6 Posicionamento Flashcards
A posição em decúbito lateral é mais frequentemente usada em cirurgias que envolvam o tórax, cirurgia urológica e do quadril. Todo órgão ou estrutura que fica próximo à cama cirúrgica é chamado de ___1___, e o contralateral, de ___2___.
- dependente
- nas dependente
BASES
Qual posicao do paciente e’ o principal fator para perda visual perioperatoria?
Posicao prona
BASES
Paciente em posicao sentada, utilizando PAI. Onde deve ser colocado o transdutor de pressao?
Ao nivel do terceiro ventriculo cerebal.
BASES
Sobre as complicacoes em relacao ao posicionamento do paciente, qual o principal nervo periferico lesionado, considerando todos os tipos de tecnica anestesica e quais os sintomas da neuropatia associada.
- Nervo Ulnar
A neuropatia, se permanente, resulta na incapacidade de oposição do quinto dedo, sensação diminuída nos quarto e quinto dedos e eventual atrofia do músculo intrínseco das mãos, criando a chamada mão garra.
O mecanismo de lesão do nervo permanece não completamente explicado. A maioria das lesões nervo- sas, particularmente aquelas dos nervos da extremidade superior, como o plexo braquial e o nervo ulnar, ocorreu na presença de posicionamento e de preenchimento inadequado.
BASES
Em 2006 e atualizado em 2012, a ASA emitiu (3) recomendações para as cirurgias em prono visando reduzir a incidência de Neuropatia Optica Isquemica. São elas:
- evitar pressão direta sobre o olho;
- posicionar o paciente com a cabeça no mesmo nível do coração e em posição neutra, sempre que possível;
- evitar a compressão externa do abdome
BASES
TEA2022
No pós-operatório de histerectomia vaginal com duração de duas horas e 30 minutos, sob posição de litotomia, mulher apresentou a síndrome do pé caído por causa da lesão do nervo:
Fibular comum
O nervo fibular comum, um ramo do ciático, é mais frequentemente lesionado por compressão entre a cabeça da fíbula e uma estrutura externa, tal como a estrutura de um suporte para perna. Na maioria das vezes, os pacientes que sofrem uma lesão no nervo fibular se queixarão de um pé caído e de incapacidade de estender os dedos do pé em uma direção dorsal ou virar o pé. Em um estudo prospectivo de 991 pacientes submetidos à cirurgia sob anestesia geral em posição de litotomia, a incidência de neuropatias de membros inferiores foi de 1,5%, com lesões nos nervos ciático e fibular representando 40% dos casos.
2019ME1trim
No posicionamento de pacientes para procedimentos anestésicos cirúrgicos:
V ou F
a) O decúbito dorsal com membros inferiores abaixo do coração, reduz o débito cardíaco.
b) O cefaloaclive com pressão arterial sistêmica normal aumenta a pressão de perfusão cerebral conforme o grau de elevação da cabeça.
c) O decúbito lateral reduz a capacidade residual funcional e favorece o desenvolvimento de atelectasia.
d) Pontos de pressão em qualquer tecido mole pode reduzir o fluxo sanguíneo local e causar isquemia.
e) As neuropatias do nervo radial acontecem menos frequentemente que as do nervo mediano.
VFVVF
2019ME1anual
Homem de 45 anos, 70kg e 1,80m, é submetido à microcirurgia de tumor cerebral na posição sentada. A anestesia é mantida com óxido nitroso (50%), oxigênio e sevoflurano. Durante o procedimento, ruído de ar é ouvido no Doppler precordial, mas o paciente encontra-se com PA de 120x75mmHg e FC de 91 bpm. Qual outra provável alteração de monitorização é esperada nesse momento?
A. Diminuição da pressão venosa central (PVC)
B. Diminuição da saturação arterial de oxigênio (SatO2)
C. Diminuição do gás carbônico ao final da expiração (EtCO2)
D. Diminuição da pressão parcial arterial de gás carbônico (PaCO2)
C: diminuicao do CO2
Pacienet em microcirurgia para tumor em posicao sentada, qual o provavel diagnostico? Embolia Gasosa.
A embolia gasosa ocorre com maior freqüência nas neurocirurgias de fossa posterior com o paciente na posição sentada. A pressão venosa subatmosférica acontece em consequência da existência de um leito venoso aberto acima do nível do coração (o que gera gradiente gravitacional) e permite a entrada de ar na circulação.
A embolia gasosa pode ser detectada pelos seguintes métodos, em ordem decrescente de sensibilidade: ecocardiografia transesofágica, Doppler precordial ou transesofágico, aumento da pressão da artéria pulmonar, queda súbita do CO2 expirado-final (RESPOSTA DA QUESTÃO)- por redução do débito cardíaco, teste de nitrogênio exalado, hipoxemia, alterações hemodinâmicas e ausculta do som “em roda de moinho” pelo estetoscópio esofágico.
Os objetivos do tratamento são identificar a fonte de entrada, a fim de se evitar o agravamento da embolia, reduzir o volume de ar quando possível e dar suporte hemodinâmico. O local de entrada deve ser coberto ou inundado com solução cristaloide. Se o débito cardíaco é comprometido seriamente, ressuscitação cardiopulmonar poderá ser necessária. Um cateter específico pode ser utilizado para aspirar o ar do átrio direito. O uso de óxido nitroso acelera a formação de êmbolos e por isso deve ser descontinuado. Podemos colocar o paciente em cefalodeclive e em decúbito lateral esquerdo.
2023TEA
Paciente 65 anos, portador de hipertensão arterial crônica e diabetes não insulino dependente. Será submetido a artroplastia do ombro sob anestesia geral venosa total com ventilação controlada em posição de cadeira de praia. Uma estratégia útil o manuseio da pressão arterial para manter a pressão de perfusão cerebral, pode ser:
A. Hipocapnia.
B. Uso precoce de fenilefrina.
C. Avaliação da perfusão cerebral pela oximetria cerebral.
D. Aumentar a distância entre o manguito de pressão arterial e o polígono de Willis para 30 cm.r
C: Avaliação da perfusão cerebral pela oximetria cerebral.
A posição em cadeira de praia é que ela provoca diminuição da pressão de perfusão cerebral. Além de reduzir o retorno venoso e tender a diminuir a PAM- efeito que pode ser potencializado pelos efeitos dos agentes anestésicos sobre a resposta autonômica e na presença de sangramento intraoperatório- a pressão aferida no braço é superior àquela que será encontrada a nível do polígono de Willis.
A. a manutenção da normocarbia durante ventilação controlada, entre 40 e 42 mmHg versus 30 a 32 mmHg, pode exercer efeito neuroprotetor durante cirurgia nessa posição.
B. A fenilefrina e’ alfa-1 puro e em estudos reduziu a Sat Cerebral de O2. A Efedrina possui acao alfa e alguma acao beta e nao diminuiu a SCO2
D. Se aumentarmos esta distância, estaremos aumentando ainda mais a discrepância entre a pressão aferida no membro e a do polígono de Willis (a pressão que realmente importa, quando estamos falando em pressão de perfusão cerebral).
Na posicao de cadeira de praia, qual tipo de vasopressores sao mais recomendados para manter PAM adequada?
Aqueles que, alem de acao ALFA, tambem tenham alguma acao BETA (Efedrina, por ex).
A fenilefrina é um alfa-1 agonista PURO, promovendo uma intensa vasoconstrição e aumentando e pressão arterial. A ideia tradicional de que o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) possa ser mantido pela administração de α1-agonistas sem qualquer efeito adverso sobre a oxigenação cerebral foi contestada. Em pacientes anestesiados, a administração de fenilefrina em bolus reduziu modestamente a saturação de oxigênio cerebral (SCO2), medida por oximetria tecidual (near-infrared oximetry). Já a efedrina por exemplo, por sua ação mista (direta e indireta, agindo também em receptores beta) , embora aumente a pressão arterial em um grau semelhante à fenilefrina, não reduziu SCO2, supostamente devido a sua capacidade de manter o débito cardíaco. Por isso, é importantíssimo mantermos uma PAM adequada, inclusive utilizando vasopressores, porém devemos dar preferência àqueles que além de ação alfa, também tenham alguma ação beta.
TEA2006
Em relação à clássica posição de Trendelenburg:
V ou F
1) Requer decúbito dorsal
2) Requer céfalo-declive de 30 a 45 º
3) Facilita a retirada das vísceras abdominais da pelve
4) Requer flexão dos joelhos a 45º
VVVV
2022ME1trim
Com relação ao posicionamento do paciente, o decúbito ventral:
V ou F
a) Promove deslocamento cefálico do diafragma, prejudicando a ventilação.
b) Favorece a drenagem venosa do segmento encefálico.
c) Provoca o aumento da pressão intra-abdominal.
d) Provoca o ingurgitamento das veias espinhais.
e) Previne o aumento da pressão intracraniana.
VFVVF
A. A pressão externa sobre o abdome pode empurrar o diafragma em direção cefálica, diminuindo a capacidade residual funcional e a complacência pulmonar e aumentando a pressão de pico das vias aéreas.
B. O posicionamento da cabeça na posição prona dificulta a drenagem venosa encefálica e pode resultar em elevação da pressão intracraniana, principalmente se posicionada abaixo do nível do coração.
C. Como a parede abdominal é facilmente deslocada, a pressão externa sobre o abdome pode elevar tanto a pressão intra-abdominal quanto a intratorácica. Portanto, deve-se prestar muita atenção à capacidade do abdome de assentar de maneira relativamente livre e de mover-se com a respiração. A função pulmonar pode ser superior àquela das posições supina e de decúbito lateral, se não houver nenhuma pressão abdominal significativa e se o paciente estiver posicionado corretamente.
D. Durante cirurgia da coluna vertebral posterior, é desejável uma pressão venosa relativamente baixa para minimizar o sangramento e para facilitar a exposição cirúrgica. A pressão abdominal elevada pode transmitir pressões venosas aos vasos abdominais e da coluna, incluindo as veias epidurais, que não têm válvulas
E. o posicionamento da cabeça na posição prona dificulta a drenagem venosa encefálica e pode resultar em elevação da pressão intracraniana.
Paciente de 56 anos, 1,72m e 88kg, sem outras comorbidades além de câncer de próstata. Foi submetido a prostatectomia robótica há 10 semanas, com relato de cirurgia difícil e prolongada (6 horas), tendo queixas de parestesia na perna e dificuldade na dorsiflexão do pé direito durante período de internação. Hoje no ambulatório, relata ainda parestesia na perna, mas sem queixas motoras.
Pensando em lesão nervosa pelo posicionamento, qual seria o tipo mais provável?
A. Axonotmese
B. Neuropraxia
C. Neurotmese
D. Degeneração Walleriana
B: Neuropraxia
Decorrente de um bloqueio da transmissão do impulso nervoso no local lesado, geralmente consequente a um processo de compressão intrínseca ou extrínseca, de curta duração e que provoca uma anóxia local nos neurônios, por compressão dos vasos sangüíneos. O bloqueio da condução é considerado fisiológico (alterações bioquímicas), pois a estrutura macroscópica do nervo está praticamente preservada, mas na realidade, no local da lesão, verifica-se um fenômeno de edema e posterior adelgaçamento da fibra nervosa e desmielinização focal. A condução nervosa está preservada acima e abaixo do local da lesão, não ocorrendo a degeneração walleriana, o que possibilita que haja resposta muscular a um estímulo elétrico aplicada distalmente ao local da lesão.
Geralmente acontece o processo de remielinização e a condução nervosa reaparece em curto período de tempo (ao redor de 6 semanas), com recuperação completa da função, posteriormente.
2021ME1trim
Na posição de litotomia:
V ou F
a) É indispensável que a elevação dos membros inferiores seja efetuada por dois assistentes, para evitar torção da coluna lombar.
b) Esta posição oferece pouco prejuízo hemodinâmico.
c) O deslocamento cefálico do diafragma por esta posição causa redução da complacência pulmonar.
d) A flexão do quadril acima de 90° no tronco causa estiramento dos ligamentos inguinais.
e) O nervo mais suscetível à lesão é o nervo femoral.
VVVVF
E. A neuropatia mais frequente associada a litotomia é a do NERVO FIBULAR COMUM (e não femoral), que pode se causada pela compressão do nervo entre a cabeça lateral da fíbula e a barra que segura as pernas. É comum em pacientes com baixo índice de massa corporal, tabagismo e duração prolongada da cirurgia.
Como evitar Sindrome Compartimental nos MMII durante a posicao de litotomia?
Abaixar periodicamente as pernas caso a cirurgia dure mais que 2 a 3 horas (Miller)
Síndrome compartimental nos membros inferiores é uma complicação rara em pacientes submetidos a cirurgia em posição de litotomia causada por perfusão tissular inadequada. A pressão arterial diminui 0,78 mmHg para cada centímetro da perna que é levantada acima do átrio direito. As pressões do compartimento da perna inicialmente estão aumentadas na posição de litotomia pela compressão extrínseca dos coxins e das contenções. Este aumento, combinado com a diminuição da pressão de perfusão nas extremidades elevadas, provoca um ciclo vicioso de isquemia, edema, isquemia mais, e, eventualmente, rabdomiólise. Reperfusão após uma lesão isquêmica aumenta ainda mais o edema, exacerbando o problema. Descompressão com fasciotomia é geralmente realizada se pressões de tecido são medidas para alcançarem níveis superiores a 30 mmHg. P
2012ME1anual
A lesão do nervo ulnar por pressão extrínseca na altura do cotovelo pode ocorrer em paciente em decúbito dorsal com abdução do braço devido à compressão do nervo contra a seguinte estrutura da ulna:
A. Crista do supinador
B. Processo coronóide
C. Incisura troclear
D. Tuberosidade ulnar
B: Processo Coronoide
A causa da neuropatia do nervo ulnar costuma ser multifatorial e nem sempre prevenível.
O início dos sintomas ocorre mais de 24 horas após o procedimento em 75% dos pacientes.
A prevalência é maior nos pacientes do sexo masculino, idosos. Isso pode ser explicado por diferenças anatômicas: homens possuem um retinaculo flexor mais desenvolvido e espesso, com menos tecido adiposo protetor e um maior tubérculo do processo coronoide que pode predispor à compressão do nervo ulnar no túnel cubital.
Esta neuropatia pode ocorrer sem uma causa aparente, mesmo quando o acolchoamento do cotovelo e seu posicionamento tenham sido feitos cuidadosamente. Para sua prevenção é recomendado que seja evitada pressão no sulco pós condilar do úmero e que seja mantida a mão e o antebraço supinados ou em posição neutra.
2011ME1anual
A lesão do nervo ulnar causa:
A. Atrofia da região tenar
B. Incapacidade de oposição do polegar
C. Mão em garra
D. Incapacidade de extensão do punho
C. Mao em garra
A neuropatia, se permanente, resulta na incapacidade de oposição ao quinto dedo, sensação diminuída nos quarto e quinto dedos e eventual atrofia do músculo intrínseco das mãos, criando a mão em garra. Em estudos anatômicos, a posição em SUPINO é associada a menor pressão sobre o nervo ulnar seguida pela posição neutra.
Qual a neuropatia conforme a caracteristica:
- Mao simiesca, falta de oposicao ao polegar, atrofia tenar
- mao em garra, atrofia do musculo intrinseco das maos, parestesia no 4° e 5° dedos da mao.
- mao pendular / em gota, incapacidade de extensao do punho
- nervo Mediano
- nervo Ulnar
- nervo Radial
Como evitar lesoes do plexo braquial durante o posicionamento? (3)
- limitar abducao do braco para menos de 90°
- evitar rotacao lateral da cabeca
- evitar elevacao assimetrica do esterno para disseccao da mamaria interna
Sobre a neuropatia do nervo Mediano, causa mao ___1___, com falta de movimentacao de ___2___ e atrofia do ___3___
- simiesca ou em bênção
- oposicao ao polegar
- atrofia tenar
Sobre a neuropatia do nervo radial, conhecida como mao ___1___, provoca incapacidade de ___2___
- Mao pendular / em Gota / caída
- extensao do punho
TEA2018
Paciente de 70 anos, diabético, hipertenso e tabagista, foi submetido à prostatectomia radical aberta em posição de litotomia, com os braços abduzidos. A operação durou 7 horas e, ao despertar, o paciente apresentava parestesia no 4º e 5º dedos da mão direita, ausência de pulso em artéria pediosa esquerda, dor intensa e edema importante da perna esquerda.
V ou F
a) A pronação do antebraço durante o ato cirúrgico evita essa complicação.
b) A mobilização conjunta de ambas as pernas evita lesão rotacional da coluna.
c) A complicação do membro inferior esquerdo pode evoluir com rabdomiólise.
d) A redução das pernas de modo intermitente poderia evitar esse quadro.
FVVV
A. esta é a posição que exerce maior pressão sobre o nervo ulnar.
2012ME1anual
Paciente posicionado em decúbito lateral com inclinação ventral sobre ombro dependente (circundução) apresenta, ao despertar dor difusa e incômoda no ombro dependente. Neste contexto, o nervo lesado foi:
A. Subclávio
B. Axilar
C. Torácico longo
D. Supraescapular
D: supraescapular
Manica: “a circundução ventral do ombro dependente (inferior) pode girar o canal do nervo supraescapular na base do pescoço (figura abaixo). Como o nervo supraescapular é fixado nesta fenda supraescapular, a circundução do ombro pode promover estiramento do nervo e produzir importante dor no ombro no pós-operatório”
“O diagnóstico costuma ser feito por bloqueio do nervo na fenda supraescapular, confirmado pelo alívio imediato do sintoma. O tratamento definitivo pode exigir procedimento cirúrgico, com a ressecção do ligamento para descompressão do nervo. A prevenção da ocorrência deste tipo de lesão é feita pela colocação, na axila, de um apoio firme sob o tórax, suficiente para elevá-lo.”
2021ME1trim
Em relação à posição operatória abaixo esquematizada:
V ou F
a) O ponto de flexão da mesa operatória deve coincidir com a margem costal inferior.
b) A rotação em direção ventral do ombro dependente na mesa operatória pode estirar o nervo axilar e levar à dor pós-operatória difusa no referido ombro.
c) O peso da cabeça pode pressionar a orelha dependente contra uma superfície áspera ou rugosa.
d) O peso da perna dependente, sem a devida proteção, pode levar à compressão de um nervo cuja lesão pode dificultar a flexão plantar do pé.
e) Um coxim, largo o suficiente para elevar a parede torácica, deve ser posicionado para prevenir a compressão excessiva de estruturas neurovasculares da axila.
FFVFV
A. O ponto de flexão deve ser sob a crista ilíaca
B. A abdução do ombro que estira o plexo braquial.
C. Deve ser tomado cuidado extra na proteção do olho e da orelha dependentes e devem ser colocados suportes adequados visando esta proteção.
D. Entre a perna dependente e a mesa pode ser comprimido o nervo fibular. Esse nervo é responsável pela flexão dorsal do pé, e sua lesão resulta em pé caído. O erro da questão foi ter se referido a flexão plantar, quando na verdade o que pode ser prejudicado à flexão dorsal.
E. O Miller deixa bem claro a importância de se posicionar bem o coxim axilar (caudal à axila e não logo abaixo dela)
2020ME1anual
Homem de 70 anos, 70kg, 1,65m, foi admitido na UTI com síndrome do desconforto respiratório agudo consequente a infecção pelo SARS-CoV-2. Ele não possui antecedentes de doenças pulmonares. O paciente foi intubado e encontrava-se em ventilação mecânica com volume corrente de 6mL/kg de peso ideal, frequência respiratória de 25irpm, PEEP de 12cmH20 e FiO2 de 60%. Devido à hipoxemia (PaO2[FiO2 = 118mmHg), o paciente foi colocado em posição prona que resultou em melhora significativa da PaO2/FiO2 (263mmHg) após 1 hora. A melhora da oxigenação se deve:
A. Ao componente gravitacional da perfusão.
B. Ao aumento da ventilação pulmonar total.
C. Primariamente à redução do efeito espaço-morto.
D. À redução da heterogeneidade global da ventilação-perfusão.
D
Neste caso, ocorre uma melhora da correspondência Ventilação/Perfusão, quando o paciente muda para posição prona. Nessa situação as regiões não dependentes tem seus alvéolos reabertos e continuam recebendo a maior parte do fluxo sanguíneo, independente do componente gravitacional. Já as regiões dependentes, continuam recebendo a quantidade minoritária de fluxo sanguíneo enquanto os alvéolos começam a colapsar.
Sabe-se que a melhora da perfusão é apenas PARCIALMENTE responsável pela melhora da oxigenação em ventilação prona. Isso porque a maior parte dos estudos indica que o padrão de fluxo sanguíneo muda pouco com o reposicionamento do paciente e não segue completamente o gradiente gravitacional como era previsto inicialmente em bases teóricas.
imagem: Uptodate 2022
