Gallsten, kolecystit och kolangit Flashcards
Beskriv anatomiskt var gallblåsan ligger
Vesica biliaris ligger posteroinferiort om levern (högra kvadranten)
Vilken funktion har gallblåsan?
Lagra galla som produceras i levern
Beskriv anatomiskt hur gallan kommer från levern till gallblåsan och sedan till duodenum.
- Galla leds från hepatocyterna till canaliculi biliferi
- Mynnar ut i ductus biliferi (Herrings kanaler)
- Avflödar i intra- och sedan interlobulära gallgångar
- Leds ut i ductus hepaticus (dx eller sin) till ductus hepaticus communis
- Ductus cysticus till gallblåsan
Ut från gallblåsan:
1. Ductus cysticus
2. Ductus choledochus ut genom papilla duodeni major (där även ductus pancreaticus mynnar ut)
Vad stimulerar galla att frisättasf rån gallblåsan?
Fettinnehåll i duodenum stimulerar duodenala I-celleratt frisätta CCK, vilket stimulerar kontraktion av gallblåsan
Hur ser könsfördelningen ut för gallsten?
Vanligare bland kvinnor
Vad är en patofysiologisk förutsättning för att gallstenar ska bildas?
Gallan är övermättad med kolesterol, sk lithogen galla. Dock kan gallstenar bildas trots normal sekretion, men det sker i kombination av nedsatt sekretion av gallsyror.
Hur stor andel av kvinnor och män >40 år i befolkningen har gallsten/är opererade för gallsten?
Kvinnor: 30%
Män: 20%
Vad är den främsta anledningen att kvinnor brukar drabbas av gallsten tidigare än män?
Graviditet (då utsöndrar man mer kolesterol samt har nedsatt tömning av gallblåsan)
Vad är typiska symtom vid gallsten? Ange vilket dermatom som drabbas.
Attackvis smärta (dermatom T5-T6), ofta utstrålning mot rygg och skulderblad, rastlöshet, svårt att ligga still, kan vara utlöst av fet mat
Vilka ämnen består gallsten av?
Huvudsakligen kolesterol, bilirubin, kalcium
Mindre mängder fettsyror, triglcyerider, proteiner och polysackarider
Vilka tre huvudsakliga stenar kan man dela in gallsten i och vilka riskfaktorer är de främst associerade med?
- Kolesterolstenar: ffa individer med genetisk eller livsstilsanpassad predisponering
- Svarta pigmentstenar: ffa associerad med hemolys eller cirros
- Bruna pigmentstenar: ofta assoicerade med stas och bakteriella infektioner i gallgångarna
Vilka riskfaktorer finns det för gallsten?
Kvinnligt kön, ålder > 40 år
Övervikt/snabb viktnedgång, låg fysisk aktivitet
Graviditet
Diabetes, höga lipider
Läkemedel (östrogen, okteotid), höga Hyperbilirubinemi
Levercirros
IBD
Hemolys
Gallstas
Vad betyder FFFFF avseende minnesregel för typisk patient med gallsten?
Fat
Fair
Female
Fourty
Fertile
Nämn några tillstånd som ökar utfällningen av kolesterol i gallblåsan eller som av annan anledning ger ökad risk för gallsten.
- Graviditet: ökad utfällning kolesterol
- Inflammatoriska förändringar i gallblåsans slemhinna
- Hemolys: mer bilirubin
- Cirros: mer bilirubin (ökad risk stenbildning)
Vad ingår i anamnesen vid utredning av gallsten?
Smärtanamnes: SOCRATES
Infektionstecken, allmänpåverkad, feber? (Kolecystit)
Sjukdomar; diabetes, IBD, levercirros, dyslipidemi
Läkemedel (östrogen)
Hereditet
Kost, fysisk aktivitet
Rökning, alkohol
Vilka blodprover tar man vid utredning av gallsten?
Blodstatus, elstatus + krea, CRP, leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, GLP, bilirubin, amylas), urinsticka
Hur utreder man gallsten radiologiskt?
Förstahandsval ultraljud av gallblåsa och gallgångar (90% sens, 88% spec)
DT är dåligt, då inte alla stenar är rtg-täta
ERCP vid misstanke om engagemang i djupa gallgångarna
Vad är goldstandard för smärtlindring av gallsten?
Diklofenak, 75 mg standarddos, men man kan ge 50 mg också (maxdos 150 g/dygn, kan ge 2 på akuten och skicka med en hem)
Vad är indikationer för elektiv kolecystektomi?
- Gallstensorsakade komplikationer: kolecystit eller pankreatit
- Symtomgivande upprepade gallstensanfall
- Patienter med förkalkad gallblåsevägg (porslinsgallblåsa)
Hur stor andel av perioperativ kolangiografi påvisar choledochussten?
1/10
Vad är kolecystit?
Inflammation i gallblåsans vägg
Vad är den vanligaste orsaken till kolecystit?
9/10 orsaks av gallsten som obstruerar gallflödet.
Hur stor andel av alla kolecystektomier utgörs av akut kolecystit?
15-20%
Vilka symtom är vanliga vid akut kolecystit?
- Kontinuerlig smärta under höger arcus, ofta utstrålning till höger i ryggen.
- Lokal peritonit
- Ont vid rörelse och djup inandning, sk Positivt Murphys tecken (placera händerna under höger arcus, patienten tar ett djupt andetag, gallblåsan skjuts ner mot händerna, ska ge ökad smärta)
- Feber eller subfebril
Hur utreds akut kolecystit radiologiskt?
Förstahandsval ultraljud
DT eller MR kan vara aktuell i svårbedömda fall
Vad är typiska tecken på UL vid akut kolecystit?
Man kan ex se gallsten (vanlig orsak), förtjockad vägg (>4-5 mm) pga inflammation, ödem, ev dilaterade gallgångar
Nämn några viktiga differentialdiagnoser vid akut kolecystit?
Appendicit, pyelonefrit, kolangit, pneumoni, ulcus, hjärtsjukdom, pankreatit
Vad är läkemedelsbehandlingen/preoperativ behandling vid kolecystit? (5 punkter)
- Fasta
- Smärtlindring: NSAID, opioider vb
- Vätska
- AB för alla profylaktiskt 30 min innan op (pip-tazo 4 g iv)
- Trombosprofylax
Vad är riktlinjerna vid kirurgi av akut kolecystit?
Akut operation, helst inom 1 dygn, att föredra före elektiv kirurgi pga minskad risk för komplikationer. OBS! Peroperativ kolangiografi bör utföras för att visualisera anatomin.
Laparoskopisk är att föredra.
Om operation inte är genomförbar kan man göra utraljudslett dränage av gallblåsan
Nämn några komplikationer till kolecystektomi?
Gall-läckage
Blödning
Infektion
Perforation
Vad finns det för riskfaktorer för komplikationer vid kolecystektomi?
Högre ålder, blodförtunnande, övervikt, hjärt- och kärlsjukdom, lång opreationstid (ökar risken mer för trombos)
Nämn några vanliga differentialdiagnoser vid gallsten?
Hjärtsjukdom (EKG, troponin T)
Gastrit, ulcus
IBS
Reflux
Pneumoni
Pyelonefrit
Njursten
Vad är akut kolangit?
Det är en infektion i de djupa gallgångarna, vilket orsakar en sepsisliknande bild, till följd av att bakterier koloniserat i galla som inte kan flöda ut i duodenum.
Vad finns det för vanliga orsaker till kolangit?
Det kan uppstå till följd av avflödeshinder, t.ex. vid:
- Gallgångssten
- Tumör
- Skleroserande kolangit
- Papillstenos
- Benign stenos (ex postop, kronisk pankreatit)
Vad är kardinalsymtomen vid akut kolangit, och vad kallas denna triad?
Charcots triad:
- Feber
- Buksmärtor
- Ikterus
När förekommer Charcots triad?
Vid akut kolangit
Hur behandlas kolangit?
- Medicinskt: Tazocin 4 g x 3 iv (90% svarar i inledningsskedet) + vätska (ringer) + syrgas + KAD
- ERCP inom 24 h förstahandsmetod
- Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC), ett drän i levern för att tömma galla
- Kirurgisk behandling (kolangit orsakad av gallsten) med supraduodenal koledochotomi samt dränage med T-rör alternativt kolecystektomi
Följer man upp patienter med kolangit?
Nej i regel inte.
Vad är karaktäristiskt avseende status vid gallsten?
Patienten har buksmärtor lokaliserade till övre högra kvadranten, dock utan palp-ömhet då det i regel inte är en kolecystit (inflammation) eller peritonit.
Hur skiljer sig smärtanamnesen vid kolecystit mot gallsten?
I regel ganska lik, men mer kontinuerlig och förvärras vid rörelse (tillskillnad från gallsten)
Vilka är de två andra undergrupperna inom kolecystit, bortsett från de 90% som orsakas av gallsten?
- Akalkulös kolecystit: kemisk retning eller inflammation ger ischemi av gallblåsesubmubmukosa. Ex dehydrering, multipla transfusioner eller gallstas sekundärt till fasta och TPN. Det predisponeras av kirurgiska ingrepp, trauma
- Akut emfysematös kolecystit: drabbar ffa äldre diabetiker. Orsakas av gasbildning från gasbildande bakterier (ex E. coli)
Beskriv patofysiologin vid kolecystit?
Gallsten –> gallstas –> ökat tryck i gallväggen –> ökat tryck + gallsyror + lipider irriterar slemhinnan –> inflammation –> ökad sekretion. Detta ger en ond cirkel med stigande tryck och ökad inflammation.
Hur verkar NSAID vid kolecystit?
De hämmar prostaglandinsyntesen (COX-hämmare) och motverkar inflammationen.
Vad är risken vid obehandlad kolecystit?
Inflammationen leder ofta till sekundär bakterieinvasion, vilket kan ge allvarliga komplikationer som sepsis, gangrän, perforation, abscesser och fistlar.
Hur förändras leverproverna vid akut kolecystit?
ALP: stegrat
ASAT/ALAT: normalt/lätt stegrat
CRP/LPK: stegrat
Vilka är de vanligaste orsakerna till kolangit?
- Avflödeshinder, ofta gallsten som fastnat i ductus choledochus eller ductus hepaticus communis
- Komplikationer ERCP
- Tumör i eller i närheten av gallgångarna
- Skleroserande kolangit
Vilka är de vanligaste patogenerna vid kolangit?
E. coli (25-50%), klebisella (15-20%), enterokocker (10-20%)
Vad är differentialdiagnoserna vid kolangit?
Hepatit, kolecystit
Vilken är den vanligaste komplikationen vid kolangit, och hur hög mortalitet har den?
Septisk chock, mortalitet 10-20%
Vid vilka symtom ska galläckage misstänkas efter en kolecystektomi?
- Buksmärtor + kraftig ömhet efter operation
- Feber
- Peritonit
- Tecken på sepsis
- Stegrat bilirubin och ALP
Vad är handläggningen vid misstänkt galläckage efter kolecystektomi?
Vid ansamling av vätska i leverbädd och kring lever samt utan misstanke om gallväggsskada görs en ultraljudsledd punktion och en pigtail läggs som dränerar innehållet. Avvakta 1-2 dygn, mät mängden galla som som kommer i pigtailen.
Under tiden ska infektionsprover följas, och om dräneringen har effekt bör patient börja må bättre samt få sjunkande CRP och LPK.
Om det mot förmodan skulle fortsätta läcka galla görs en ERCP.
Om man misstänker gallgångsskada och/eller diffus peritonit med omfattande läckage dränerar man först, och sedan remitteras patienten patienten vidare.
Hur kan galläckage åtgärdas?
Med ERCP, då går man in genom papilla vateri, sprutar kontrast för att se om det läcker ut. Då kan man lägga en stent i ductus hepaticus för att det inte ska läcka ut galla.
Vid sepsis rekommenderas reoperation. Om galläckage inte kan visualiseras på rtg görs laparotomi.
Vad är den initiala handläggningen vid misstanke om gallstensanfall efter klinisk undersökning på akuten?
- Ta blodprover, då basala blodprover kan hjälpa en differentiera gallsten från kolecystit:
- Blodstatus
- Elektrolytstatus
- Leverstatus + pankreasamylas
- CRP - Smärtlindring, ex Diklofenak 50 mg intramuskulärt
- Ev EKG
Om prover ua och man smärtlindras är det troligen gallstensanfall. Då kan man skicka hem patienten och göra polikliniskt ultraljud. Om försämring får patienten komma tillbaka.
Beskriv kortfattat hur en kolecystektomi går till?
- Titthål i naveln för kamera + titthål för instrument
- Viker upp levern för att komma åt gallblåsa
- Dissekerar, identifierar calots triangel med A. cysticus och ductys cysticus
- Extirperar hela gallblåsan
- Försluter ductus cysticus och A. cysticus med clips
OBS! Peroperativ kolangiografi genomförs
Vad är en kolangiografi och varför görs det vid kolecystektomi?
Röntgenundersäkning där man sprutar kontrast via en katter som införs via ett inklipp i ductus cysticus. Vid kolangiografi kan man:
- Kartlägga gallvägsanatomin
- Detektera eventuella konkrement i de djupa gallgångarna
- Se att det finns flöde ut i duodenum
Nämn två allvarliga komplikationer som är viktiga att informera om inför en kolecystektomi?
I samband med elektiv kolecystektomi är det ovanligt men det kan finnas risk för allvarliga blödningar och galläckage. Ibland kan man behöva konvertera laparoskopisk till öppen kirurgi.
Hur kan man åtgärda ett konkrement i ductus choledochus om det syns på peroperativa kolangiografin vid en kolecystektomi?
- Perioperativ ERCP och ta bort konkrement
- Transcystisk stenextraktion
- Extraktion via choledochotomi (öppnar ductus cysticus med längsgående snitt och tar ut konkrement, och sedan försluter choledochus)
Patient kolecystektomerad för 7 timmar sedan börjar må dåligt med buksmärta. Afebril, god sat, puls 95/min och bt 110/80. Vad misstänks och hur handläggs det?
Detta är en postoperativ komplikation tills motsatsen bevisad. Det kan röra sig om en vanlig postoperativ buksmärta, men man måste utesluta kirurgisk komplikation först. Två andra viktiga diffdiagnoser är inerior hjärtinarkt och lungemboli.
Handläggning
- 2 grova perifera infarter
- EKG
- Smärtlindring, ex paracetamol eller morfin
- Akuta blodprover: blodstatus, elstatus, leverstatus, bastest
63-årig kvinna utreds för konjugerad bilirubinstegring. Primära arbetsdiagnoser är gallstenssjukdom och malignitet, antingen periampullär samt en nyupptäckt förändring i leverloben. Vilka två undersökningar kan användas?
MRCP: kan påvisa sten i gallgången, känslig och närmast oberoende av patientens habitus. Något begränsad tillgång. Kan undersöka lever också.
Ultraljud: kan ibland påvisa stenar i gallgång, men är användarberoende och kan påverkas av patientfaktorer som obesitas. Leverförändring och förändring i gallgång kan undersökas.
Kan gallsten ha ett samband med snabb viktnedgång?
Ja man har sett samband med snabb viktnedgång. Övervikt i sig är en riskfaktor för att bilda gallstenar. När man bantar och äter fettfattig kost utsöndrar kroppsvävnaderna mer kolesterol och det hamnar i gallblåsan där det bildas kolesterolkristaller som kan klibba ihop och bilda gallstenar. Fettsnål mat kan också göra att gallblåsan blir mer stillastående, vilket ökar risken för att bilda gallsten.
