Pankreatit Flashcards
Vad är incidensen i Sverige för pankreatit? Är trenden sjunkande eller stigande?
40-50 fall per 100,000 och år. Stigande trend i världen.
Nämn några riskfaktorer hos patienten samt i sjukdomsförloppet för akut pankreatit?
Ålder >65 år (>80 enligt internetmedicin)
Co-morbiditet
BMI >25 (>30)
Kronisk njursvikt
CRP >150
Inom sjukdomsförloppet:
SIRS vid ankomst/inom 48 h
Förstagångspankreatit
Postop pankreatit
Kort anamnes (<12-18 h)
CRP >150 efter 48 h
Pleuravätska
Synliga förändringar på DT (ischemi, peripankreatisk vätska)
Vad står SIRS för och vad innebär det?
Systemic inflammatory response syndrom:
1. Temp >38/<36
2. Puls >90
3. AF: >20
4: LPK >12/<4
Vad kallas det när SIRS är kvarstående >48 timmar?
MODS, multiorgansvikt
Vilken är den viktigaste prognostiska faktorn vid akut pankreatit?
Om SIRS förekommer vid ankomst och kvarstår >48 timmar (MODS). Reversering av organsvikt inom 38 timmar minskar mortaliteten kraftigt.
Vad står SAP för och hur definieras det? (3 kriterier)
Svår akut pankreatit:
1. Resp svikt (PaO2 < 8 kPa/sat <90%)
2. Cirk svikt och chock (SBP <90, svarar inte på vätska)
3. Njursvikt (krea >170, svarar inte på vätska)
Vad är Marshall score och hur används det?
För att bedöma organsvikten vid pankreatit
Vilka är de 4 vanligaste orsakerna till akut pankreatit?
- Alkohol och gallsten (orsakar 80% av alla fall)
- Idiopatisk (10%)
- Iatrogen/ERCP (5%)
Nämn några mindre vanliga orsaker till akut pankreatit?
Ex metabol, läkemedel, ärftlig, autoimmun, trauma och infektion
Beskriv kort patofysiologin vid akut pankreatit?
Man får en överdriven aktivering av trypsin på fel plats, potentiellt pga tidig eller parallell aktivering av NF-kB, vilket ger höga nivåer av Ca, mitokondrieskada, ATP-brist och cellskada.
I vilka två faser kan man dela in pankreatit i patofysiologiskt?
- Inflammatoriska fasen (dag 1-2), buksmärta, SIRS, eventuell organsvikt
- Septiska fasen (2-3 veckor), kan få abscesser, infektioner, nekros.
Hur skiljer sig mortaliteten mellan den inflammatoriska och septiska fasen vid akut pankreatit?
Inflammatoriska: 30% (hälften inom 24 h)
Septiska: 70%, till följd av infektiösa komplikationer
Hur ställs diagnosen pankreatit?
Finns tre kriterier, krävs 2/3 för diagnos:
- Övre buksmärta
- P-amylas >3x normalvärdet
- CT (MRT) som visar akut pankreatit
Hur kan pankreatit delas in i tre undergrupper, och hur definieras dem?
Mild (50-60%): ingen organsvikt
Intermediär (25%): övergående organsvikt och/eller komplikationer
Svår (10%): organsvikt/SIRS >48 h
Vad säger man om screening och tidig diagnostik av pankreatit med DT?
Inte optimalt, ska inte göras i akuta skedet för att fastställa pankreatit, utan det görs för differentialdiagnostiken, ex utesluta perforerat ulcus
När i tidsförloppet är diagnostik av akut pankreatit med DT optimal?
76-92 timmar från debuten
Vad är rutinerna för DT vid svår pankreatit?
Upprepas vid uteblivet svar på behandling, akut försämring, inför intervention samt rutinmässigt 1 gång i veckan
Nämn några viktiga differentialdiagnoser till akut pankreatit?
rAAA, perforerat ulcus, kolecystit, kolangit, hjärtinfarkt, ileus
Hur ser handläggningen ut vid akut pankreatit (grov översikt) ?
- Organsvikt –> intensivvård?
- SIRS –> intensivvård eller behov av kontunerlig övervakning?
- Ej SIRS: behov av kontinuerlig övervakning eller kontroller var 6 timme?
Behandlar med målstyrd vätskebehandling
Ny utvärdering:
1. Från behov av kontinuerlig övervakning
- Behov av intermediär-/intensivvård?
- Glesa ut kontroller?
- Från kontroller var 6 timme:
- Behov av intermediär-/intensivvård?
- Glesa ut kontroller?
Negativa faktorer: dålig diures eller SIRS/MODS
Positiva faktorer: god diures/frånvaro av SIRS/MODS
Vad ingår i kontroller var 6 timme om man beslutar att intensivvård eller kontinuerlig övervakning inte är aktuellt vid akut pankreatit?
AF, saturation, temperatur, blodtryck, hjärtfrekvens, diures
Hur behandlar man akut pankreatit?
Ingen kausal behandling, utan symtomlindring mot inflammation och dess komplikationer:
1. Fasta initialt, sedan nutrition
2. Monitorerad vätsketillförsel
3. Smärtlindring
4. Syrgas
På vilket sätt hjälper fastande i initiala behandlingen av akut pankreatit?
De flesta får tarmparalys med buskmärta och kräkning, fastande minskar risken för aspiration.
Vad är en tumregel för hur länge patienten ska vara fastande vid behandling av akut pankreatit?
Håll patienten fastande initialt, åtminstone till nästa rond inför eventuell operation, annars ska patienten försöka börja äta så tidigt som möjligt.
Ge exempel på lämplig vätskebehandling vid akut pankreatit?
Styrs av diures, men exempelvis 2500-4000 ml ringer under första dygnet. Optimal infusionshastighet 10 ml/kg/timme.
Vad är måldiuresen och puls vid akut pankreatit?
Urinproduktion >0,5-1 ml/kg/timme, puls < 120
Vilka tre behandlingsmål har man med målstyrd vätskebehandling vid akut pankreatit?
- Diures 0,5-1 ml/kg/timme
- Kreatinin och hematokrit normaliserat/sjunkande trend
- MAP 65-85 mmHg
Hur monitoreras akut pankreatit avseende:
- Labprover
- Vitalparametrar
(Totalt 7 punkter)
- Infektion: temp, CRP, LPK
- Cirkulation: blodtryck, puls
- Resp: sat och AF
- Njurfunktion: diures (50 ml/h), krea/urea, vikt
- Lever + koagulation: leverstatus (bilirubin), PK, trombocyter
- Metabolt: glukos + Ca
- CNS: medvetandegrad
Rekommenderas antibiotika vid pankreatit?
Nej inte som profylax. Ska enbart ges vid bekräftad infektion (positiv odling), abscess på röntgen mm
Sätts V-sond vid pankreatit?
Inte ur terapeutisk funktion, men kan underlätta nutrition samt avlasta vid paralys med ventrikelretention. Stor fördel att kunna få nutrition enteralt istället för TPN
Hur skiljer sig behandlingen vid mild akut pankreatit och svår akut pankreatit?
Mild: vätska, syrgas, analgetika, V-sond vb, tidig po försörjning, behandla ev gallstenssjukdom
Svår: understöd organsvikt, ta beslut om IVA, antibiotika vid infektion, trombosprofylax, behandla underliggande orsak
Vad är argumentet för trombosprofylax vid svår akut pankreatit?
Kan bli sängliggandes länge, således risk för trombos.
När i förloppet görs en kolecystektomi vid påvisad gallstenssjukdom som orsak till akut pankreatit?
Mild: i regel vid samma vårdförlopp
Svår: >6 veckor efter lökning.
(Gallstenspankreatit i kombination med kolangit som inte vänder inom 48 h behandlas med ERCP och endoskopisk sfinkterotomi)
Vad är tecken på samtidig kolangit vid gallstensorsakad pankreatit?
Ikterus och feber!
Hur är riktlinjerna för operation vid infekterade nekroser (septiska tillstånd) vid akut pankreatit)
Man ska operera så lite och så sent som möjligt, helst >4 veckor, aldrig <2 veckor från debut.
Hur följs patienter med akut pankreatit upp?
- Åb ca1 månad senare med DT/MR och prover
- Ställningstagande till kolecystektomi vid gallsten
- (Utredning med EUS?)
Vad finns det för tre vanliga komplikationer till akut pankreatit?
- Endokrin dysfunktion (diabetes 50%)
- Exokrin dysfunktion med maldigestion (kan kräva behandling med creon)
Pseudocysta
Vad är en ytterst viktig åtgärd efter akut pankreatit, avseende riskfaktorer?
Alkoholstopp!
Hur karaktäriseras smärtan vid akut pankreatit?
Epigastriell snabbt stigande smärta, utstrålning mot ryggen är vanligt vid svår pankreatit.
Hur påverkas patientens allmäntillstånd vid pankreatit?
Illamående, kräkningar (paralytiskt ileus), subfebrilitet, olika grader av cirkulatorisk påverkan
Vad är indikationer för IVA-behandling vid akut pankreatit?
Hypovolemi, takykardi (>100), hypotension (SBP <90, MAP <60 trots vätska), oliguri/anuri, hypoxi (PaO2 < 8 kPa)
Nämn en vanlig endokrin rubbning vid akut pankreatit? Hur behandlas det?
Hyperglykemi vid svår pankreatit, behandlas med insulininfusion
Vilket elektrolytrubbning kan ge akut pankreatit?
Kalcium!
Hur hög mortalitet har svår akut pankreatit?
Ca 20% (andel svår pankreatit är ca 20%)
Hur kan alkohol orsaka akut pankreatit?
- Stimulerar syrasekretion
- Orsakar ökad sekretinsekretion
- Ökar trycket i pankreasgången
- Ökar mängden fria syreradikaler
Hur kan gallsten orsaka akut pankreatit?
Obstruerar flödet i pankreasgången, ökar trycket, ger intracellulär pankreasenzymaktivering, destruerar endotelet i pankreasgången, läcker ut enzymer från pankreascellerna
Hur definieras organsvikt vid akut pankreatit (5 tecken)
- Kreatinin >170
- BT <90 trots vätskebehandling
- ABG visar PaO2 <8 kPa
- GCS <13 (mental påverkan)
- Trombocyter <80
Vad finns det för komplikationer till svår pankreatit? Hur utreds och behandlas det?
Pseudocysta (utvecklas hos 15-20%), de kan ge smärta, fyllnadskänsla eller ge symtom pga tryck mot gallvägar/ventrikel samt kvarstående amylasstegring.
Det utreds med CT eller MR. Behandling övervägs vid smärta efter 6-8 veckor, speciellt vid stora cystor. Då lägger man in drän ultraljudslett i första hand. (Transgastrisk dränering)
Vad finns det för långtidskomplikationer efter en svår akut pankreatit?
Pseudocysta (15%)
Diabetes
Exokrin insufficiens
Viktnedgång
Steatorré
Walled off nekros
Pseudoaneurysm
Duodenalstenos
Abscess
(Risken för komplikationer ökar med stigande svårighetsgrad)
Du jobbar på akutmottagningen och en patient med misstänkt gallstensorsakad akut pankreatit ska läggas in. Vad ordinerar du för smärtlindring samt ordinationer inför natten?
Du ordinerar först t ex morfin 5 mg eller ketogan 5 mg intravenöst som smärtlindring på akutmottagningen. Subcutan injektion är också ett alternativ, medan per oral administrering är mindre lämpligt då patienter med akut pancreatit ofta har en paralys, mår illa och inte sällan kräks.
Inför inläggningen ordinerar du också;
- Paracetamol intravenöst
- Ytterligare opioid-analgetika vid behov
- Intravenös vätska, t ex 2-3 liter Ringer-acetat
- Kontroller av andningsfrekvens, saturation, temp, puls, blodtryck, smärta var 4:e timme
- Kontroll av diures och bglucos-kontroll.
