6 POSICIONAMENTO Flashcards
A posição em decúbito lateral é mais frequentemente usada em cirurgias que envolvam o tórax, cirurgia urológica e do quadril. Todo órgão ou estrutura que fica próximo à cama cirúrgica é chamado de ___1___, e o contralateral, de ___2___.
- dependente
- nas dependente
BASES
Qual posicao do paciente e’ o principal fator para perda visual perioperatoria?
Posicao prona
BASES
Paciente em posicao sentada, utilizando PAI. Onde deve ser colocado o transdutor de pressao?
Ao nivel do terceiro ventriculo cerebal.
BASES
Qual o principal nervo periferico lesionado no posicionamento inadequado e quais os sintomas?
Nervo Ulnar
- Incapacidade de oposição do quinto dedo,
- Sensação diminuída nos quarto e quinto dedos
- Eventual atrofia do músculo intrínseco das mãos (mão garra)*
BASES
Qual o principal mecanismo de lesao da maioria das lesoes nervosas perifericas?
A maioria das lesões nervosas extremidades ocorre na presença de posicionamento e de preenchimento inadequado, mas o mecanismo de lesão do nervo permanece não completamente explicado. A causa da neuropatia costuma ser multifatorial e nem sempre prevenível.
Quais as 3 recomendações da ASA para as cirurgias em prono para reduzir a incidência de Neuropatia Optica Isquemica:
- evitar pressão direta sobre o olho;
- posicionar o paciente com a cabeça no mesmo nível do coração e em posição neutra, sempre que possível;
- evitar a compressão externa do abdome
BASES
TEA2022
Qual nervo lesionado na “síndrome do pé caído”?
Fibular comum
- ramo do ciático
- compressão entre a cabeça da fíbula e uma estrutura externa, tal como a estrutura de um suporte para perna (litotomia)
Quais os sintomas da lesao do n. fibular comum?
- Pé caído
- incapacidade de extender os dedos do pé em direção dorsal ou virar o pé
Na posicao de cadeira de praia, qual tipo de vasopressores sao mais recomendados para manter PAM adequada?
Vasopressores com acao ɑ+β
(Efedrina)
Como fica a drenagem venosa do segmento encefalico na posicao prona?
Prejudicada.
O posicionamento da cabeça na posição prona dificulta a drenagem venosa encefálica e pode resultar em elevação da pressão intracraniana, principalmente se posicionada abaixo do nível do coração.
Qual o efeito da posicao prona nas veias espinhais?
Ingurgitamento das veias espinhais
Durante cirurgia da coluna vertebral posterior, é desejável uma pressão venosa relativamente baixa para minimizar o sangramento e para facilitar a exposição cirúrgica. A pressão abdominal elevada pode transmitir pressões venosas aos vasos abdominais e da coluna, incluindo as veias epidurais, que não têm válvulas
Paciente 56, prostatectomia robótica há 10 semanas, com relato de cirurgia difícil e prolongada (6 horas), tendo queixas de parestesia na perna e dificuldade na dorsiflexão do pé direito durante período de internação. Hoje relata ainda parestesia na perna, mas sem queixas motoras. Qual o tipo de lesão nervosa mais provável?
- Neuropraxia
Decorre de um bloqueio da transmissão do impulso nervoso no local lesado, geralmente consequente a um processo de compressão intrínseca ou extrínseca, de curta duração e que provoca uma anóxia local nos neurônios, por compressão dos vasos sangüíneos. O bloqueio da condução é considerado fisiológico (alterações bioquímicas), pois a estrutura macroscópica do nervo está praticamente preservada, mas na realidade, no local da lesão, verifica-se um fenômeno de edema e posterior adelgaçamento da fibra nervosa e desmielinização focal.
A condução nervosa está preservada acima e abaixo do local da lesão, não ocorrendo a degeneração walleriana, o que possibilita que haja resposta muscular a um estímulo elétrico aplicada distalmente ao local da lesão.
Na Neuropraxia, apos quanto tempo acontece o processo de remielinizacao e reaparecimento da condução nervosa?
6 semanas, com recuperacao completa da funcao posteriormente
Como evitar Sindrome Compartimental nos MMII durante a posicao de litotomia?
Abaixar periodicamente as pernas caso tempo de cirurgia > 2-3h (Miller)
2012ME1anual
A lesão do nervo ulnar por pressão extrínseca na altura do cotovelo pode ocorrer em paciente em decúbito dorsal com abdução do braço devido à compressão do nervo contra qual estrutura da ulna?
Processo Coronoide
2011ME1anual
A lesão do nervo ulnar causa:
C. Mao em garra
Qual a neuropatia causa mao simiesca, falta de oposicao ao polegar, atrofia tenar
Nervo Mediano
2. nervo Ulnar
3. nervo Radial
Qual neuropatia causa mao em garra, atrofia do musculo intrinseco das maos, parestesia no 4° e 5° dedos da mao.
Nervo ulnar
Qual neuropatia causa mao pendular / em gota, incapacidade de extensao do punho
Nervo radial
Como evitar lesoes do plexo braquial durante o posicionamento? (3)
- limitar abducao do braco para menos de 90°
- evitar rotacao lateral da cabeca
- evitar elevacao assimetrica do esterno para disseccao da mamaria interna
Sobre a neuropatia do nervo radial, conhecida como mao ___1___, provoca incapacidade de ___2___
- Mao pendular / em Gota / caída
- extensao do punho
**
RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR LESÃO NEUROLÓGICA DO MEMBRO SUPERIOR (ASA Task Force Consensus on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies - 2018):
- Evitar pressão prolongada do _______ no sulco em espiral (pressão na parte de trás do úmero).
Nervo radial
Em decúbito dorsal a abdução do braço deve ser limitada a:
90°
(em decúbito ventral a abdução do braço em mais de 90° pode ser tolerada)
RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR LESÃO NEUROLÓGICA DO MEMBRO SUPERIOR (ASA Task Force Consensus on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies - 2018).
Como posicionar o antebraco:
- Quando os braços estiverem ao lado do corpo,
- QUando os braços estiverem em abdução:
- posição neutra
- posicao supina ou neutra
Evitar a flexo do cotovelo protege qual nervo?
N Ulnar
(não se sabe qual grau de flexão seria aceitável)
A hiperextensao do membro superior deve ser evitada pois pode provocar estiramento do:
N Mediano
2022ME1trim
Na posicao de cefalodeclive, como esta o fluxo sanguíneo nos órgãos da cavidade abdominal e a PIA?
- Fluxo sanguineo diminuido
- PIA aumentada
A posição em Trendelenburg aumenta a pressão intra abdominal e desloca o estômago em direção cefálica, favorecendo broncoaspiração. Esse aumento de pressão intra abdominal também pode ser responsável por reduzir o fluxo sanguíneo na cavidade abdominal.
Na posicao de cefalodeclive, quais os riscos em relacao as vias aereas?
Edema de face, conjuntiva, laringe e língua, com potencial de obstrução de via aérea pós operatório.
TSA2003
Por que a posicao sentada pode causar tetraplegia?
Hiperflexão do pescoço, com ou sem a rotação da cabeça, e é atribuída ao estiramento da medula espinhal resultando no comprometimento de sua vascularização na área médio-cervical.
2012ME1anual
Paciente posicionado em decúbito lateral com inclinação ventral sobre ombro dependente (circundução) apresenta, ao despertar dor difusa e incômoda no ombro dependente. Neste contexto, o nervo lesado foi:
A. Subclávio
B. Axilar
C. Torácico longo
D. Supraescapular
D: supraescapular
Manica: “a circundução ventral do ombro dependente (inferior) pode girar o canal do nervo supraescapular na base do pescoço (figura abaixo). Como o nervo supraescapular é fixado nesta fenda supraescapular, a circundução do ombro pode promover estiramento do nervo e produzir importante dor no ombro no pós-operatório”
2016TEA
Durante o decúbito lateral, onde é colocado o coxim axilar?
Entre a parede torácica e a mesa cirúrgica em posição caudal para a axila dependente. Este coxim nunca deve ser colocado na axila
No decubito lateral, onde é colocado o oximetro de pulso?
No braço DEPENDENTE para a detecção precoce de compressão de estruturas neurovasculares axilares.
2020ME2anual
Homem de 35 anos, 75kg e 1,80m, previamente hígido, é submetido a artroscopia de ombro direito para reparo de lesão no manguito rotador. O anestesiologista optou pela realização de bloqueio interescalênio com ropivacaína 0,5%, 10ml, guiado por ultrassonografia e estimulador de nervo periférico associado a sedação leve com midazolam 5mg e fentanil 50mcg. Trinta minutos após a realização do bloqueio, durante o posicionamento em cadeira de praia, o paciente apresenta hipotensão arterial grave e bradicardia. A fisiopatologia que melhor justifica esse evento é o(a):
A. Perda da influência vagal no controle da pressão arterial.
B. Paralisia unilateral do diafragma por bloqueio do nervo frênico ipsilateral.
C. Estímulo de mecanoreceptores intracardíacos por queda do retorno venoso.
D. Prolongamento da despolarização miocárdica por bloqueio dos canais de sódio.
C
HIPOTENSÃO GRAVE e BRADICARDIA (reflexo de Bezold-Jarish) podem ocorrer em pacientes acordados na posição sentada submetidos a bloqueio interescalênico para cirurgia do ombro. O mecanismo é a estimulação de mecanoceptores intracardíacos pela redução do retorno venoso, que produz diminuição abrupta do tônus simpático com liberação parassimpática. “Coracao que bate VAZIO, PARA.”
O déficit sensorial pós-operatório na região lateral da coxa sem déficit motor associado naquela extremidade sugere neuropatia do:
Nervo Cutaneo Femoral Lateral
O impacto da flexão do quadril sobre o nervo cutâneo femoral lateral ocorre com a:
Flexão prolongada do quadril acima de 90º.
A colocação de acesso venoso na fossa cubital está associada a lesão de qual nervo?
Nervo Mediano
2022TASO
Achado clinico para suspeitar de lesao no nervo femoral:
Incapacidade de flexionar o quadril
Achado clinico para suspeitar de lesao no nervo obturador:
Incapacidade de adução da perna
Achado clinico para suspeitar de lesao no nervo cutâneo lateral da coxa
perda da sensibilidade na perte inferior da coxa
Quais lesoes nervosas associadas a perda de inervação sensitiva da regiao inferior da coxa
nervos obturador, cutaneo lateral da coxa, femoral
Quais os nervos associados aos seguintes achados:
- dificuldade na flexao de quadril e extensao de joelho, diminuicao do reflexo patelar
- incapacidade de aducao da perna (ou quadril)
- perda da inervacao sensitiva da regiao lateral da coxa
- n Fermoral
- nervo obturador
- n cutaneo lateral da coxa
2019TEA
Paciente estado físico I (ASA), desenvolveu formigamento e dormência nos braços após histerectomia vaginal em posição de Trendelenburg. Para evitar tais complicações, os seguintes cuidados deveriam ter sido implementados:
V ou F
1 - A utilização de ombreiras protegeria contra tal complicação.
2 - A cabeça da paciente deveria ter sido colocada em posição neutra.
3 - Os braços deveriam estar abduzidos em ângulo menor que 90 graus.
4 - As mãos e os antebraços, com cotovelos sob proteção, deveriam estar supinados ou em posição neutra.
A causa da paralisia do nervo ulnar é multifatorial e nem sempre evitável. Pacientes homens, muito magros ou obesos são os de maior risco, assim como aqueles com repouso prolongado no pós-operatório.
V ou F
Verdadeiro
2003TSA
A lesão ocular mais comum durante anestesia é:
Abrasao de cornea
V ou F. Em todas essas posições, a pressão venosa no globo ocular pode aumentar por pressão direta, edema ou estase, levando a perfusão coroidal reduzida e aumento do risco para neuropatia óptica isquêmica.
Verdadeiro (Longnecker)
2020ME1anual
Na posição prona, o que ocorre com a capacidade residual?
Aumenta
A ventilação-perfusão tanto durante a respiração normal quanto sob CPAP são mais favoráveis na posição prona. Como a perfusão é distribuída de forma mais uniforme na posição prona, o recrutamento das vias aéreas dorsais e, consequentemente, aumento da capacidade funcional residual resulta em aumento das unidades pulmonares com relação ventilação-perfusão quase normal e redução do shunt.
Principais cuidados na posicao supina
- Coxins nas proeminências ósseas;
- evitar abdução excessiva dos MMSS;
- Inversão da mesa
- risco de alavanca;
Principais indicacoes para a variacao da posicao supina:
Pacientes com lombalgias
Principais alteracoes fisiológicas na posicao Trendelenburg
- Aumento do retorno venoso, VS, DC, PIC e PIO.
- Diminuição da complacência pulmonar e edema das VA.
Cuidados com trendelenburg em cirurgias roboticas
- Risco de broncoaspiração;
- Manejo ventilatório e de fluidos;
- Uso de dispositivos antiderrapantes;
- Checagem frequente do tubo, dos acessos e sistemas de infusão;
- Identificação de pacientes com risco de complicações oculares;
- Duração >1 h: Avaliação da PIO?
Principais alteracoes fisiológicas na posicao Trendelenburg Reverso
- Diminui o retorno venoso, VS, DC
- Melhora da parte ventilatória;
Principais alteracoes fisiológicas na posicao de Litotomia
- Aumento do retorno venoso, VS, DC, PA e PIC;
- diminuição da complacência pulmonar
- Perda da curvatura lordótica.
Principais alteracoes fisiológicas na posicao de Decubito Lateral
- Diminuição da complacência do pulmão dependente
- Diminuição da perfusão do pulmão não dependente hiperinsuflado
Principais cuidados na posicao de Decubito Lateral
- Alinhamento da coluna cervical;
- Acolchoamentos;
- Proteção dos olhos e orelhas;
- Monitorização do braço dependente;
- Uso de cinta para a prevenção de quedas;
Principais lesoes na posicao de Decubito Lateral
- Lesões do plexo braquial;
- Compressão neurovascular do membro superior dependente;
- Compressão da veia cava por rolos mal posicionados
- Diminuição no retorno venoso (canivete);
- Mismatch pulmonar na ventilação monopulmonar
Principais alteracoes fisiológicas na posicao de Decubito ventral
- Tendência de melhora da parte respiratória (atenção nos pacientes obesos);
- Hemodinâmica pode estar prejudicada: Inclinação inferior das pernas ou rolo/coxim posicionados inadequadamente
Principais cuidados na posicao de Decubito Ventral
- Preparação e otimização do paciente;
- Coordenação da virada pelo anestesiologista;
- Cabeça em posição neutra ou virada para o lado, olhos e orelhas livres
- Braços ao longo ou abdução <90º;
- Rolos da clavícula até a crista ilíaca (melhora a pressão sobre o abdome e a complacência pulmonar);
- Acolchoamento e flexão das pernas (altura dos quadris);
Principais complicacoes na posicao de Decubito Ventral (3)
- Extubação acidental;
- Lesões oculares e perda visual;
- Lesões em genitálias e nas mamas;
Principais alteracoes fisiológicas na posicao Sentada
- indicacoes: Neurocirurgias
- Alterações Hemodinâmicas: acúmulo de sangue na parte inferior;
Principais cuidados na posicao sentada
- Manter a cabeça em posição neutra, com apoio dos braços;
- Joelhos ligeiramente fletidos,
- Apoio nos pés e coxins.
Qual a complicacao identificada na Posicao Sentada em paciente que evolui com hipotensao (ou hipertensao) súbita, arritmia e queda da saturação?
Embolia aérea
Como confirmar o diagnostico de Embolia Aerea?
Ecocardiografia: Bolhas
- detecta 0,02ml/kg
- Dopler-TT é forma nao-invasiva mais sensível (0,05ml/kg)
DC e PVC apenas apos sintomas evidentes e paciente grave.
Achados clínicos da Embolia Aerea: (5)
Cria-se espaço morto (devido as bolhas de ar) com:
- EtCO₂ cai abruptamente.
- Dessaturacao
- ↑Resistencia vascular pulmonar
- Hipotensao
- Falencia de VD
3-5ml/kg = letal
Se forame oval patente: IAM, AVE…
Principais complicacoes na posicao de Cadeira de Praia
- Neuropraxia cervical;
- Hipotensão e bradicardia;
- Lesão cerebral 1 em 22.000;
- 80% dos pacientes podem ter queda da saturação cerebral nessa posição;
Qual a lesao ocular abaixo e a conduta?
- Oclusão da artéria retiniana - Início súbito de perda visual indolor
- Avaliacao imediata pelo oftalmologista (ponto cereja na fundoscopia)
Differencas entre os tipos de neuropatias opticas
Anterior x Posterior
Fatores de risco para neuropatia optica
- Uso de cristaloides
- Anemia
- Grande perda sanguinea
- Suporte de Nilsen
- Cirurgias prolongadas
- Obesos
Fisiopatologia da neuropatia optica
- diminuicao da drenagem
- diminuicao da perfusao
- diminuicao da oferta de oxígeno
Vantagens do tubo aramado
- mais flexivel
- mais resistente ao acotovelamento
Quais as possibilidades de posicionamento da cabeça na posicao prona? (3)
- suporte em ferradura - mais risco de complicacoes oculares
- Suporte em gel
- Suporte espelhado
Nunca permitir a compresas de partes moles do rosto, especialmente o olho
Cuidados com o ombro na posicao prona
Nao seja feita abducao que exceda 90°, risco de neuropraxia
Cuidados com tronco e abdome na posicao prona
- coxins laterais no arcabouço osseo e descer ate a pelve. Nao passar a crista iliaca.
- Cuidado com compressão de mamas e genitalia
- Melhora da Ventilacao
- Diminuicao do RV
- Vasos peridurais irgurgitados e com maior risco de sangramento.
Vantagens da Cadeira de Praia
- Pouca distorcao anatomica
- nao interferencia na mecanica ventilatoria (apesar do acesso a VA mais dificil)
- quanto mais alto o sitio cirurgico, menor o sangramento.
Homem de 28 anos, submetido a artroscopia do ombro sob bloqueio interescalênico, em posição de cadeira de praia. Evolui com bradicardia e hipotensão arterial graves acompanhadas de síncope. O evento hemodinâmico pode ser pelo reflexo de:
A) Bowdich
B) Bainbridge
C) Hering-Breuer
D) Bezold-Jarisch
**D: Bezold Jarisch*
- paciente que utiliza bbq protege deste reflexo
- desacelera o coracao para economizar energia (geralmente coracao doente ou hiperacelerado). Aqui dispara errado…
A. nao é reflexo, é efeito: quando a FC aumenta, o inotropismo aumenta
B. coracao bate cheio, atrio estira, aumenta a FC
C. Hering-Breuer: grande ventilacao, distende pulmao, inibe o drive ventilatorio
Principais orientações de2011 da ASA para prevencao de Neuropatias Perifericas Periop
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
- Quando se julgar adequado, é útil averiguar se os pacientes podem tolerar confortavelmente a posição cirúrgica prevista. Biótipo, sintomas neurológicos preexistentes, diabetes, doença vascular periférica, dependência de álcool, artrite e sexo (p. ex., o sexo masculino e sua associação com neuropatia ulnar) são fatores de risco para neuropatia perioperatória.
POSICIONAMENTO DAS EXTREMIDADES SUPERIORES
- Limitar a abdução do braço a 90 graus em pacientes em posição supina; os pacientes que estão posicionados pronados conseguem tolerar uma abdução do braço maior que 90 graus.
- Os braços devem estar posicionados para diminuir a pressão sobre o sulco pós-condilar do úmero (sulco ulnar). Quando os braços estão colocados ao lado do paciente, recomenda-se uma posição neutra do antebraço. Quando os braços estão abduzidos em pranchas, tanto a supinação quanto uma posição neutra do antebraço são aceitáveis.
- A flexão do cotovelo pode aumentar o risco de neuropatia ulnar; no entanto, não há consenso sobre o grau aceitável de flexão.
- Deve-se evitar a pressão prolongada sobre o nervo radial no sulco espiral do úmero.
- A extensão do cotovelo para além de uma amplitude confortável pode se estirar o nervo mediano.
- Avaliações perioperatórias periódicas podem garantir a manutenção da posição desejada.
POSICIONAMENTO DAS EXTREMIDADES INFERIORES
- As posições de litotomia que estendem o grupo dos músculos isquiotibiais além de uma amplitude confortável podem estirar o nervo ciático.
- A extensão do quadril e a flexão do joelho estiraram o nervo ciático e suas ramificações. Considerar o efeito de ambos ao determinar o grau de flexão do quadril.
- Evitar pressão prolongada sobre o nervo fibular na cabeça da fíbula.
- Nem a extensão nem a flexão do quadril aumentam o risco de neuropatia femoral.
ACOLCHOAMENTO DE PROTEÇÃO
- O risco de neuropatia pode ser reduzido por:
- Tábuas acolchoadas para o braço.
- O uso de rolos para o tórax em pacientes posicionados lateralmente.
- Acolchoamento no cotovelo.
- Acolchoamento na cabeça da fíbula.
- Se apertado demais, no entanto, o acolchoamento pode aumentar o risco de neuropatia.
EQUIPAMENTO
- Manguitos automáticos de pressão arterial corretamente posicionados nos braços e funcionando de forma adequada não afetam o risco de neuropatia das extremidades superiores.
- Cintas de ombro em posições íngremes de cabeça para baixo podem aumentar o risco de neuropatias do plexo braquial.
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
- Uma simples avaliação pós-operatória da função do nervo das extremidades pode levar à identificação precoce das neuropatias periféricas.
DOCUMENTAÇÃO
- A documentação das ações específicas de posicionamento pode melhorar o atendimento ao:
- Ajudar os profissionais a concentrar a atenção nos aspectos relevantes do posicionamento do paciente.
- Fornecer informações sobre estratégias de posicionamento que, futuramente, levem a melhor assistência ao paciente.
Checklist de Reposicionamento
- A cada 30min
Por que a posicao sentada pode levar a pressao venosa subatmosferica?
A pressão venosa subatmosférica acontece em consequência da existência de um leito venoso aberto acima do nível do coração (o que gera gradiente gravitacional) e permite a entrada de ar na circulação.
