17 Bloqueio de Neuroeixo

Question 1

A linha imaginária que passa sobre as cristas ilíacas atravessa qual vertebra (ou interespaco)?

Answer 1

L4 ou o interespaço L4-L5.

Question 2

Na coluna vertebral, as vértebras são unidas por cinco ligamentos que, orientando-se da porção poste- rior para a porção anterior da medula, são:

Answer 2

ligamento supraespinhoso; ligamento interespinhoso; ligamento amarelo; ligamento longitudinal posterior e ligamento longitudinal anterior

Question 3

A que nivel vertebral termina a medula espinhal no adulto?

Answer 3

• L1 em 60%
• T12 em 30%
• L3 em 10%

Question 4

Qual o nome da linha imaginária que passa pela reborda das duas cristas ilíacas?

Answer 4

Linha de Tuffier

Question 5

Areas importantes conforme o dermatomo:

1. T4
2. T6
3. T8
4. T10
5. T12

Answer 5

1. linha intermamilar
2. Apendice xifoide
3. linha que une as rebordas do gradil costal
4. umbigo
5. linha que une as espinhas iliacas anterossuperiores

Question 6

Onde fica o espaco subdural?

Answer 6

Entre dura-mater e aracnoide

Question 7

Os bloqueios subaracnóideo e peridural provocados pelos anestésicos locais suprimem a atividade da medula espinhal e das raízes nervosas de forma sequencial. As fibras nervosas ___1___ são as primei- ras atingidas, seguindo-se as fibras ___2___, as ___3___ e as ___4___.

Answer 7

1. autonomicas
2. sensitivas
3. motoras
4. proprioceptivas

Question 8

Considera-se bloqueio subaracnóideo alto quando:

Answer 8

Nivel acima de T4

Question 9

Em um BSA alto (ultrapassa T4), por que o sistema nervoso simpático ficará totalmente bloqueado?

Answer 9

As fibras simpáticas pré-ganglionares são do tipo B, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras que conduzem à dor, que são do tipo C.

Admite-se que o bloqueio simpático atinja pelo menos dois metâmeros acima do bloqueio sensitivo; entretanto, outros autores demonstraram que o bloqueio simpático pode exceder até seis metâmeros acima. Assim sendo, um bloqueio que produziu analgesia até o nível T6 pode ter provocado desnervação total do sistema nervoso simpático, levando a alterações cardiocir- culatórias importantes.

Question 10

O bloqueio simpático alto apresenta efeitos sobre o coração por alteração do equilíbrio entre as ações simpáticas e parassimpáticas sobre ele. Sobre o bloqueio das fibras simpáticas cardioaceleradoras:

1. nivel em que se localizam
2. mecanismo de acao
3. consequências clínicas

Answer 10

1. T2 a T4
2. libera a ação vagal sobre o coração,
3. bradicardia e hipotensão arterial acentuada.

Question 11

Farmaco mais utilizado em raquianestesia

Answer 11

Bupivacaina 0,5%

Question 12

No BSA, qual o efeito da adição das drogas abaixo em relacao a baricidade:

1. epinefrina
2. glicose
3. opioides

Answer 12

1. hipobarica
2. hiperbarica
3. hipobarica

Question 13

A altura do bloqueio subaracnóideo depende fundamentalmente da dispersão da solução do anestésico local no espaço subaracnóideo. Quais os principais fatores que podem afetar a dispersão e, consequentemente, o nivel do bloqueio?

Answer 13

• tipo de anestésico local
• caracteristicas do paciente
• posicionamento
• Tecnica

Os principals sao: baricidade e posicionamento

Question 14

Um aspecto muito importante do BSA é a permanência do paciente em decúbito lateral após a injeção da solução de anestésico local no espaço subaracnóideo lombar. A permanência do paciente no mínimo ___1___ em decúbito lateral já é capaz de mostrar a unilateralidade da anestesia, pelo menos no que diz respeito à intensidade e duração do bloqueio

Answer 14

6 minutos

Question 15

Na associação de opioides com anestésicos locais é necessário sempre considerar o tipo de solução que se está agregando.

Em relação a baricidade, soluções de morfina, fentanil e sufentanil são ___1___. Quando esses opioides são associados com solução hiperbárica de anestésico local, a mistura resulta em uma solução___2___.

Answer 15

1. hipobaricas
2. hiperbárica

Question 16

Dentre as abaixo, quais as duas agulhas mais utilizadas no BSA e quais os nomes delas?

Answer 16

A. Whitacre
D. Quincke

Question 17

Sobre BSA:

V ou F

A. O ponto de injeção parece não ter influência quanto à dispersão das soluções hiperbáricas, que sofrem ação da gravidade e ficam na dependência da posição do paciente logo após a injeção, fato demonstrado para a solução de bupivacaína a 0,5% hiperbárica.

B. Estudos mostraram que existe influência do local da injeção (L2-L3, L3-L4, L4-L5) quando a solução empregada é de bupivacaína a 0,5% isobárica1

C. As agulhas de fino calibre foram desenhadas com bisel curto ou em ponta de lápis, cuja direção pouco influencia na dispersão da solução de anestésico local.

D. O peso não é um fator de previsão da altura do bloqueio em indivíduos não obesos. No entanto, admite-se que a dispersão cranial é mais alta em pacientes obesos, especialmente quando se trata da bupivacaína isobárica.

E. Idosos tem menor risco de cefaleia pos-puncao, em razao da menor perda liquórico.

Answer 17

VVVVV

E. liquor já hipotônico, menor elasticidade da dura-máter e menor elasticidade dos vasos cerebrais e das meninges

Question 18

Contraindicacoes ao BSA (5)

Answer 18

A unica contraindicacao absoluta é a recusa do paciente. As outras sao controversas:

1. hipovolemia
2. infeccao no local de puncao
3. sepse
4. hipertensao intracraniana (relativa)
5. coagulopatia / trombocitopenia

Question 19

No BSA, a diminuição da pré-carga pode gerar três reflexos que podem resultar em bradicardia intensa e até assistolia. Quais sao?

Answer 19

1. reflexo intracardiaco
2. estimulacao dos mecanorreceptores do atrio e tventriculo direitos e dos barorreceptores no AD e Veia Cava
3. reflexo de Bezold-Jarish ( que se trata dessa hiperatividade vagal + redução do volume sistólico final do ventrículo esquerdo, que vai desencadear uma bradicardia mais severa, mediada por mecanorreceptores.)

A convergência desses três reflexos leva à bradicardia. Embora o mecanismo pelo qual a anestesia subaracnóidea possa precipitar a bradicardia e até assistolia não esteja totalmente esclarecido, admite-se que a via final é o aumento ou a preponderância da atividade do sistema nervoso parassimpático

Question 20

Principais drogas a serem utilizadas em caso de bradicardia grave e/ou PCR apos BSA.

Answer 20

1. Atropina 0,4-0,6mg
2. Efedrina 25-50mg
3. Adrenalina 0,2-0,3mg

A atropina isoladamente pode não ser suficiente para reverter, em tempo, a bradicardia, em função da lentidão circulatória.
A efedrina apresentar menor ação alfa2 adrenérgica do que a adrenalina.
A adrenalina não tem efeito vagolítico e, assim sendo, a atropina deve ser administrada.

Question 21

O efeito colateral mais comum, com o uso de opioide, em dose única, na raquianestesia, é:

Answer 21

Prurido

Question 22

Anestésico local que apresenta maior resposta a associação com epinefrina quando administrado por via peridural:

Answer 22

Lidocaina

Os anestésicos locais variam em sua responsividade à adrenalina:

> Quando utilizado junto à LIDOCAÍNA- resposta da questão- ou mepivacaína (anestésicos de duração intermediária), é possível um prolongamento do tempo de efeito em até 80%.

> Por seu carbono quiral ligado ao radical propila (S-) apresentar características farmacológicas vasoconstritoras, a ropivacaína NÃO apresenta repercussão clínica da adição de vasoconstritores à sua formulação.

> A bupivacaína e etidocaína sob altas concentrações NÃO aparentam ter melhorias de duração do efeito com esta medida, já que a meia-vida da solução nestas condições é superior à da epinefrina.

Question 23

Por que os bloqueios de neuroeixo estão tão atrelados à náuseas e vômitos?

Answer 23

o hiperperistaltismo mediado pela atividade vagal sem oposição, gera náuseas e vômitos. E é por isso que a atropina pode ser efetiva para tratar as náuseas associadas à anestesia subaracnóidea alta.

Question 24

(2021ME1anual). Mulher, 25 anos, 70 kg e 1,65 m, foi submetida à herniorrafia inguinal sob raquianestesia. Dois dias depois do procedimento, apresentou quadro característico de cefaleia pós-raquianestesia. O bloqueio foi realizado em posição sentada, por via paramediana, com agulha de ponta biselada (Quincke) 27G e com bisel orientado perpendicularmente ao eixo longitudinal da coluna vertebral. Os fármacos administrados foram a bupivacaína hiperbárica associada ao fentanil. A mudança na técnica do bloqueio que poderia ter diminuído a chance da ocorrência da cefaleia seria a:

A. Realização do bloqueio por via mediana

B. Realização do bloqueio em decúbito lateral

C. Administração de morfina em vez do fentanil

D. Orientação do bisel paralelamente ao eixo longitudinal da coluna vertebral

Answer 24

D

A orientação do bisel, quando usada agulha cortante, interfere na incidência de cefaleia pós raquianestesia.

A ideia é sempre apontar o orifício da agulha pra um dos lados do paciente, de modo que o eixo longitudinal do bisel esteja alinhado com o plano craniocaudal do paciente. A proposta é entrar com ele mais paraleleo às fibras meníngeas, de modo a as empurrar, ao invés de cortar.

Question 25

(2003ME1anual). Paciente de 70 kg, 1,70 m, principal determinante da extensão do bloqueio peridural:

A. densidade da solução anestésica

B. concentração do anestésico

C. volume da solução anestésica

D. altura do paciente

E. posição do paciente durante a injeção do anestésico

Answer 25

C: volume da solucao

O volume de solução se correlaciona com a extensão da área – dermatomos - a ser coberta pelos efeitos do AL, seja para analgesia ou anestesia. Também aqui teremos influência da idade: nos idosos, a dispersão do AL é maior. Se teoriza que isso ocorra pela presença de um espaço peridural menos complacente, ou seja, que não se dilata após injeção do AL.

O peso e a altura dos pacientes serão significativos nos casos em que eles forem muitos altos, muito baixos ou obesos mórbidos.

A dose – e a concentração – vão definir o efeito do AL e seu tempo de instalação e duração. Quanto mais concentrada a solução, mais rapidamente ela vai se instalar e maior seu tempo de duração.

Sobre o posicionamento após a punção, não se observa diferença significativa entre alteração de posição e mudança de nível de bloqueio. Nesse aspecto se nota diferença, por exemplo, com a anestesia subaracnóidea.

Question 26

(2019TEA). Considerações sobre a raquianestesia:

V ou F

1 - A dispersão do bloqueio é mais dependente da dose do anestésico local que do volume administrado.

2 - A associação de fentanil reduz a dose necessária de anestésico local para o bloqueio sensitivo.

3 - Peso, idade e sexo do paciente influenciam a dispersão do bloqueio.

4 - Pacientes jovens, estado físico I (ASA), tem menor chance de parada cardíaca por assistolia após o bloqueio.

Answer 26

VVVF

1- Verdadeira: a dose = concentração x volume. A dose, de fato, é fator determinante mais confiável da propagação do AL do que o volume isoladamente;

2- Verdadeira: em geral, a adição de fármacos à solução a ser injetada do espaço subaracnóide não afetam a propagação do AL. No entanto, o uso de opióides, realmente melhora a qualidade do bloqueio por aumentar a propagação média;

3- Verdadeira: dentre os fatores relacionados ao paciente, a idade avançada, juntamente com o volume do LCR e a gestação, são os principais fatores que influenciam a dispersão do bloqueio. O peso é um fator menos importante, mas também interfere. O Miller tambem coloca sexo como fator relacionado (maior densidade do LCR em homens, ombros mais largos na posicao lateral)

4- Pacientes ASA I, jovens e com FC basal menor do que 60bpm apresentam maior risco de desenvolver bradicardia após raquianestesia (Carpenter e col., 1992). No estudo que avaliou esses fatores (Pollard e col., 2001), foi observado que em metade dos casos de PCR após a raquianestesia, os pacientes apresentavam pelo menos 2 fatores de risco para bradicardia.

Question 27

(2002ME1anual). Após anestesia peridural com bloqueio sensitivo em T1, espera-se:

A. diminuição da atividade intestinal

B. diminuição do débito cardíaco

C. aumento do fluxo sangüíneo coronariano

D. aumento reflexo da freqüência cardíaca

Answer 27

B: diminuicao do DC

Bloqueios de neuroeixo altos, em T1, como solicitado na questão, implicam em predomínio parassimpático e bloqueio simpático, inclusive das fibras cardioaceleradoras. Assim, ocorre aumento da atividade gastrointestinal (intestino contraído e hiperperistáltico), redução da frequência cardíaca, do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo coronariano. Cabe ressaltar que a redução do fluxo sanguíneo coronariano se reduz proporcionalmente à redução da pressão arterial e mantém-se constante a extração de oxigênio.

Question 28

(2019ME1anual). Homem de 75 anos, 85kg e 1,80m, tabagista, hipertenso e diabético em uso de ramipril, metformina e aspirina foi submetido a tratamento cirúrgico de osteomielite em tíbia direita. A cirurgia teve duração de 180 minutos, sendo realizada sob raquianestesia com 15mg de bupivacaína isobárica 0,5% com punção única em L3-L4 com agulha 25G Quincke. Um dia após a raquianestesia, o paciente queixava-se de desconforto em pernas e apresentava paralisia flácida e insensibilidade bilaterais com propriocepção e sensação de vibração preservadas em membros inferiores. Qual é a provavel hipótese diagnóstica?

A. Abcesso epidural

B. Hematoma epidural

C. Trauma medular direto

D. Síndrome da artéria espinhal anterior

Answer 28

D

A porção anterior da substância cinzenta da medula é mais propensa à isquemia (e lesão do neurônio motor do corno anterior ou síndrome espinhal anterior) porque a rede vascular é mais pobre que aquela que alimenta o segmento posterior.

A SAEA é caracterizada por perda indolor da função motora e sensorial, poupando a propriocepção, que é transmitida pela coluna posterior.

Question 29

(2014TSA). Mulher de 23 anos foi submetida a artroscopia de joelho sob bloqueio subaracnoideo realizado com agulha 25G, bisel Quincke, ao nível de L3-L4, com refluxo espontâneo de líquor, sem intercorrências. No 3° dia de pós-operatório, referiu perda auditiva bilateral. A explicação para este caso está relacionada a:

A. hipotensão intracoclear

B. tração do VIII par craniano

C. hemorragia subaracnoidea

D. compressão do ângulo ponto-cerebelar

Answer 29

A: hipotensao intracoclear

A perda de líquor através do orifício da punção espinhal resulta em redução da pressão intracraniana e intracoclear, levando a perda auditiva bilateral.

Question 30

A duração de ação dos anestésicos locais tem relação direta com o grau de ligação proteica. Porém, outro aspecto importante a ser ressaltado é a ___1___, definida como diminuição da eficácia de um fármaco após repetidas injeções e, nesse caso, explicada pelo ___2___.
Caso haja adição de ___3___, pode haver melhora do bloqueio

Answer 30

1. taquifilaxia
2. eventual consumo de tampões extracelulares pela solução ácida de anestésico local (pH entre 4 e 6) com menor restauração da base anestésica ativa.

Os anestesicos locais nao funcionam bem em meio acido.

3. bicarbonato à solução (em vez de sais ácidos)

Question 31

(2017TSA). Mulher de 62 anos, 52 kg e 1,66 m, tabagista 60 maços.ano e portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica será submetida à mastectomia sob anestesia peridural torácica T2-T3 com ropivacaina a 1% (7 mL) e clonidina (150 μg). Quais são as repercussões respiratórias esperadas da anestesia nesta paciente?

A. Diminuição do pico de fluxo inspiratório.

B. Elevação do fluxo mesoexpiratório 25%-75%.

C. Aumento da PaCO2 por diminuição do volume minuto.

D. Melhora da mecânica ventilatória com diminuição da resistência na via aérea.

Answer 31

D: melhora da mecânica ventilatória

A peridural torácica reduz em 20-25% a capacidade vital forçada e o VEF1, sem uma repercussão clínica importante. Não há alteração importante na relação ventilação/perfusão nem nas trocas gasosas.

Essa técnica não só é segura no DPOC grave, como pode ser benéfica, pela diminuição da resistência nas vias aéreas, melhorando a mecânica ventilatória com aumento do volume minuto, acompanhando maiores picos de fluxo inspiratório.

Question 32

(ME1anual). Com relação à anestesia combinada raqui-peridural, podemos afirmar que:

A. O início da ação analgésica é mais demorado se comparado à anestesia peridural isolada.

B. Após a injeção de anestésico local no espaço intratecal, a adição de solução salina ao espaço peridural, por meio do cateter, aumenta a altura do bloqueio.

C. A incidência de prurido é igual nas administrações intratecal e peridural em doses semelhantes de opioides.

D. A administração precoce

Answer 32

B

A anestesia espinal-epidural combinada (EEC) aproveita dos benefícios das duas técnicas anestésicas: início de ação mais rápido pelo bloqueio espinhal (permitindo que a analgesia se inicie antes)- A ERRADA- enquanto o cateter epidural ainda proporciona analgesia pós-operatória efetiva e permite que a anestesia se prolongue à medida que a espinhal acaba.

Se injetarmos anestésico local ou solução salina no espaço epidural por meio do cateter, essa solução irá comprimir o saco dural e aumentar a altura do bloqueio. Essa última técnica é chamada extensão do volume epidural (EVE)- B CORRETA- e, na cesariana, mostrou levar a um bloqueio sensorial comparável ao de doses maiores de anestésico local via intratecal (sem extensão do volume epidural), mas com recuperação motora significativamente mais rápida.

Question 33

No D3PO de hepatectomia direita, após passar visita para avaliar analgesia via PCA epidural, é aventada a possibilidade de se retirar o cateter epidural. INR do dia de 1.2, e feito heparina de baixo peso molecular (dose profilática) há cerca de 2h. A melhor conduta seria

A. INR adequado, mas esperar ao menos 22h para retirar o cateter.

B. INR alargado, transfundir plasma e vitamina K e retirar o cateter.

C. INR adequado, retirar o cateter após checar o Fator VII.

D. INR alargado, administrar complexo protrombínico e retirar o cateter.

E. INR adequado, mas esperar ao menos 10h para retirar o cateter.

Answer 33

E

As ultimas diretrizes da SBA sobre anestesia regional em uso de anticoagulação com HBPM recomenda intervalo > 12 horas para retirada de cateter de peridural E intervalo >4 horas após retirada e nova dose de HBPM.

Fonte: SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes: “5. Para uso pós-operatório de HBPM, a primeira dose de HBPM deve ser administrada 12 horas após a cirurgia. A segunda dose de HBPM não deve ser administrada antes de 24 horas da primeira dose para que o cateter peridural possa ser mantido com seguran ̧ca. Entretanto, a retirada do cateter peridural deve ser feita somente 12 horas após a última dose. A dose subsequente de HBPM, após a retirada do cateter, deve ser após 4 horas. Nenhuma droga que altere a hemostasia deve ser administrada devido ao risco de efeitos aditivos (1 C).;”

Question 34

(2007TEA). A depressão respiratória tardia após injeção peridural de opióides:

A. é comum quando se usa fentanil

B. está diretamente relacionada com a velocidade de injeção

C. ocorre mais freqüentemente após o uso de morfina

D. não é influenciada pelo uso concomitante de opióides

E. é mais comum no adulto jovem

Answer 34

C

Fármacos lipossolúveis, como o fentanil, apresentam menor latência e maior potencia, porem menor tempo de duração. Já com fármacos mais hidrossolúveis, como a morfina, vamos ter menor potência, maior latência, maior tempo de duração e maior distribuição rostral.

Question 35

(2022ME1trim). Sobre anestesia subaracnóidea, entende-se que:

V ou F

a) Quando em contato com anestésico local, as fibras nervosas tendem a ser anestesiadas na seguinte sequência: fibras C, B, A-δ, A-γ, A-β e A-α.

b) Pode ocorrer bradicardia nos casos de bloqueios extensos que alcancem fibras cardioaceleradoras, ou ainda em decorrência do reflexo barorreceptor.

c) A vasodilatação no segmento corporal abaixo do nível bloqueado exacerba a perda de calor, aumentando o risco de hipotermia perioperatória.

d) O bloqueio só deve ser realizado doze horas após a última dose de heparina de baixo peso molecular em dose profilática.

e) O bloqueio simpático promove redução do peristaltismo e retardo do esvaziamento gástrico.

Answer 35

VFVVF

B. A primeira parte da alternativa está correta, o bloqueio das fibras simpáticas de T1-T4 (cardioaceleradores) pode produzir bradicardia sim. Porém, o reflexo barorreceptor só provoca redução na frequência cardíaca em situações de aumento na pressão arterial, portanto desenha uma situação não aplicável no contexto de bloqueio de neuroeixo.

D. SAESP: A recomendação é suspender a heparina de baixo peso molecular utilizada em dose plena 24 horas antes da realização do bloqueio e dose profilática 12 horas antes. A heparina não fracionada deve ser suspensa 6 horas; os cumarínicos (warfarin) 5 dias; a apixaban e a rivaroxabana, 72 horas; a dabigatran, 3-5 dias antes do bloqueio.

E. A inervação simpática das vísceras abdominais tem origem entre T6 e L2. O bloqueio desses níveis deixa a atividade parassimpática (mediada pelo vago) sem contraposição. O resultado é o AUMENTO do peristaltismo, das secreções e do relaxamento esfincteriano. Esta constrição das alças intestinais pode melhorar o campo cirúrgico.

Question 36

Quando em contato com anestésico local, as fibras nervosas tendem a ser anestesiadas na seguinte sequência:

Answer 36

• Fibras C, B, A-δ, A-γ, A-β e A-α.

As FIBRAS B são fibras autônomicas, envolvidas no bloqueio simpático. São extremamente sensíveis ao bloqueio e entre as primeiras a ser bloqueadas. Infelizmnete não fica claro nos livros se esse bloqueio acontece antes ou depois das fibras tipo C.

Question 37

Conforme a SAESP, Bloqueio de Neuroeixo deve ser realizado apos quanto tempo de suspensão das seguintes drogas:

1. HBPM dose profilatica
2. HBPM dose terapeutica
3. HNF
4. Cumarinicos
5. Apixaban e Rivaroxaban
6. Dabigatran
7. Aspirina
8. AINEs

Answer 37

1. 12h
2. 24h
3. 6h
4. 5 dias
5. 72h
6. 3-5dias

Não há contraindicação à realização de bloqueios de neuroeixo em pacientes recebem aspirina ou outros anti-inflamatórios.

Question 38

2004ME1anual. Após anestesia subaracnóidea pode ocorrer redução da freqüência cardíaca devido a:

V ou F

1. vasoconstrição periférica
2. redução do retorno venoso
3. redução da pressão arterial
4. bloqueio das fibras T1 a T4

Answer 38

FVFV

A Reducao do Retorno Venoso determina diminuição da pressão do átrio direito, estimulando os receptores de estiramento localizados em átrio direito e junção cavoatrial, provocando bradicardia reflexa. Alguns altores chamam de BAINBRIDGE “REVERSO”.
Também concorre para a bradicardia o reflexo Bezold-Jarish, mecanismo pelo qual, na vigência de queda do retorno venoso, o coração aumenta o tempo diastólico para permitir maior enchimento ventricular através do predomínio parassimpático secundário à ativação de mecanoceptores no ventrículo esquerdo.

Question 39

No Bloqueio Subaracnoide, a diminuicao do ___1___ (e nao da PA) determina diminuição da pressão do átrio direito, estimulando os receptores de estiramento localizados em átrio direito e junção cavoatrial, provocando bradicardia reflexa. Alguns altores chamam de ___2___.
Também concorre para a bradicardia o reflexo ___3___, mecanismo pelo qual, na vigência de queda do retorno venoso, o coração aumenta o tempo diastólico para permitir maior enchimento ventricular através do predomínio parassimpático secundário à ativação de mecanoceptores no ventrículo esquerdo.

Answer 39

1. Retorno Venoso
2. Bainbridge “reverso”
3. Besold-Jarish

Question 40

2022ME1trim. Homem 48 anos, 1,80 m e 90 kg, em programação de herniorrafia inguinal direita e herniorrafia epigástrica. É portador de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, em uso regular de losartana, anlodipina, sinvastatina e ácido acetil-salicílico (AAS). Foi proposto ao paciente a realização de anestesia peridural associada a sedação moderada. Sobre esse caso:

V ou F

a) Não há contraindicação para o bloqueio peridural.

b) O sobrepeso configura uma variável relacionada à maior dispersão do anestésico local no espaço peridural.

c) A utilização de anestésico local em maior volume e menor concentração possibilita aumento da extensão do bloqueio, bem como maior potência do efeito na inervação sensitiva, motora e autonômica.

d) Com a adição de adrenalina na concentração de 5 mcg.ml-1 ao anestésico local é possível prolongar o tempo de efeito em até 80%

e) A linha que cruza os ângulos inferiores das escápulas pode ser usada como referencial anatômico, habitualmente cruzando o processo espinhoso da quinta vértebra torácica (T5).

Answer 40

VFFVF

B. Altura, peso e IMC não têm efeitos clinicamente significativos na extensão do bloqueio epidural. Pacientes grávidas desenvolvem bloqueio mais extenso após uma dose similar de anestésico local do que pacientes não grávidas.

C. O VOLUME e a MASSA TOTAL do injetado são os fatores mais importantes relacionados ao medicamento que afetam a altura do bloqueio após a administração de anestésico local no espaço peridural. Como princípio geral, devem ser injetados 1 a 2 mL de solução por segmento a ser bloqueado. A concentração realmente tem um papel menos importante. O erro da alternativa é correlacionar maior potência com menor concentração.

E. O correto seria T7.

Question 41

Quais os niveis que correspondem aos pontos de referencia abaixo?

Answer 41

Question 42

Segundo “SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update”:

• Recomenda-se suspender a infusão de HNF entre ___1___ para procedimentos a serem realizados no neuroeixo, incluindo remoção de cateteres peridurais (1 A).
• Recomenda-se um atraso de ___2___ na dose de HNF após procedimentos no neuroeixo, bem como após a remoção de cateter inserido no espaço peridural (1 A).
• Em pacientes em tromboprofilaxia pré-operatória com HBPM, é recomendado bloqueio neuroaxial após ___3___ da última dose de HBPM (1C)
• Pacientes com doses terapêuticas de HBPM, é sugerido intervalo maior que ___4___ entre a última dose e o bloqueio neuroaxial para assegurar hemostasia normal (2 C).

Answer 42

1. 4-6h
2. 1 hora
3. 12 horas
4. 24 horas

Question 43

2007TEA. A parada respiratória que pode ocorrer durante os bloqueios altos no neuro-eixo é devida ao bloqueio:

A. dos nervos frênicos
B. dos nervos intercostais
C. dos neurônios respiratórios
D. isquemia bulbar

Answer 43

D: isquemia bulbar

A depressão respiratória é ocorrência rara da raquianestesia pura, mesmo em caso de bloqueios altos. No entanto, a apnéia pode ocorrer em decorrência de isquemia dos centros respiratórios bulbares, devido a hipotensão arterial causada pelo bloqueio simpático, podendo ser considerado um efeito INDIRETO.

Os volumes e capacidade pulmonares são praticamente inalterados em bloqueios abaixo de T10. Nos bloqueios sensitivos que atingem a região torácica, os estudos descrevem que o volume corrente e frequência respiratória também se mantém praticamente inalterados, mas ocorre CAPACIDADE VITAL DIMINUIDA em decorrência da DIMINUIÇÃO DO VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO (VRE).

Os músculos expiratórios são afetados devido ao fato de terem inervação exclusivamente de raízes torácicas, diferentes dos músculos inspiratórios cuja inervação é suprida por nervos oriundos de raízes cervicais C3-C4-C5 (Ex. n. Frênico).

Question 44

2012ME1anual. Sintomas neurológicos transitórios após raquianestesia são mais comuns em pacientes submetidos a:

A. artroscopia do joelho
B. osteossíntese de fatura de ossos da pelve
C. prótese total do joelho
D. artroscopia do quadril

Answer 44

A: artroscopia do joelho

Os sintomas neurológicos transitórios (SNT) são sintomas de dor na região glútea que podem irradiar para baixo em ambas as pernas (sem sintomas motores) e aparecer dentro de algumas horas até 24 horas após uma raquinestesia SEM INTERCORRÊNCIAS. A incidência de SNT é mais frequente após a cirurgia ambulatorial realizada na posição de LITOTOMIA e em pacientes submetidos à ARTROSCOPIA DE JOELHO. A dor pode variar de leve a grave, durar de 2 a 5 dias, e é mais bem tratada com AINEs.

Os SNT são mais comuns depois de uma anestesia espinal com LIDOCAÍNA (∼14%) do que com mepivacaína (6,5%) e bupivacaína (<1%). O fenômeno está relacionado com a concentração de lidocaína , o acréscimo de glicose ou adrenalina ou a osmolaridade da solução. O tipo de agulha pode influenciar a probabilidade de SNT, sendo a taxa reduzida por uma agulha com duplo orifício, possivelmente porque as agulhas com orifício único aumentam o risco de injetar anestésico caudalmente no saco dural. A adição de vasoconstritores para soluções de anestésico local também pode aumentar o risco.

Este é o principal motivo de termos trocado a lidocaína pela bupivacaína nas raquianestesias

Question 45

2002ME1anual. Com relação a anatomia da coluna vertebral, é correto afirmar:

V ou F

1- a espessura do ligamento amarelo ao nível de L2-L3 varia entre 3 e 5 mm

2- a pia mater é uma membrana pouco vascularizada que envolve intimamente a medula e o cérebro

3- ao nascimento, o saco dural termina no nível S3-S4

4- a medula espinhal se inicia ao nível de C1 e termina na altura de L1-L2.

Answer 45

VFVF

2. altamente vascular que reveste de perto a medula espinhal e o cerebro
3. Ao nascer a dura máter termina ao nível de S3-S4 e o cone medular ao nível de L3-L4. Só no fim do primeiro ano de vida é que o cone medular chega ao nível adulto (L1), assim como o saco dural, que passa a se localizar em S2.
4. o cone medular está ao nível de L3-L4 ao nascer e em L1-L2 no adulto, entretanto, começa no forame magno, nao em C1.

Question 46

2003TSA. Em coronariopatas, a anestesia peridural em nível torácico (T1-T6) pode:

V ou F

1- dilatar os vasos coronarianos

2- melhorar a relação oferta/ consumo de oxigênio pelo miocárdio

3- diminuir a incidência de isquemia induzida pela disfunção de ventrículo esquerdo

4- aumentar a incidência de disritmias

Answer 46

VVVF

A anestesia peridural alta, T1-T6 pode contribuir para a redução do metabolismo miocárdico, por meio de vasodilatação coronariana + redução da demanda + redução da pós carga do ventrículo esquerdo, com manutenção da taxa de extração de oxigênio. Além disso, pode-se, ainda, reverter alterações isquêmicas prévias e as arritmias induzidas pela isquemia também melhoram, segundo estudos experimentais.

Question 47

2007ME1anual. É principal determinante da duração do bloqueio peridural:

A. dose
B. tipo do anestésico
C. volume
D. associação com adrenalina 1:200.000
E. idade

Answer 47

B: tipo do anestésico

O volume de solução se correlaciona com a extensão da área – dermatomos - a ser coberta pelos efeitos do AL, seja para analgesia ou anestesia. Também aqui teremos influência da idade: nos idosos, a dispersão do AL é maior. Se teoriza que isso ocorra pela presença de um espaço peridural menos complacente, ou seja, que não se dilata após injeção do AL.

A dose – e a concentração – vão definir o efeito do AL e seu tempo de instalação e duração. Quanto mais concentrada a solução, mais rapidamente ela vai se instalar e maior seu tempo de duração.

Mas o fator principal a definir a duração de um bloqueio, sem sombra de duvida, é o tipo do anestésico local a ser utilizado. Entre os anestésicos que estão disponíveis para a utilização na anestesia peridural, a clorprocaína é a que tem a menor duração, a lidocaína e a mepivacaína são de duração intermediária e a bupivacaína, a ropivacaína e a etidocaína são de longa duração. No Brasil, estão disponíveis, para utilização, a lidocaína a 2%, a bupivacaína a 0,25%, 0,5% e 0,75% e a ropivacaína a 0,2%, 0,75% e 1%.

Question 48

2015TSA. Dois pacientes A e B foram submetidos à osteossíntese do fêmur sob raquianestesia com punção em L3-L4 em decúbito lateral. No paciente A (75 anos, 95 kg e 1,65 m) foram administrados 10 mg de bupivacaína hiperbárica. No paciente B (35 anos, 70 kg e 1,80 m) foram administrados 10 mg de bupivacaína isobárica. No paciente A, o nível de bloqueio sensitivo foi mais alto e a alta da SRPA foi mais rápida do que no paciente B. Que fator determinou essa diferença?

A. peso do paciente
B. idade do paciente
C. altura do paciente
D. baricidade do anestésico

Answer 48

D: baricidade do anestesico

Lembre-se que o principal fator que determina a duração do bloqueio é o tipo de anestésico local escolhido.

Se a dose for mantida, bloqueios mais altos tendem a regredir mais rápido. A justificativa para este fato é que quanto mais cefálica for a dispersão do anestésico local, menor é a concentração da droga no líquor e, como resultado, leva menos tempo para se atingir a concentração abaixo da concentração efetiva mínima. Anestésicos hiperbáricos tendem a apresentar maior dispersão cefálica, enquanto anestésicos isobáricos tendem a ficar mais concentrados próximo ao local de injeção. Sabemos que fatores como idade, peso, altura e IMC não são preditores importantes das características do bloqueio espinhal.

Question 49

2011ME1anual. Complicação pós-operatória mais frequente do bloqueio peridural em pacientes submetidas a operação cesariana:

A. cefaléia
B. hematoma peridural
C. síndrome da artéria espinhal anterior
D. lombalgia

Answer 49

D: Lombalgia

Lombalgia pós-parto é comum, independente de anestesia neuraxial ter sido realizada. A lombalgia relacionada a trauma tecidual no local da punção pode estar presente por dias, mas estudos prospectivos têm reportado consistentemente ausência de correlação entre anestesia neuraxial e lombalgia a longo prazo.

É a complicação mais temida entre as pacientes. A sua incidência após anestesia neuraxial não difere da incidência após anestesia geral. Até 25% dos pacientes submetidos a anestesia, independente da técnica anestésica, experienciam lombalgia. A incidência aumenta para 50% quando a cirurgia dura 4 a 5 horas. Fatores de risco para lombalgia incluem lombalgia prévia, imobilização maior que 2,5 horas, litotomia, IMC maior que 32, procedimento difícil.

Question 50

Cefaleia intensa e progressiva após bloqueio do neuroeixo deve ser considerada um sinal de alerta para:

Answer 50

Hematoma Cerebral Subdural

Question 51

2013ME1anual. Com relação às alterações cardiovasculares secundárias aos bloqueios do neuroeixo:

A. A sobrevida após parada cardiocirculatória sob anestesia do neuroeixo é maior do que sob anestesia geral
B. São secundárias ao bloqueio das fibras aferentes simpáticas
C. O reflexo de Bezold-Jarish causa taquicardia
D. A bradicardia surge com o bloqueio das fibras de T1 a T2

Answer 51

A: sobrevida maior do que AG

A. Isso se deve, muito possivelmente, ao fato de que os pacientes mais gravemente enfermos são submetidos à anestesia geral e não à raquianestesia ou à peridural. Dessa forma, se houver uma parada cardiorrespiratória, considerando o tipo de anestesia e, indiretamente, o perfil de paciente envolvido, o desfecho será possivelmente melhor naqueles pacientes submetidos aos bloqueios de neuroeixo.

B. As alterações cardiovasculares decorrentes dos bloqueios de neuroeixo são multifatoriais e são decorrentes principalmente do desbalanço entre tônus vagal e tônus simpático… Que vai culminar em efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos negativos. Além disso, vai ocorrer a redução da pré carga mediada pela vasodilatação periférica e esplâncnica, com redução de até 36% em bloqueios abaixo de T4. Por fim, lembre-se que as fibras AFERENTES tem função mais sensitiva, enquanto as fibras EFERENTES são as fibras consideradas EFETORAS propriamente dita. O sistema nervoso autônomo, por definição, é um sistema EFERENTE que controla as atividades involuntárias.

C. O reflexo dos mecanorreceptores da parede inferoposterior do ventrículo esquerdo ou reflexo de Bezold-Jarish corresponde a hipotensão + bradicardia + dilatação coronariana/vasodilatação sistêmica. No caso da raquianestesia, o reflexo correto que pode ser desencadeado é o de BAINBRIDGE. Em casos de bloqueios não tão extensos, esse reflexo é desencadeado, sendo originado pelo estiramento de receptores localizados nos átrios direito e esquerdo. É caracterizado por taquicardia em casos de hipervolemia, mas pode ocorrer o bainbridge inverso com bradicardia em casos de hipovolemia.

D. A bradicardia pode surgir com o bloqueio simpático. Em geral ela é mais pronunciada nos bloqueios altos, das fibras cardioaceleradoras, que vão de T1 a T4.

Question 52

Por que os bloqueios de neuroeixo estão tão atrelados à náuseas e vômitos?

Answer 52

Bloqueios de T6 a L1 interrompem a inervação simpática para o trato gastrintestinal. Assim, ficamos diante de um sistema regido basicamente pelo parassimpático, o que resulta em intestino contraído e hiperperistáltico.

O hiperperistaltismo mediado pela atividade vagal sem oposição, gera náuseas e vômitos. E é por isso que a atropina pode ser efetiva para tratar as náuseas associadas à anestesia subaracnóidea alta.

Question 53

2017TSA. Mulher de 56 anos, 70 kg e 1,65 m, diabética, foi submetida à histerectomia vaginal sob anestesia subaracnoide com lidocaína a 2% e morfina para analgesia pós-operatória. No pós-operatório imediato, apresentou lombalgia e disestesias com irradiação para região posterior dos membros inferiores, de intensidade moderada, sem perda de reflexos músculo-tendinosos e sem disfunção vesical ou intestinal. Qual orientação pertinente deve ser dada à paciente diante desse quadro?

A. Manter tratamento analgésico adjuvante.
B. Realizar eletroneuromiografia para diagnóstico.
C. Realizar exames de imagem da coluna lombar para diagnóstico.
D. Iniciar fisioterapia e aguardar remissão dos sintomas em até 6 meses.

Answer 53

A. Manter tx analgesico adjv

Essa paciente foi submetida a raquianestesia com lidocaína, ficando em posição de litotomia durante o procedimento. No pós-operatório imediato, queixou de dor e disestesia em membros inferiores sem sinais de comprometimento radicular importante, que seriam esperados em caso de hematoma, por exemplo. Esse é um quadro típico sintomas neurológicos transitórios (SNT) após raquianestesia.

Os SNT compreendem uma síndrome que inclui dor e/ou disestesia nas nádegas ou extremidades inferiores várias horas após a resolução da raquianestesia. O início da dor geralmente ocorre dentro de 2 a 24 horas após a resolução completa do bloqueio. A dor pode ser descrita como leve a intensa, irradiando da região lombar/glútea para a parte posterior das coxas. Muitas vezes melhora com a deambulação e terapia com anti-inflamatórios não esteroidais (gabarito, letra A) e geralmente se resolve após vários dias, sem sequelas. O exame físico, a ressonância magnética e outros exames eletromiográficos são normais.

A etiologia disso não é clara. As hipóteses incluem toxicidade anestésica local, trauma com agulha, isquemia, espasmo muscular e irritação da raiz nervosa. Esse quadro pode ocorrer após uso de qualquer anestésico espinhal, mas é mais comum quando lidocaína ou mepivacaína são usadas, sem relação direta com a concentração.

Question 54

2015ME1anual. Paciente de 26 anos, com programação de herniorrafia umbilical e estado físico ASA P1. Durante a realização da anestesia peridural com punção em T12-L1, o paciente referiu zumbido, seguido de rebaixamento do nível de consciência e convulsões. Qual a medida profilática para evitar tais complicações?

A. Usar dose teste do anestésico local (3 ml)
B. Adicionar vasoconstritor à solução de anestésico local
C. Administrar anestésicos locais com maior lipossolubilidade
D. Injetar continua e lentamente a solução de anestésico local

Answer 54

A: usar dose teste do AL

Temos no enunciado um provável caso de injeção inadvertida de anestésico local em circulação sistêmica, com sinais clássico de intoxicação.

A dose teste contendo 15mcg de adrenalina em 3 mL de AL é o melhor método farmacológico para detectar injeção intravascular.

AL com maior lipossolubilidade apresentam, em teoria, maior potencia e menor latência, mas nenhuma dessas características garante prevenção do cenário atual.

Vale também salientar que em pacientes em uso de beta bloqueador ou já em efeito de anestesia geral, o teste perde sua acurácia.

Depois de testes negativos, o volume desejado de solução anestésica local deve ser administrado em incrementos de 5 mL (esse procedimento diminui o risco de dor durante a injeção e permite a detecção rápida de reações adversas).

Question 55

2007TSA. O prurido com a utilização de opióides no neuroeixo:

A. ocorre por liberação de neurotransmissores como GABA e glicina
B. o tempo de duração é maior que o efeito analgésico
C. ocorre por liberação de histamina
D. são afetadas predominantemente as áreas inervadas pelo trigêmio
E. envolve a inibição de receptores 5-HT3

Answer 55

D: sao afetadas predominantemente as areas enervadas pelo trigêmeo

Ainda não ficou claro o mecanismo do prurido, mas provavelmente está relacionado à ativação dos receptores opioides centrais, e não à liberação de histamina, porque a naloxona, a naltrexona ou o agonista parcial nalbufina podem ser usados para tratamento. A ondansetrona e o propofol também são terapias úteis.

Por fim, no seu mecanismo parece estar envolvida a inibição de vias inibitórias e ativação dos receptores 5-HT3.

As áreas faciais inervadas pelo trigêmio são as predominantemente afetadas; o núcleo espinhal do nervo trigêmio é rico em receptores opióides.

O tempo de duração do prurido se correlaciona com o efeito analgésico.

Question 56

Como ocorre a inibição da transmissão nervosa no BSA?

Answer 56

FIbras B -> C -> A delta, beta, gama, alfa

Question 57

No BSA, qual a diferenca do nivel do bloqueio somático e sensitivo?

Answer 57

Somatico pode ser de 2 ate 4-5 niveis acima do sensitivo

Question 58

Como ocorre o reflexo de Bezold Jarish?

Answer 58

• a reducao da pre carga aguda faz reflexo bradicardico
• Reflexo ventricular.
• Reflexo protetor que previne isquemia coronariana (vasodilatação coronariana)

“Coracao batendo forte, rapido, no seco” reduz volume sistêmico pela reducao do tempo da diastole. Aumenta tons vagal com cardioinibicao, reducao do simpatico e vasodilatação.

Question 59

Como ocorre o reflexo de Bainbridge?

Answer 59

• estiramento atrial E e apresenta hipotensão e TAQUICARDIA (unico com taquicardia)

Question 60

Medicacao que pode prevenir o reflexo de Bezold Jarish em gestantes

Answer 60

Ondansetron pre-raqui