Ikterus Flashcards
Vad är orsaken till ikterus och vid vilket värde brukar det börja synas? Vad är referensävrdet?
Stegrat cirkulrande bilirubin, vilket ger kroppens vävnader en gul färg. Brukar synas vid bilirubin >50-70 mikromol/l (referens <25), men kan kan ha förhöjt bilirubin upp till 40-45 utan att det syns utåt.
Vad utgörs den primära handläggningen av vid ikterus?
- Anamnes och status - extra viktigt att leta efter tecken på kronisk leversjukdom då patienten kan ha varit asymtomatisk
- Mät bilirubin
- Enbart P-bilirubin stegrat: konjugerat eller okonjugerat?
- Flera parametrar patologiska: ultraljud buk
Vilka är de viktigaste etiologiska aspekterna att beakta vid stegrat bilirubinvärde?
- Alkoholanamnes
- Riskfaktorer för viral hepatit
- Läkemedel
- Tecken på kronisk leversjukdom
Vad frågar man efter i anamnesen vid utredning av ikterus?
- Tidigare sjukdomar eller tidigare ikterus?
- Symtom: ändrade avföringsvanor, avmagring, nedsatt aptit, feber?
- Riskfaktorer för viral hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
- Kost
- Läkemedelsanamnes
Vad finns det för riskfaktorer för viral hepatit?
- Utlandsresa
- Ursprung från områden med hög bärarfrekvens (ex Asien, flera länder i central- och sydamerika, Afrika mm)
- Iv-missbruk
- Oskyddat samlag
Nämn några fynd vid ikterus som kan tala för kronisk leversjukdom?
- Spider naeavi: tecken på kronisk leversjukdom
- Ascites: portal hypertension
- Palpabel mjälte: portal hypertension
- Caput medusae: portal hypertension
- Mental påverkan: leverencefalopati
- Flapping tremor: leverencefalopati
- Palmarerytem
Vilka labprover tar man i utredningen av ikterus?
- P-bilirubin (totalt och konjugerat)
- Aminotransferaser (ASAT, ALAT)
- ALP, GT, PK, amylas, albumin
- Blodstatus
- Elektrolytstatus, krea, Ca
- CRP
Vad finns det för orsaker till okonjugerad bilirubinstegring?
Hemolys eller Gillbert syndrom
Hur definieras isolerad okonjugerad hyperbilirubinemi?
Att >65% av bilirubinet är okonjugerat
Vad behöver man utesluta vid isolerad okonjugerad hyperbilirubinemi?
Trauma, hematom, svält och hemolys
Vilka prover tas för att utreda hemolys och hur kommer de se ut?
- Hb: lågt
- Retikulocyter (retikulocytos, uppträder några dagar efter att erytropoetin signalerat ökat behov av produktion av röda blodkroppar)
- Laktatdehydrogenas (LD): ofta stegrat, frisätts från hemolyserande röda blodkroppar
- Haptoglobin (lågt, pga binder upp fritt bilirubin)
Vad är Gilbert syndrom, vad orsakas det av och vad resulterar det i?
Uteslutningsdiagnos vid isolerad okonjugerad hyperbilirubinemi.
Det orsakas av en genetisk variant i UGT1A1-genen, ger nedsatt aktivitet hos UDPGT-enzymet.
Då fungerar konjugeringen i levern till enbart 1/3 av den normala kapaciteten, vilket ger överskott på okonjugerat bilirubin.
Vad är prevalensen och prognosen vid Gilbert syndrom?
Det är ganska vanligt och förekommer hos 5-10% av befolkningen. Det är i regel ofarligt, leder sällan till komplikationer.
Vilken gen och enzym är påverkat vid Gilbert syndrom?
UGT1A1-genen, nedsatt aktivitet i UDP-GT-enzymet!
Vad finns det för alternativ medicinsk behandling vid Gilbert syndrom?
Ex barbiturater och andra lugnande läkemedel, men det är förknippat med mycket biverkningar och rekommenderas sällan.
Vilka differentialdiagnoser finns det vid isolerad konjugerad hyperbilirubinemi?
Mycket sällsynta tillstånd som Dublin Johnsons syndrom och Rotor syndrom
Vilka diagnoser är ultraljud bra på att påvisa respektive sämre att påvisa vid utredning av ikterus, där flera labprover är avvikande?
Bra: tumörer, metastaser och vidgade gallgångar.
Sämre: att säkert fastställa konkrement, intrahepatisk kolestas, akut parenkymös skada, cirros
Vad är intrahepatisk kolestas?
Konkrement/hinder i nivå med portatriaden, vilket kan ge inflammation och ischemi. Detta syns inte på DT eller ultraljud.
Vid akut parenkymös leverskada som gett nekros är ultraljud ofta normal. Detta kan även vara fallet vid cirros. Vad finns det då för indirekta tecken som tyder på cirros?
Splenomegali, avvikande flöde i V. porta, kollateralcirkulation och ascites
Hur är sensitiviteten och specificiteten för ammoniak vid misstänkt leverencefalopati?
Normalt värde: kan säkert utesluta att den mentala påverkan är orsakat av leverencefalopati.
Förhöjt värde: går inte att med säkerhet säga att mentala påverkan orsakas av leverencefalopati.
Hur graderas leverencefalopati, och beskriv kort vad som gäller för varje undergrupp?
Grad 1-4:
- Grad 1: försämrad konc.förmåga, eufori/aggressivitet/irritabilitet
- Grad 2: långsamma reaktioner, svarar på tilltal, apati, desorienterad, ev flapping tremor
- Grad 3: somnolent, men svarar på stimuli, desorienterad, flapping tremor
- Grad 4: koma med eller utan smärtreaktion
Vilka två funktionsprover är viktiga?
Albumin, bilirubin och PK
Vad finns det för andra orsaker än leversvikt till lågt albumin?
Kronisk inflammation (negativ akutfasprotein), malnutrition, njursjukdom, tarmsjukdom
Vad finns det för andra orsaker till förhöjt PK än leverdysfunktion?
K-vitaminbrist, behandling med waran, DIC
Hur kan man kliniskt skilja på hepatocytär svikt från ex kolestas från K-vitaminbrist?
Om 10-20 mg iv Konakion (Vitamin K1) inte sänker PK inom något dygn.
Vad kallas läkemedlet man kan tillföra för att utreda om stegrat PK orsakas av K-vitaminbrist eller hepatocytär svikt?
10-20 mg Konakion
Nämn några vanliga komplikationer till cirros?
Ikterus, ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer
Nämn tre orsaker man bör utreda vid UTTALAD konjugerad hyperbilirubinemi med ringa/ingen påverkan på övriga leverprover?
Sepsis, uttalad cirkulatorisk påverkan och postoperativa komplikationer
Beskriv kortfattat förloppet från att gallsalter syntetiseras till att de cirkulerar tillbaka till levern. Vad kallas detta kretslopp?
Enterohepatiska kretsloppet. Gallsalter syntetiseras i leverns hepatocyter till primära gallsalter. Dessa frisätts av transportproteiner som är beroende av ATP. Galla kommer ut i tarmen och modifieras kemiskt av bakterier till sekundära gallsalter. Majoriteten av gallsalterna hamnar i enterohepatiska kretsloppet när de tas upp i ileum, kommer ut i cirkulationen och når levern igen.
Vilka fem sjukdomar bör man utreda vid uttalad ikterus hos den svårt sjuka patienten?
- Gallstenssjukdom
- Leversjukdom
- Hemolys
- Hepatotoxiska läkemedel
- Systemisk infektion (sepsis)
Vad är de tre hörnstenarna vid behandling av ikterus med samtidig cirkulationspåverkan eller sepsis?
Upprätthåll organperfusionstrycket, effektiv antimikrobiell behandling samt enteral nutrition
Varför är det viktigt att undvika parenteral nutrition vid uttalad ikterus?
Innehåll i tarmen är det primära stimulit för att tömma gallvägarna. När lipider når tunntarmen frisätts CCK och ger kontraktion av gallblåsan, vilket gör att den tömmer sig på galla.
Vilka två huvudgrupper av ikterus skiljer man mellan (som påverkar vilken enhet som handlägger)?
“Stasikterus” (kirurgisk ikterus”) och hepatocellulär ikterus (medicinsk ikterus)
Vilka två huvudgrupper delar man in stasikterus i?
Intra- eller extrahepatisk.
Vilka är de vanligaste orsakerna till extrahepatisk gallstas?
Om man bortser från funktionell gallstas där levercellernas transportmekanismer är skadade, t.ex. från alkohol eller läkemedel, är den extrahepatiska gallstasen mekaniskt orsakad. Den vanligaste orsaken är gallsten, och därefter tumör (ex pankreastumör)
Nämn några orsaker till intrahepatisk stasikterus?
Gallsten eller tumör som engagerar de intrahepatiska gallvägarna
Vad är orsaken till kirurgisk ikterus?
Att gallflödet på något sätt obstrueras, antingen intrahepatiskt eller extrahepatiskt, vilket gör att gallan med bilirubin inte kan komma ut i duodenum.
Vad är orsaken till kirurgisk ikterus?
Att gallflödet på något sätt obstrueras, antingen intrahepatiskt eller extrahepatiskt, vilket gör att gallan med bilirubin inte kan komma ut i duodenum.
Vilka är de tre vanligaste orsakerna till kirurgisk ikterus?
Obstruerande tumör (ex pankreascancer - adenokarcinom), konkrement i ductus choledochus eller levermetastaser
Vad är den typiska symtombilden vid malign orsak till kirurgisk ikterus?
Utgör 40% av fallen, har en smygande debut med någon/några veckors anamnes. Patienterna blir trötta, gulfärgade i sklera, påverkade avföringsvanor. Även diabetes, viktnedgång och B-symtom kan förekomma.
Nämn typiska symtom på kirurgisk ikterus?
Trötthet, klåda, kittfärgad avföring, portefärgad urin, B-symtom (om malign orsak)
Hur ser det typiska förloppet ut vid utredning av kirurgisk ikterus? (6 steg)
- Anamnes: tidsaspekt och symtom
- Status: tecken på etiologi?
- Blodprover (leverprover, elektrolytstatus, CR,P, njurstatus)
- Funktionsnivå och co-morbiditet
- Radiologisk undersökning
- MDK inför ev operation
Vilka är de typiska labprovssvaren vid kirurgisk ikterus avseende:
- ALP och bilirubin
- ASAT och ALAT
- Stegrat ALP och bilirubin (sällan >500)
- Klar övervikt av konjugerat bilirubin
- ASAT och ALAT ofta <4
- ALP: stiger långsammare än transaminaser och bilirubin
Hur ser handläggningen ut vid kirurgisk ikterus? Dvs vad gör man inför eventuell operation?
- Inläggning för obstruktiv ikterus
- Ställningstagande till ab och smärtlindring?
- Vätska?
- Vitamin K?
- Radiologi
- Tidig kontakt med ÖAK kirurg
Vilka är de 6 olika radiologiska undersökningarna som kan göras vid kirurgisk ikterus?
Icke invasiva: Ultraljud, DT, MR/MRCP
Invasiva: ERCP, PTC, EUS
Vilka två funktionsskalor är vanliga, ex vid utredning av kirurgisk ikterus?
ASA och ECOG
Hur graderas ASA och ECOG?
ECOG: 0-4, där 0 = fullt arbetsför och inga begränsningar, medan 4 kräver ADL-hjälp och man är sängbunden
ASA 1-5, där 1 = i övrigt frisk och 5 = moribund patient, förväntas inte överleva utan operation
Vilka frågeställningar kan besvaras med ultraljud (avseende kirurgisk ikterus)? (5 stycken)
Gallsten, gallgångssten, väggförtjockad gallblåsa, vidgad gallgång, tecken på inflammation
Med kontrast: kan hitta levertumörer
Vilka frågeställningar kan besvaras med DT (avseende kirurgisk ikterus)?
Solida tumörer (både i lever och pankreas) samt förkalkade gallstenar. Ofta tillräckligt i många fall med ikterus. OBS! Krävs artärfas för att kunna bedöma tumörkirurgi
Vilka frågeställningar kan besvaras med MR/MRCP (avseende kirurgisk ikterus)?
Solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar. OBS! Måste göras på alla med perihillära gallgångscancer innan avlastning
Vad är för- och nackdelar med ultraljud vid utredning av kirurgisk ikterus?
+ Ingen strålning, non-invasiv
- Användarberoende, begränsad tillgång, då man inte kan se genom gas är det svårt att se distala gallgången
Vad är för- och nackdelar med DT vid utredning av kirurgisk ikterus?
+ God tillgång, non-invasiv
- Strålning, kan inte se om gallvägarna är dilaterade
Vad är för- och nackdelar med MR/MRCP vid utredning av kirurgisk ikterus?
+ Täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus, tillräcklig grund för behandlingsbeslut
- När stent är lagd går det inte att staga PHCC, sämre tillgång, lång undersökning
Vad är för- och nackdelarna med ERCP?
+ Mer terapeutisk
- Invasiv
Vad finns det för vanliga komplikationer till ERCP?
Blödning, perforation, iatrogen pankreatit
Vid vilken ECOG-gräns brukar man säga att patienten är för sjuk för operation?
ECOG >3-4
Vad är en kolecystotomi?
Det är ett drän som läggs perkutant i gallblåsan. Detta ingrepp kan utfföras vid kolecystit med klar peritonit hos en patient som är för sjuk att genomgå operation.
Vad finns det för operationsindikationer (kolecystektomi) vid ikterus och vad påverkar hur skyndsamt det är? (7 diagnoser)
- Choledochussten (beroende på ålder, comorbiditet, symtom)
- Akut kolecystit, ska göras så snabbt som möjligt, helst vid samma vårdtillfälle
- Mild gallstenspankreatit: så snabbt som CRP vänt
- Svår akut pankreatit: när patienten tillfrisknat, grovt sett inte vid samma vårdtillfälle
- Akut kolangit
- Svåra täta gallstensanfall: elektiv operation
- Gallstensileus: ev först ileusoperation, sedan utredning om kolecystekotmi ska utföras
Vad är syftet vid avlastning med ERCP eller PTC vid kirurgisk ikterus?
Symtomlindring (klåda), inför palliativ eller neoadjuvant cytostatika (om malignitet), inför kurativ kirurgi (levertumör)
Vilka två sätt kan man avlasta en kirurgisk ikterus med?
PTC och ERCP
Inför cytostatikabehandling kan man behöva avlasta en kirurgisk ikterus. Vad är gränsvärdet för bilirubin för att cytostatika ska kunna ges?
Bilirubin ska vara <50
Vilken är den vanligaste indikationen för avlastning av kirurgisk ikterus?
Klåda
Vad står ERCP för?
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi
Vad står PTC för?
Perkutan transhepatisk kolangiografi
När väljer man att sätta plast-stent respektive metallstent vid avlastning av en kirurgisk ikterus?
Plaststent: alltid vid benign sjukdom
Metallstent: vid palliativa maligna tillstånd, gärna vid distala hinder inför operationer
Vilka är för- och nackdelarna med ett plast-stent vid avlastning av kirurgisk ikterus?
+ Billigare material
- Kortare öppenståendetid, större risk för kolangit samt behov av reintervention
Vilka är för- och nackdelarna med ett metall-stent vid avlastning av kirurgisk ikterus?
+ Längre öppetståendetid, mindre komplikationer, bättre QoL, mindre reinterventioner
- Fastnar vanligen efter ett tag
Vad gäller för SVF vid välgrundad misstanke om tumör vid kirurgisk ikterus avseende remiss och när behandling ska vara given?
Målet är kort utredning och snabb tid för behandling. Man skickar remiss till ÖAK/cancerutredningsenhet. Vid påvisad tumör ska patienten erhålla behandling inom 36 dagar.
Nämn några alarmsymtom (lever) och hur handläggningen ska ske?
Alarmsymtom:
- Ikterus
- Gallstas
- Palpabel knöl i övre buken
- Smärta i övre delen av buk/rygg tillsammans med ofrivillig viktnedgång, ffa vid nydebuterad diabetes.
Inger misstanke om pankreascancer, och ska föranleda utredning:
1. Ikterus: akut ultraljud av lever, gallvägar och pankreas inom 24 timmar
- Palpabel knöl i buk: DT-buk
- Smärta + viktnegång: gastroskopi
- Alarmsymtom + nydebuterad diabetes: DT-buk
Om malignitetmisstanke inte förklarats av UL eller gastroskopi görs DT-buk.
Hur handläggs ikterus hos Gunnar 73?
Det är ett alarmsymtom och ska föranleda ultraljud gallvägar, lever och pankreas inom 24 timmar.
Din patient har ikterus och genomgår ett akut ultraljud av lever, gallvägar och pankreas. Där ser man en malignitetmisstänkt förändring i gallvägarna som ger extrahepatiskt gallstas. Hur går du vidare med utredning?
Remiss fyrfas DT-lever/buk (eller MRCP)
DT-thorax
Därefter ERCP med biopsitagning.
