Divertikulit, ileus, peritonit, bråck Flashcards
Vad är divertikulit?
Inflammation som utgår från en eller flera divertiklar i tarmen.
Vilken är den vanligaste lokalisationen för divertiklar?
Kolon (mer specifikt sigmoideum)
Vad är en divertikel?
En ficka eller utbuktning som kan uppstå vid stegrat tryck i lumen
Vad är divertikulos? Vad ger det för symtom?
Förekomst av divertiklar i tarmen, ofta asymtomatiskt men kan ge hematochezi pga är mer lättblödande
Hur upptäcks ofta divertikulos?
Som bifynd på DT eller vid koloskopi
Vad är den vanligaste orsaken till att divertiklar inflammeras och man får divertikulit?
Divertiklar blir inflammerade, ofta till följd av en erosion i tarmväggen vid ökat tryck (exempelvis en erosion), men det kan även orsakas av att det fastnar tarminnehåll i den.
Nämn fyra riskfaktorer för divertikulit?
Hereditet
Fiberfattig kost, rött kött
Bindvävssjukdomar (försvagar tarmväggen)
Läkemedel (NASID, kortikosteroider, opioider)
Beskriv hur divertiklar uppstår
Det orsakas av en tryckökning i tarmen som får tarmväggen att ge efter, ofta i områden där blodkärl peneterar. Man får en funktionell hypersegmentering när två närliggande segment kontraherar samtidigt, vilket kan ge bråck i mukosan.
Hur kan man mekanistiskt förklara anledningen till att divertiklar oftare uppstår i sigmoideum?
La place lag, då sigmoideum har minst diameter. Då trycket är omvänt proportionellt med diametern (mindre diameter ger högre tryck) kan divertiklar oftare uppstå där.
Nämn några vanliga symtom vid divertikulit
Buksmärta vä fossa (sigmoideum), hematochezi, diarré/förstoppning, illamående och kräkningar, ev sepsis om perforation, UVI-liknande symtom (urgency, dysuri, ökad miktionsfrekvens)
Hur brukar man diagnostisera divertikulit?
Ofta med DT-buk, då sensitiviteten och specificiteten är hög
Nämn några viktiga differentialdiagnoser vid divertikulit?
Appendicit, koloncancer, urteärsten, gynekologiska diagnoser
Ibland kan divertikulit leda till en perforation. Hur klassificeras denna?
Stadie I: perikolisk/mesenterisk abscess
Stadie II: abscess i lilla bäckenet
Stadie III: generaliserad purulent peritonit
Stadie IV. generaliserad fekal peritonit
Vilka grader av perforerad divertikulit kräver kirurgisk åtgärd?
Stadie 3 och 4
Hur behandlas divertikulit?
AB parenteralt/po vid allvarlig sjukdom
Svår divertikulit: operation
Abscesser: ultraljudsledd dränering/op
Vilka tre kirurgiska alternativ finns vid divertikulit?
- Resektion av inflammationshärd + primräanastomos
- Modifierad Hartmanns: resektion utan anastomos, utan lägger upp en stomi (vid svårare divertikulit)
- Laparoskopisk ursköljning (lavage) utan resektion + AB (icke fekal peritonit)
Vad finns det för komplikationer till obehandlad divertikulit?
- Spasm som ger kronisk smärta
- Perikolisk inflammation eller asbcess
- Perforation ut i fri bukhåla
- Akut rektal blödning
- Fistelbildning med urinblåsa/uterus
- Obstruktion/striktur
Hur följer man upp en behandlad divertikulit?
- Kolonutredning med rektoskopi och DT-kolon/koloskopi
- Profylaktisk kolonresektion (vid >2 divertikuliter)
Vilka två bindvävssjukdomar är förknippade med ökad risk för divertikulit?
Ehler-Danlos och Marfans
Vilka tre undergrupper kan man dela in ileus i?
- Mekaniskt ileus (primär ileus)
- Strangulation (+ de som får strangulation efter gastric bypass)
- Paralytiskt ileus (sekundärt ileus)
Vad finns det för 5 vanliga orsaker till mekaniskt ileus?
1 Adherenser, vanligt i tunntarmen, ofta sekundärt till operation och/eller perforation
- Bråck, ex vid bukväggsbråck, och tarmen kläms. Således viktigt att palpera bråckportar vid misstanke om ileus.
- Tunntarmsvolvolus
- Invagination (tarm kläms i intilliggande kaudala tarmpartier)
- Intraluminal obstruktion pga Crohn, gallsten (vid kolecystit kan fistlar mellan tarm och gallblåsa bildas)
Vad finns det för vanliga orsaker till paralytiskt ileus?
Det är alltid sekundärt till en annan sjukdom:
- Postoperativt
- Peritonit (perforation, infektion, blödning)
- Tarmischemi
- Alkohol, droger
- Läkemdel, ex opioider
- Elektrolytrubbningar
Hur brukar buksmärtan beskrivas vid ileus?
Smärtan orsakas av ischemi eller distension. Ileus i tunntarmen brukar debutera mer akut än kolonileus.
Intervallsmärta i takt med peristaltiken. (Ju mer proximalt desto kortare intervall), övergår till konstant smärta vid strangulation.
Vad kan man få för symtom vid ileus?
Kräkningar, utebliven avföring, kraftiga smärtor (förstärks vid strangulation), syra-basrubbningar, cirkulatorisk påverkan
Hur förändras kräkningarna vid ileus beroende på vilken del av tarmen som är drabbad?
- Ju proximalare hinder desto tidigare i förloppet kräks man
- Ju mer distalt hinder desto mörkare kräkning
- Illaluktande kräkningar pga bakteriell överväxt i tunntarmen
Vad är viktigt att fråga om i anamnesen vid ileus?
- Smärtanamnes
- Övriga symtom från GI (kräkningar, upphävd gas- och avföring, larmsymtom)
- Tidigare sjukdomar + bukoperationer (ffa gatric bypass)
- Tidigare episoder med ileus
- Läkemedel
- Nuvarande sjukdomar (ffa IBD)
Vilka kardinalfynd i status förekommer vid ileus?
- Ev operationsärr
- Tyst buk (paralytiskt ileus)
- Klingande tarmljud (vätskefylld/vidgade tarmar)
- Tympanistisk perk-ton av utspända tarmar
- Direkt och indirekt palpömhet, smärtfokus ofta symmetriskt, släppömhet, ofrivilligt muskelförsvar
Vilka två saker ska alltid undersökas i status vid misstänkt ileus, utöver bukstatus?
Bråckportar och per rektum (ev tumör, ofta tom ampull om ileus stått i 6-12 timmar)
Vad finns det för viktiga differentialdiagnoser vid ileus?
Ventrikelretention av annan orsak, ex ulcus, stensmärta (gallsten, njursten), rAAA, tarmischemi, perforerat ulcus, pankreatit
Icke kirurgiska som hjärtinfarkt, aoratdissektion, LE, gastroenterit, förstoppning, IBS
Vad styr valet av behandling vid ileus?
Hemodynamiskt instabil med hög klinisk misstanke samt tecken på strangulation: akut operation
Palpabelt bråck: försök reponera bråcket, sedan överväga akut operation
Man ska alltid operera patienter med förstagångsepisod.
Vad är förstahandsvalet vid kirurgisk behandling av tunntarmsileus?
Explorativ laparotomi. Vid slits-herniering efter gastric bypass görs nästan alltid laparoskopisk.
Hur resonerar man kring kirurgi vid paralytiskt ileus?
Det styrs av grundtillståndet, man opererar inte enbart på indikationen paralytiskt ileus.
När bör man behandla ileus konservativt?
Vid frånvaro av tecken på strangulation eller annan akut komplikation.
Vad ingår i den konservativa behandlingen av ileus?
Fasta, rehydrering, avlastning med V-sond och påbörja undersökning med passageröntgen inom 12-24 timmar
Vad är passageröntgen?
En undersökning som kan utföras vid misstänkt ileus. Man sprutar vattenlöslig kontrast i tarmen och tar upprepade bilder med slätröntgen för att se hur det passerar.
(En teori är att det kan dra in vätska i lumen och kan stimulera peristaltik)
När görs en DT-buk med kontrast, tillskillnad från DT-buköversikt utan kontrast?
Med kontrast: det tar längre tid och innebär högre stråldos, men kan ge mer information. Väljs ofta vid akut misstanke om ischemi (strangulation eller tromboembolisk risk) samt inför akut operation av kolontumör om det är orsaken till ileus
Vilken undersökning är i regel förstahandsvalet vid misstänkt ileus?
DT-buköversikt (dvs utan kontrast), stråldos jämförbar med buköversikt, men ger mer information samt differentialdiagnostiskt värde (njursten, gallstenssjukdom, kan påvisa fri gas etc)
Vad är viktiga frågeställningar vid radiologisk undersökning av misstänkt ileus?
- Fri gas eller vätska?
- Vidgade tarmar?
- Gas i kolon eller rektum?
- Tecken till inflammation?
Hur ersätter man vätska i handläggningen av ileus?
Rehydrera med 2 L buffrat glukos + 2 L ringer (hjärtfrisk patient), samt ersätt mätbara förluster i V-sonden med 0,9% NaCl
Vilket antiemetika ska man helst inte ge vid misstanke om ileus och varför?
Metoklopramid (dopaminreceptorantagonist), stimulering av GI-motilitet utgör i detta fall en risk
Vad är den vanligaste orsaken till postoperativt ileus?
Smärtlindring (opioider) eller kraftig inflammation.
Vad finns det för interventioner för att förebygga risken för postoperativt ileus (POI)?
Tidig oralt födointag, tugga tuggumi, multimodala återhämtningsprogram
Hur lång tid brukar det i regel ta innan tunntarmen, ventrikeln och kolon sätter igång efter operation?
Tunntarm: inom 24 timmar
Ventrikel: 24-48 timmar
Kolon: 48-72 timmar
Vad finns det för riskfaktorer till peritonit?
Tidigare episoder, alkoholism, leversjukdom, ascites eller annan vätskeackumulation i buken, immunosuppression, bäckeninflammation
Vilka två etiologiska undergrupper kan man dela in diagnoserna i vid peritonit?
Infektiösa: ex perforation, trauma, kirurgiska sår
Icke infektiösa: blödning, ulcus, salpingit, pankreatit
Vilka bakterier är vanligast vid infektiös peritonit?
Gramnegativa bakterier (ex E. coli) och anaeroba bakterier. I övrigt hudbakterier, ex S. aureus och KNS
Vad är fyra klassiska statusfynd vid peritonit?
Ofrivilligt muskelförsvar, släppömhet, direkt palpömhet, indirekt palpömhet
Nämn några komplikationer till peritonit?
Elektrolytrubbningar, intorkning, chock, peritonealabscess, sepsis
Hur behandlas lindrig divertikulit?
Lindrig: går ofta i spontan regress inom ett par dagar.Behandlar med flytande föda, vätska iv, smärtlindring och antibiotika.
Alltid kolonutredning efter med DT-kolografi och rekto med frågeställning malignitet
Hur behandlas divertikulit Hinchey stadieum III och IV?
Fasta inför operation, ab-profylax (Tazocin) och operation med kolonresektion, antingen med anastomos eller stomi. Man tar bort den inflammerade härden.
Hur klassificeras divertikulit?
Enligt Hincheys klassifikation.
I: perikolisk eller mesenterisk abscess
II: abscess i lilla bäckenet
III: generaliserad purulent peritonit
IV: generaliserad fekal pritonit
Varför är elektrolytstatus viktigt att ta vid misstänkt ileus?
Många är drabbade av elektrolytrubbning och intorkning
Hur handläggs ileus?
- Är tillståndet akut? (Vitalparametrar)
- Säkra 2 grova venösa infarter
- Vätska iv (kristalloida, NaCl vid kräkning)
- Smärtlindring, upprepade små doser op iv
- V-sond för att avlasta! Ffa om distenderad ventrikel för att minska aspirationsrisk
- Ev kad för att monitorera diures
Inläggningsfall! Bedöm vätsekstatus dagen efter med nya prover
Varför är det viktigt att göra per rektum vid bukstatus i samband med misstänkt ileus?
Kolonileus kan orsakas av fekalom eller massiv obstipation, vilket kan sitta varsom i kolon. Man ska undersöka PR då fekalom ibland sitter rektalt.
Nämn några orsaker till colonileus?
Malignitet
Stenos pga upprepade divertikuliter
Fekalom
Kolonvolvulus
Bråck
Pseudobstruktion (rubbning av autonoma innerveringen)
Nämn några vanliga orsaker till tunntarmsileus?
Adherensorsakad (tidigare bukopererad)
Bråck
Efter gastric bypass
Tunntarmsvolvulus
Invagination (tarmavsnitt skjuter in sig själv)
Patient med misstänkt kolonileus blir plötsligt kraftigt palpöm i höger fossa. LPK har stigit till 17,5. Hur ska man handlägga detta?
Operation, då smärtan och stegring av LPK kan tala för att kolon/cekum har börjat spricka.
En patient kommer in med akut njursvikt och misstänkt ileus. Vilken röntgenundersökning beställs och varför? Rimliga frågeställningar?
DT-buköversikt. Dels för att utreda orsak till buksmärta och dels för att se om det finns tecken på postrenalt hinder.
Frågeställning: fri gas, fri vätska, hydronefros/hydrouretär?
Ultraljud kan vara bra för fri vätska eller hydronefros, men sämre för att se ileus eller fri gas.
MR ingår inte i rutins-us vid akut buk
Varför föredras ofta DT-buk med kontrast, förutsatt att patienten inte har akut njursvikt eller nedsatt njurfunktion?
Intravaskulärt jodkontrastmedel kan användas vid datortomografiundersökning av buken
för a öka aenueringen och därmed tydliggöra skillnader mellan olika vävnader, vilket kan underläa i
diagnosken.
Hur bör man resonera vid akut DT-buk och tillägg av kontrast hos en patient med akut njursvikt?
Med en akut grav njursvikt och trolig dehydrering måste dock risken för att ytterligare förvärra njurskadan beaktas och därmed är det i det aktuella fallet rimligt att avstå kontrastinjekon.
Hos en patient noteras fri gas mellan diafragma och levern. Vad ska man misstänka?
Perforation i magtarmkanalen. De vanligaste orsakerna är:
- Perforerat ulcus i ventrikel eller duodenum
- Colonperforation (divertikulit eller kolonileus)
På en röntgenbild ser du minskad lumen i colon och dilaterad cekum. Misstänkt ileus. Förklara varför patienten är mest palpöm över höger fossa? (Man 88 år)
Man misstänker hinder i colon i övergången mellan colon descendens och sigmoideum som orsakar ileus. Det vanligaste tillståndet som orsakar detta är strikturerande colontumör alt strikturerande ärrbildning efter divertikulit.
Cekalpolen är den del som har störst diameter i kolon, och vid hinder i kolon distalt om cekalpolen kommer den att vidga sig mest, varför mest benägen att perforera. Lennart ömmar över cekalpolen pga den är distenderad och med ledning av peritonit i höger fossa och fri gas kan man misstänka att den redan perforerat.
Din patient har drabbats av ett inklämnt ljumskbråck. Han erhåller en avlastande ventrikelsond. Hur kontrollerar man att den ligger rätt?
Försöker aspirera magsaft
Auskultation över ventrikel medan man blåser in luft, sk kurrtest.
(Röntgen för att kontrollera läge)
Din patient kommer in med buksmärta och, illamående och kräkningar. Du misstänker att han har ett inklämt ljuskbråck som orsakat ileus. I labproverna noterar du:
- LPK 13,2
- CRP 35
- Na 131
- K 5,4
- Krea 234
- eGFR 31
Vad misstänker du? Vilken vätska beställer du?
Akut njursvikt till följd av dehydrering då han kräkts och inte orkat dricka. Då han harhyperkalemi och förlorat kloridjoner via ventrikelsonden väljer man vätska med lågt kaliuminnehåll och högt kloridinnehåll, ex Ringer-acetat eller NaCl.
Man ber sköterksan genomföra en bladder samt följa urinproduktion och vätskeförluster i V-sonden. Att sätta en KAD kan vara bra för att monitorera diures.
Vad behöver man ta reda på för uppgifter/utföra undersökningar innan operationsanmälan kan göras?
Allergier
Senast intag av föda
EKG
Blodgruppering
Hur kan man kliniskt bedöma om ileustillståndet upphört efter operation av ljumskbråck?
Man frågar patienten om han har släppt gaser efter operation, om han kräkts, mått illa eller haft hicka.
Undersöker med bukstatus.
Hur kan man avveckla en V-sond på ett säkert sätt?
Frågar om han haft hicka, mått illa eller kräkts. Om bukstatus är okej kan man avveckla den. Sköterskan klampar V-sonden och patienten får börja dricka 500 ml klara drycker under 4 timmar. Därefter öppnas sonden och om inget utbyte kommer avvecklas den. Man får börja äta försiktig.
En patient har opererats för inklämt ett ljumskbråck. Vad ska man vara observant på vid avecklande av ventrikelsond?
Om patienten kräks, mår illa, får hicka eller om magen svullnad. Tecken på att ileus fortfarande kvarstår.
Hur skiljer sig ljumskbråcken avseende fördelning mellan kvinnor och män?
Fler män drabbas, ca 1:10 förhållande.
Vilken anatomisk position har vas deferens i förhållande till A. epigastrica inferior?
Lateralt.
