Ortopediska infektioner Flashcards
Vilken är den viktigaste patogenen att komma ihåg vid bakteriell artrit? Nämn några övriga
S. aureus
Övriga:
- Betahemolyserande staph (GAS, GBS) - vanliga
- Alfrastrep och pneumokocker
- Äldre: gramnegativa
- Minsta barnen: kingella kingae
- Nyanlända: brucella, mycobacterium
Hur kan bakterier ta sig till leden vi bakteriell artrit?
Hematogen spridning (typisk patogenes)
Penetrerande trauma (sällsynt)
Punktion eller injektion (hygien!)
Närliggande infekterad vävnad
Vilka leder är främst drabbade vid bakteriell artrit?
Belastade leder, ex knäleden
Vad händer vid en bakteriell artrit?
Synovialvävnaden är rikligt vaskulariserad. Bakterier når dit ofta via hematogen spridning, startar en inflammatorisk reaktion som gör att kondrocyterna dör och brosket bryts ner. Ledytan skadas inom 3 dygn, och kan orsaka smärta.
Vad är den typiska patienten vid en bakteriell artrit?
Patient som ex skurit sig, fått en lokal sår infektion och insjuknar snabbt med hög feber och frossa samt plötslig tilltagande smärta i knäleden.
Vad finns det för differentialdiagnoser vid bakteriell artrit?
Skov i RA
Kristallartrit
Reaktiv artrit
Trauma
Artros
Hur skiljer man en artros från bakteriell artrit?
Båda ger smärta, men artros ger inte klassiska infektionstecken. Vid artros får man i regel en klar ledvätska, medan man kan se en mer grumlig vätska vid infektion eller att vätskan talar för kristallartrit.
Vad kan en skelettröntgen tillföra vid utredning om bakteriell artrit?
Vätska i leden som tecken på inflammation
Skelettengagemang, diff från osteomyelit
På vilket sätt kan en kristallartrit ibland vara svår att skilja från bakteriell artrit?
Kristallartrit kan ge svullnad i knäleden
Det kan ge högt laktat och stegrade vita
Vad ingår i basala utredningen av bakteriell artrit?
Ledpunktion + prover
Blodprover (Blodstatus + diff, CRP, PTC, elstatus, SR)
Blododling
Ultraljud (vid svåråtkomliga leder)
Ev skelettröntgen
OBS! SR = diffdiagnostiskt
Vad är den typiska bilden från punktionen vid bakteriell artrit?
Stegrade vita
Glukos sjunker (förbrukas av bakterier)
Laktat stegrat
Kristaller 0
Hur kan man gå vidare om odlingen är negativ odling vid utredning av bakteriell artrit?
Tänk på tuberkulos, borrelia och andra mer ovanliga patogener. PCR kan hjälpa.
Varför tas en diff vid misstänkt bakteriell artrit?
Man har leukocytos med övervikt granulocyter
Vilka två labbprover (namn och värde) talar starkt för infektion vid utredning av en smärtsam svullen led?
Om vita är >50 och laktat >10 talar det väldigt mycket för infektion.
OBS! Tänk på tidsaspekten (ju längre infektion desto mer bakterier har förökat sig och bildat mer laktat)
Vilken plats har PCR i utredningen av bakteriell artrit?
Vid misstänkt borrelia
När kan man utföra ledpunktion i genomlysning?
Inte vid knät. Men på mindre leder, ex handleden med smal ledspringa.
Vilka leder är vanligt att punktera med ultraljud?
Höftleder, möjligtvis axlar. Då kan man sätta drän samtidigt om det behövs.
Hur behandlas bakteriell artrit?
- Upprepade punktioner och genomspolningar
- Artroskopi med synovektomi
- Parenteral ab
- Peroral ab
- Mobilisering + fysioterapi
Hur kan artroskopi hjälpa vid bakteriell artrit?
- Man tar bort synovian (med biofilmen)
- Kan komma åt mer i leden för att spola rent
Vad är antibiotikaregimen vid bakteriell artrit?
Total behandlingstid 4 veckor
Drug of choice (S. aureus) är kloxacillin
Vilka riktlinjer finns för mobilisering vid behandling av bakteriell artrit?
Passiv mobilisering
Gradvis ökande belastning till smrätgräns
OBS! Ska inte belasta överdrivet, men inte heller bli immobiliserad.
Hur skiljer sig behandlingen vid kristallartrit från bakteriell artrit?
Kristallartrit behandlas med NSAID
Hur kan man dela in osteomyelit i undergrupper?
Akut osteomyelit/spondyldiskit
Ledprotesinfektion
Diabetesfoten
Posttraumatiska infektioner (RRI)
Hur kan en för kort kur antibiotika leda till osteomyelit?
Man dödar bakterier i blodet med antibiotika, men har man otur slår sig bakterierna ner på svårtillgängliga ställen som hjärtklaffar, leder eller skelett. Om kuren är för kort kommer infektionen blossa upp igen så fort man slutar med antibiotika. Då kan patienten drabbas med ånyo feber och tilltagande smärta i det området som är drabbat. Därför ska man alltid tänka till när en patient kommer in till akuten med feber och frossa och inte bara ge en kort antibiotikakur för hemgång.
Vad kan man se för radiologiska tecken på en osteomyelit i höften?
Avsaknad av tydlig ledspringa
Caput nekros
(På operation: mjukt ledhuvud med pus)
Vilken är den viktigaste patogenen att komma ihåg vid osteomyelit?
S. aureus!
Vilka fyra patogener ska man ha i åtanke vid akut osteomyelit?
S. aureus!
Streptokocker
Gramnegativa bakterier
M. tuberkulos
Vilka fyra patogener ska man ha i åtanke vid ledprotesinfektion?
KNS!
S. aureus!
Streptokocker
Gramnegativa bakterier
(Vanligt med polymikrobiell etiologi)
Vilka fyra patogener ska man ha i åtanke vid osteomyelit hos diabetesfoten?
S. aureus!
Streptokocker
Enterokocker
Gramnegativa bakterier
Anaerober
Vilka tre patogener ska man ha i åtanke vid akut posttraumatisk infektion eller frakturrelaterad infektion?
S. aureus!
Gramnegativa bakterier
Anaeroba patogener
(Vanligt med polymikrobiell etiologi)
Vilken patientgrupp är vanligast inom akut osteomyelit?
Barn och ungdomar
Undantag är spondylodiskit som ffa drabbar vuxna
Beskriv patofysiologin vid akut osteomyelit? Vilka delar av skelettet drabbas i regel?
Infektionen startar i märghålan och slår sig ner i metafysen eller epifysen i långa rörben. Den etableras i märgen och ger en inflammatorisk reaktion med lokal tryckökning, vilket ger ökad risk för
- Mikrotromber
- Ischemi
- Nekroser
- Sekvester
Vad är kardinalsymtomet vid akut osteomyelit?
Lokal smärta och feber
Vilken differentialdiagnos ska man alltid ha vid misstänkt osteomyelit hos barn “som inte vill gå”? Hur utreds det?
Tumör! I samband med ledpunktion skickar man alltid prov till patologen
Vilka statusfynd kan förekomma vid akut osteomyelit?
Typiska inflammationstecken med svullnad, palpationsömhet, rodnad och värmeökning
Vilka alternativ finns för radiologisk utredning vid akut osteomyelit?
DT
Ultraljud
MR
Scint
(Valet styrs av frågeställningar/differentialdiagnoser)
Vilka 4 saker ingår i basala utredningen av akut osteomyelit?
Blododlingar x 2
Punktionsbiopsi
Infektionsprover
Utgångsröntgen
Hur behandlas akut osteomyelit?
Antibiotika ska alltid täcka S. aureus. Den totala behandlingstiden är minst 6-8 veckor (eventuellt längre vid ex spondylodiskit). Kirurgisk intervention görs vid behov inom några dygn
På vilken vårdnivå ska akut osteomyelit behandlas?
Det är alltid ett inläggningsfall då man behöver iv antibiotika!
Vilken är den typiska patienten med osteomyelit?
En patient som har artros, då det är lättare att få infektion i en led som har artros.
Vad är patofysiologin vid kronisk osteomyelit?
En kronisk infektion kan ge nekros med:
- Sekvester (död benbit)
- Abscess (intramedullärt med sprining till led)
- Bennybildning sekundärt
- Fistel: sekvester b§reder ut sig genom kortikalt ben
Hur breder infektionen ut sig vid spondylodiskit?
Det startar ofta i främre delen av kotkroppen och sprider sig till omgivande diskar. Man kan få en epidural- eller psoasabscess, vilket är en indikation för laminektomi.
Vilka delar av ryggen drabbas oftast av spondylodiskit?
Ländryggen och bröstryggen eftersom de belastas och utsätts för slitage. Området är väl perfunderat och har goda möjligheter att nå ryggen via hematogen spridning.
Hur kan en patientbild se ut vid spondylodiskit? Vad är det som gör att patienten söker vård?
Ex haft anamnes på bakteriell lunginflammation med misstänkt etiologi S. aureus. Efter en vecka får patienten ånyo feber med ryggsmärta och stegrat CRP. På DT ser man artrosförändring i kotan och på MR syns tryck på ryggmärgen.
Hur behandlas spondylodiskit?
Den totala behandlingstiden är 6-12 veckor. Vid en okomplicerad spondylodiskit brukar man behandla med antibiotika.
Vid abscesser finns indikation för operation. Då spolar man och utför en laminektomi. När abscessen avlastas minskar trycket på nervrötterna.
Vad finns det för riskfaktorer som ökar risken för en postoperativ infektion vid protesoperation?
Vävnadsskada/fraktur
Hudpreparering (hur man förbereder patienten)
Operationsteknik (mer/mindre vävnadsskada)
Postoperativ vård
Förklara varför vävnadsskada eller fraktur ökar risken för en postoperativ ortopedisk infektion?
Vävnadsskada eller fraktur skadar muskler och annan mjukvävnad. Den skadade vävnaden har nedsatt cirkulation med ökad risk för infektion samt sämre penetrens av antibiotika och immunförsvaret
Vad finns det för patientfaktorer som ökar risken för en postoperativ infektion?
Ålder och kön (män)
Immunstatus
Diabetes (sämre genomblödning)
RA, psoriasis (behandling med kortison)
Rökning
Övervikt (mer hudveck)
Malnutrition (sämre läkning)
Fördröjd sårläkning (hematom, sårinf, suturabscess)
Kolonisation (bensår) och aktiv infektion
Tidigare operation i samma led (bildas ärrvävnad med sämre cirkulation)
Hur stor andel av alla protesinfektioner orsakas av S. aureus?
50-75%
Hur ofta är etiologin multifaktoriell vid protesinfektion?
25%
Hur stor andel av protesinfektionerna är “tidiga” inektioner?
85% visar sig inom 30 dagar
Hur kan bakterierna nå protesen vid en protesinfektion?
Direkt inokulation (kommer in direkt i såret pre-/postop)
Hematogen spridning (divertikulit, bensår mm)
Spridning från närbeläget fokus
Vad är det som är utmärkande för de bakterier som bildar biofilmer?
Cellväggsantibiotika har ingen eller sämre effekt. Det krävs färre bakterier för att etablera en infektion. Dessa bakterier är 100-1000 x mindre känsliga för antibiotika jmf med bakterier som inte bildar biofilmer.
Hur behandlas protes- och postoperativa infektioner?
DAIR:
- Debridement: man rensar allt dött/infekterat material
- Antibiotika
- Irrigation: spolning på operation
- Retention: målet är att behålla protesen
Antibiotika: initialt cellväggsantibiotika för att minska bakteriebördan. Sedan byter man till ett som eradikerar biofilmen:
- Kinolon
- Rifampicin
Vilken antibiotika ger man vid postoperativ infektion?
Initialt cellväggsantibiotika för att minska bakteriebördan. Sedan byter man till ett som eradikerar biofilmen:
- Kinolon
- Rifampicin
Hur lång tid behandlar man med antibiotika vid en postoperativ infektion?
Totalt 3 månader
Hur lång är den totala behandlingstiden med antibiotika vid en postoperativ infektion?
3 månader
Vad är locus minoris?
“Svag punkt”, där infektionen slår ner
När är risken störst för hematogen bakteriespridning efter en protesoperation?
Första två åren efter operationen
Vad är patofysiologiska förloppet vid en postoperativ infektion?
Föregås av sepsis eller frossa. Plötslig nytillkommen ledsmärta med kort symtomduration.
Nämn en patogen som ofta orsakar kronisk infektion postoperativt efter en protesinfektion?
S. epidermidis. De är mer lågviruelnta men är fota multiresistenta mot antibiotika. Motsatsen till hematogen spridning och har långsammare förlopp.
Vad är den typiska kliniska bilden vid kronisk protesinfektion?
Långsam symtomduration med smärta på djupet. Så småningom får man lokal rodnad och fisteblbildning som kan tömma sig.
Labbmässigt normaliseras SR aldrig, men är endast måttligt förhöjt.
Vad finns det för radiologiska tecken på en kronisk protesinfektion?
Ultraljud: ledutgjutning eller abscess
DT: bendestruktion och proteslossning
Hur utreder man en kronisk protesinfektion?
Infektionsprover
Blododlingar x 2
Ledvätskeprover
- Vita
- Diff
- Odling
- Snabbtester
Röntgen
- Slätröntgen: bendestruktion, proteslossning
- Ultraljud: ledutgjutning, abscess
- DT/MR: bendestruktion, abscess, fistlar
Vad är viktigt att tänka på under utredningen vid en misstänkt kronisk protesinfektion?
Ta vävnadsprover! Byt instrument mellan proverna vid kirurgiska vävnadsprov, då de annars kan bli kontaminerade av hudbakterier och ge falska provsvar
Sätt ut antibiotikan i tid om man av någon anledning blivit insatt på det så att odlingssvaren blir pålitliga!
Hur behandlas kroniska protesinfektioner?
One stage eller two stage, tillskillnad från akuta som ofta kan behandlas med DAIR
Vad är syftet med en two stage behandling vid protesinfektion?
Syftet med two stage är att ta bort det främmande materialet och låta infektionen läka ut innan man stoppar in en ny protes.
Vad finns det för ytterligare operationer man kan överväga om two stage inte kan utföras/inte ger effekt vid en protesinfektion?
Steloperation: sällsynt
Sinkled: försöker åtgärda protesen
Amputation
(Suppressiv antibiotikabehandling: livslång ab?)
Vad är viktigt att tänka på vid infektion efter ostesyntes?
Sträva efter att hålla frakturen stabil, eftersom varken frakturen eller infektionen kommer läka ut om frakturen inte har stabiliserats. Man ska inte ta bort plattan förrän det har läkt. Så låt frakturen stabiliseras och ge antibiotika under tiden.
Vad är viktigaste budskapet från föreläsningen om ortopediska infektioner?
Relevanta odlingar innan ab sätts in
Misstänkt protesinf ska skickas till orotped
Postop inf ska handläggas av op klinik
Vad innebär nekrotiserande fascit?
Det är en mjukdelsinfektion som kan drabba alla muskelgrupper. Patogen är toxinbildande strep A.
Det har ett snabbt förlopp och kan leda till sepsis med cirkulatorisk chock.
Hur utreds nekrotiserande fascit?
Infektionsprover
Myoglobin
Strep A snabbtest via lokal incision
Man ska undvika överdriven diagnostik då det är ett akut tillstånd.
Vad är viktigaste symtomet vid nekrotiserande fascit?
Smärta som inte står i proportion med kliniska fynd.
Hur behandlas nekrotiserande fascit?
Akut kirurgi och antibiotika
