B, mais sensíveis aos anestesicos locais que as do tipo C (dor)
- Periferico (T1-L2): ↓RVP
- ↓Secrecao Adrenal
- Cardiaco: T1-T4 simpatico bloqueado ↓PA, ↓FC
Onde é formado o LCR?
Plexo Coróide dos ventriculos cerebrais
- ate 500ml/dia
Onde é absorvido o LCR?
Vilosidades aracnoideas
Onde atuam os opioides no BSA?
- Laminas II, V e substancia gelatinosa de Rolando, diminuindo a liberação de neurotransmissores excitatorios (fibras A𝝳 e C)
SG Rolando: corno posterior da medula espinhal, ocupando parte da Lâmina II de Rexed (classificação funcional da substância cinzenta da medula).
Efeito da Clonidina no BSA
Aumenta o bloqueio motor e a analgesia (entre1-2h)
No BSA, como é feita a facilitação da drenagem liquórica apos a punção? (3)
- Avancar 1-2mm,
- Rotação da agulha em 180° ou
- Aspiracao suave
Principais causas de falha de bloqueio (3+6)
- Cistos aracnoides (4.5-9.5%)
- Mobilizacao da agulha (paciente, conexão com a seringa…)
- Bisel parcialmente inserido no espaco subaracnoideo
Outros:
- fenomeno de vacuo quando puxa e vai para dentro do ESA. E quando injeta, a pressao coloca para fora novamente
- cirurgia previa de coluna (fibrose, formacoes de plicas)
- velocidade de infusao (com hpb e normo)
- vasculatura anterior
- escorpião (anticorpo contra AL)
- peridural
Fatores de risco para Cefaleia pos-Raqui (4)
- jovens
- sexo feminino
- agulhas cortantes
- agulhas calibrosas
Prevencao de Cefaleia pos-BSA (2)
- Nao usar agulhas cortantes
- Usar agulhas finas
Tratamento farmacologico de cefaleia pos-puncal dural (PDPH)
- Analgesia regular (acetaminophen, NSAIDs)
- Cafeina
- Opioides
Indicacao de Tampao Sanguineo na CPPD
- Terapia medicamentosa refrataria + sintomas prejudicam as atividades diárias
Efeito do uso de Opioides na Peridural
Receptores nas laminas II e V e substancia gelatinosa de Rolando, diminuindo a liberação de neurotransmissores (fibras A𝝳 e C)
- Morfina: vigilancia devido a dispersao rostral
- Fentanyl
- Sufentanyl
Fatores que mais influenciam o nível de bloqueio peridural (2)
- Nivel de puncao
- Volume
Efeito da injeção de solucao salina no espaco intratecal (2)
- ↑Altura do bloqueio: Se injetarmos anestésico local ou solução salina no espaço epidural por meio do cateter, essa solução irá comprimir o saco dural
- Recuperacao motora siognificativamente mais rapida, com bloqueio sensorial comparável ao de doses maiores de anestésico local via intratecal (sem extensão do volume epidural)
V ou F. A colocação subaracnóidea de anestésico local com técnica combinada raquiperidural pode levar a níveis de bloqueio mais elevados em comparação com a raquianestesia simples.
- Verdadeiro.
A adição de anestésico local ou solução salina isoladamente ao espaço peridural por meio do cateter comprime o saco dural e aumenta a altura do bloqueio (Gabarito letra D). Esta última técnica é chamada de extensão do volume epidural (EVE) e demonstroufornecer um bloqueio sensorial comparável a doses maiores de anestésico local intratecal na cesariana, mas com recuperação motora significativamente mais rápida.
O bloqueio peridural-subaracnóideo combinado pode ser realizado sequencialmente, ou com a técnica agulha através de agulha.
Quais as vantagens? (4)
- Reducao da latencia
- Bloqueio mais denso
- Aumenta altura do bloqueio com menos anestesico
- Recuperacao motora mais rapida
Desvantagem do bloqueio peridural-subaracnoide combinado
- Maior taxa de falha da raquianestesia
A etidocaina é sete vezes mais potente do que a lidocaína in vitro. Entretanto, apresentam potenciais iguais in vivo. Por que?
- Lipossolubilidade: E > L
A etidocaína é mais sequestrada na gordura epidural do que a lidocaína reduzindo, assim, a quantidade de droga disponível para produzir um bloqueio nas raízes dos nervos espinhais e na medula.
Puncoes medianas evitam lesao no plexo de:
- Batson
A rica rede de veias avalvuladas (plexo de Batson) cursa através das porções anterior e laterais do espaço epidural e, muito raramente, no espaço peridural posterior.
A principal barreira para a progressão da agulha de bloqueio subaracnóideo em uma abordagem paramediana com ponto de punção cutânea muito lateral à linha média é:
Lamina vertebral
Paciente gestante, 20 anos, cardiopata, histórico de enxaqueca, com indicação de cesariana, foi submetida à anestesia combinada raqui-peridural. Com 24 horas de pós-operatório, apresentou cefaleia de grande intensidade.
- Qual a conduta?
- Blood Patch
A cefaleia de leve intensidade frequentemente, cerca de 70%, melhora com repouso, hidratação e associação de analgésicos. No entanto, a paciente em questão apresenta quadro de cefaleia de grande intensidade. Nesse contexto, a recomendação seria o tratamento invasivo por via peridural.
