Primära levertumörer och metastaser

Question 1

Hur stor andel av koloncancer utvecklar levermetastaser?

Answer 1

1/3 av all koloncancer

Question 2

Vilken är den vanligaste orsaken till leverresektion?

Answer 2

Levermetastaser, utgör 2/3 av alla fall

Question 3

Vad var tre viktiga take home message för föreläsningen om levermetastaser?

Answer 3

1. Levertumör är inte en indikation för punktion!
2. En stor andel av metastaser från kolorektalcancer är inte palliativa
3. Kirurgisk behandling av levermetastaser medför stor överlevnadsvinst

Question 4

Vad finns det för orsaker till tumörrelaterade leverresektion?

Answer 4

Hepatocellulärt karcinom (HCC)
Intrahepatiskt kolangiokarcinom
Gallblåsecancer (GBC)
Metastaser frå KRK
Metastaser från NET

Question 5

Nämn några faktorer man väger samman på MDK för att besluta om levermetastaser ska behandlas kirurgiskt?

Answer 5

Anamnes, tidigare sjukdomar, co-morbiditet, hjärt- och lungsjukdomar, performance status (ECOG, WHO), operabilitet, resektabilitet

Question 6

Vid vilket ECOG är operation inte lämpligt?

Answer 6

3-5

0 = frisk
1 = ganska frisk, tål den mesta kirurgin
2 = mindre kirurgiska ingrepp

Question 7

Vilka typer av skada kan cytostatikan Oxaliplatin respektive Irinotekan orsaka på levern?

Answer 7

1. Oxalliplatin: Sinusoidal obstruktion och ökad risk för blödning (men inte ökad perioperativ mortalitet)
2. Irinotekan: Steatohepatit, vilket ger ökad 90-dagars mortalitet

Question 8

Vilket cytostatika ger ökad 90-dagars mortalitet inför operation?

Answer 8

Irinotekan

Question 9

Vad finns det för behandlingsalternativ vid levermetastaser?

Answer 9

1. Operation direkt
2. Neoadjuvant behandling + operation
3. Ablation
4. Palliativ cytostatika
5. Best supportive care
6. (Transplantation, inte indicerat vid metastaser från bröst, myelom och lungcancer enligt annan föreläsning?)

Question 10

Hur ser uppföljningen ut med PET efter kirurgisk behandling av levermetastaser?

Answer 10

1. Först var 4 månad efter 4, 8 och 12 månader
2. Sedan var 6 månad efter 18 månader, 2 år, 2,5 år och 3 år
3. Varje år efter 4 och 5 år

Question 11

Vad finns det för komplikationer relaterat till behandling (kirurgisk) av levermetastaser?

Answer 11

Infektion (14%), galläckage (7%), pleuravätska (3%), leversvikt (3%), blödning (3%), tromboemboli (3%)

Question 12

Vilka är de tre “primärtumörerna” i levern?

Answer 12

Hepatocellulärt karcinom (HCC) , intrahepatiskt kolangiokarcinom, (IHCC) gallblåsecancer (GBC)

Question 13

Vilka gränsvärden för Child Pugh score finns för att utföra operation respektive avstå operation finns?

Answer 13

Inför operation: max 5-6 poäng
Vid score >7 p: försiktighet
>9 p: opererar i regel inte

Question 14

Vilka fem parametrar tar man hänsyn till i Child Pugh score?

Answer 14

Ascites, PK, bilirubin, esofagusvaricer, leverencefalopati

Question 15

Varför bör man undvika att operera en patient med portal hypertension? (2 orsaker)

Answer 15

Man har kollateraler som går till esofagus, och operera man dem ökar risken för blödningar i dessa (dvs blödande varicer)

Dessutom, om man opererar dem och de får leversvikt kommer inte blodet från tarmen kunna rensas, och då ökar risken för encefalopati.

Question 16

Vilka 4 faktorer tar man hänsyn till i behandlingsalgoritmen för HCC, vilket ger behandlingsbeslutet?

Answer 16

1. Hur många tumörer som finns
2. Spridd sjukdom?
3. Leverfunktion
4. Patientens funktionsstatus

Question 17

Vad krävs för att en patient med HCC ska opereras eller abladeras?

Answer 17

God leverfunktion.

Question 18

Vilka tre invasiva behandlingsalternativ finns för HCC?

Answer 18

Ablation, operation och transplantation

Question 19

Vad är behandlingsalternativen vid kolangiokarcinom?

Answer 19

Best supportive care
Palliativ cytostatika
Ablation
Resektion

OBS! Det enda alternativet med någorlunda god möjlighet till bot är operation.

Question 20

Vid vad för typ av levertumör kan man överväga transplantation?

Answer 20

Man utför inte transplantation på intrahepatisk kolangiokarcinom eller GBC, men man kan göra det på hepatocellulärt karcinom.

Question 21

Vilka behandlingsalternativ finns för GBC (om >T1B)

Answer 21

Best supportive care
Palliativ cytostatika
Kolecystektomi (T1A)
Resektion - bästa alterantivet

Question 22

Hur skiljer sig principerna vid resektion av metastaser från HPC eller GBC?

Answer 22

Vid metastaser behöver man enbart ha kvar några mm frisk vävnad, vilket gör att man kan göra resektioner som inte följer anatomiska linjerna.

Vid onkologisk resektion (HPC/GBC) tar man ofta bort hela segment för att ta bort venösa avflödet och förhindra att tumörrester lämnas kvar

Question 23

Hur mycket av levern behöver vara kvar hos en frisk individ, efter cytostatika och vid cirros efter en resektion?

Answer 23

Frisk: 20%
Cytostatika: 30%
Cirros: 40%

Question 24

Vad är viktigt att tänka på vid behandlinsval av extrahepatisk sjukdom, multipla metastaser (>10) eller lungmetastaser?

Answer 24

Det är inga direkta kontraindikationer så länge det går att recessera tumörerna radikalt

Question 25

Patient har opererats för levermetastaser. 2 dagar senare försämras han med smärta, feber och takykardi. Vad kan ha hänt?

Answer 25

Postoperativ komplikation, såsom galläckage, skada på tarm med tarmläckage, infektion och blödning. Det utreds med prover (blodstatus, CRP) samt DT-thorax-buk akut.

Question 26

Hur ska man tolka en nytillkommen förändring på UL och vad görs för vidare utredning?

Answer 26

Man ska misstänka levercellscancer. Utreder med DT eller MR i olika kontrastfaser för att ställa diagnos.

Question 27

Vilka tre aspekter tar man hänsyn till vid behandlingsvalet av en HCC?

Answer 27

Tumörbörda
Funktionsnivå (ECOG)
Leverfunktion (Child Pugh)

Question 28

Hur värderar man leverfunktionen inför behandling av HCC?

Answer 28

Child Pugh:
- Albumin
- PK
- Bilirubin
- Ascites
- Cerebral påverkan

Question 29

Vilka kurativa behandlingsalternativ finns vid HCC?

Answer 29

Levertransplantation
Kirurgisk resektion
Ablation

Question 30

Hur resonerar man kring valet av behandling vid HCC hos en man 55 år, rökare, tidigare iv missbruk amfetamin, alkoholöverkonsumtion?

Answer 30

Behandling är beroende av leverfunktion. Med Child Pugh score på 5 rekommenderas ablation eller resektion. Vid Score 6 eller högre rekommenderas i första hand ablation.

Question 31

Patient opereras med hemihepatektomi för en perihilärt kolangiokarcinom. Tre dagar efter operation har patienten buksmärta samt stegrat CRP och LPK. Klinisk us med ömhet i hö nedre kvadrant. Rtg visar bukdrän med spets mot anastomos. Minimala mängder fri gas, vätskeansamling i hl fossa 4 x 6 cm. Vad misstänker du och hur behandlas det?

Answer 31

Vätskeansamlingen misstänks vara galla. Man kombinerar antibiotika med dränering (ultraljudsledd) samt odling från dränvätska.