Akut urologi och urinvägskonkrement Flashcards
Hur uppkommer blåsstenar?
Blåsstenar ska skiljas från uretärstenar och njurstenar. Det orsakas av att blåsan inte tömmer sig ordentligt och att bakterier som stannar kvar klumpar ihop sig till stenar.
Nämn några lokalisationer där njur- och uretärstenar kan uppstå?
Calyx
Njurbäckenet
Polyuretära övergången
Uretären (proximalt, intermediärt och distalt)
Hur stor är prevalensen för njur- och uretärsten bland kvinnor och män? Vad är recidivrisken (inom 10 år)?
Män: 10-20%
Kvinnor: 5%
Recidivrisk: 50%
Vad finns det för riskfaktorer till urinvägskonkrement?
Genetik
Hypertoni
Kost
Övervikt
Vilka fyra undergrupper kan man dela in njurstenarna i efter patogenes?
Kalciumstenar (70-80%)
Infektionsstenar (9%)
Urinsyrastenar (10%)
Cystinstenar (1%)
Vad består kalciumstenarna av? Vad är orsaken?
Kalciumoaxalt och/eller kalciumfosfat
Ofta idiopatisk, men kan bero på hyperkalciuri eller låg citratutsöndring
Vad är orsaken till att infektionsstenar uppstår?
Ureasproducerande bakterier, ex proteus eller klebsiella. Det bilads ammonium- och karbonatjoner från nedbrytningen av urea, vilket ger en alkalisk miljö som facilierar kristallbildningen
Vad är orsaken till att urinstenar bildas?
Ökat intag av purinhaltiga födoämnen och vid gikt får man ökad utsöndring av urinsyra. Detta kan leda till stenbildning.
Vad är orsaken till.cystinstenar?
Utsöndring av aminosyrancystin ökar, vilket kan ha en hereditär genes.
Vilka njurstenar syns på DT?
Kalciumstenar: ja
Infektionsstenar: njae, tvek
Urinsyrastenar: ja
Cystinstenar; låg röntgentäthet, men kan ses på DT
Vad är de typiska symtomen vid njursten?
Stensmärta (intervallartad) i flanken, trängningar, obehag i genitalia
Vad orsakas flanksmärtan av vid njursten?
Vid njursten uppstår en obstruktion, vilket ger en tryckstegring proximalt om hindret. Detta ger inflammation.
Vad kan symtombilden domineras av vid en distal njursten?
Blåsträngningar och obehag ner mot yttre genitalia
Hur utreds njursten?
Omdiskuterat om man ska utreda akut eller polikliniskt med röntgen. Röntgen kan göras polikliniskt om man uteslutit infektion. Enligt föreläsaren kan en smärtlindrad och opåverkad patient utan infektion gå hem och så gör man en uppföljande DT-buköversikt 2-3 veckor senare.
Vilken undersökning är gold standard vid njursten? Vad finns det för alternativa undersökningar, och när brukar de användas?
Förstahandsmetod: DT-buköversikt (utan kontrast), även kallat DT-urinvägar.
Alternativa undersökningar:
- Gravida: UL, ev DT
- Barn: UL, ev DT
Hur smärtlindrar man en patient med njursten?
Diklofenak 75 mg, alternativt voltaren 150 mg im, vid utebliven effekt voltaren
Hur avlastas en patient med njursten? När har man behov av det?
Splint eller nefrostomi. Viktigt vid avstängd pyelit har man en instängd infektion i njuren som behöver avlastas. I regel är nefrostomi förstahandsvalet eftersom man kan utvärdera direkt att den fungerar (om det kommer urin i påsen)
Vad är en sak man inte får glömma vid utredning av njursten?
Att utesluta infektion. Tecken på det är feber, allmänpåverkan och förhöjda infektionsparametrar.
Vad är det man ska ha i åtanke hos en patient med misstänkt njursten som också har feber?
Det är en avstängd pyelit tills motsatsen är bevisad.
Vad innebär avstängd pyelit?
En infektion som är instängd i njuren, vilket lätt kan övergå till sepsis och kräver akut avlastning.
Nämn några kliniska tecken på avstängd pyelit?
- Stegrat kreatinin (till följd av stas)
- Hydronefros på DT
- Stigande infektionsparametrar
- Feber och allmänpåverkan
Vad är en splint? När föredrar man den över det andra alternativet?
Det är ett sätt att avlasta njuren vid stopp.
Man går in via urinröret och in till blåsan. Man identifierar ostiet, använder en ledare och trär över en slang, drar ut ledaren och slangen bildar en kringla. Detta gör att urinen kan passera förbi stenen och man slipper en påse.
Föredras vid ökad blödningsrisk då det inte krävs att man sticker.
Vad är en nefrostomi? När föredras det?
Ett sätt att avlasta njuren vid stopp.
Ultraljudslett sticker man in i flanken, och via seldingerteknik sätter man en kateter som leder ut urinen till påsen.
Fördelen är att man kan utvärdera direkt om den fungerar, förstahandsvalet vid en avstängd pyelit. Dock krävs det att koagulationsstatus är ok.
Vad finns det för primärprevention vid njursten?
Minskat intag av animaliskt fett
Minska övervikt och motionera
Kontrollera blodtrycket
Ökat vätskeintag (2,5 L vatten/dag)
Hur kan animaliskt fett öka risken för njursten?
- Ger lågt pH i urinen
- Hyperoxaluri
- Hypocitraturi
Vad är ESWL?
Det står för extrakorporeal stötvågsliotripsi, dvs en stötvågsbehandling som man kan tillgå vid njursten. Den kräver att stenen är synlig i genomlysning och att patienten kan ligga still på rygg.
Vad är URS?
Uretäroskopi med laserliotripsi, dvs en laserbehandling som kan tillgås vid njursten. Man går in transuretralt och fragmenterar stenen med laser.
Vad är PCNL?
Perkutan nefroliotripsi
Man har access via en preoperativ nefrostomi och kanalen vidgas med en ballongkateter eller access hylsa. Sedan behandlas stenen med laser eller pneumatiskt.
Nämn några vanliga sätt att behandla njursten?
Expektans
ESWL: stötvågsbehandling
URS: laserbehandling
PCNL: access via nefrostomi, kan behandla med laser
Kirurgi (laparoskopisk stenextraktion)
Vad finns det för generella kontraindikationer för behandling av njursten?
Infektion! Man ska alltid behandla den innan. Odla och sätt in antibiotika vid infektion.
(Feber, obehandlad UVI)
Vad finns det för kontraindikationer vid ESWL?
Graviditet, ökad blödningsrisk, aortaaneurysm, okontrollerad hypertoni
Vad finns det för kontraindikationer vid PCNL?
Graviditet, ökad blödningsrisk, malignitet i det området (pga risk för tumörspridning)
Vad finns det för kontraindikationer vid URS?
Inga direkta kontraindikationer, men kan vara att patienten inte är sövbar eller operabel
När ska man röntga akut vid misstänkt njursten?
Osäkerhet om diagnos, tecken till obstruktion, riskpatient
Vilka behandlingsprinciper finns vid njursten? (Avseende vilken behandling som är förstahandsvalet)
Storleken på njurstenen styr vilken behandling som är förstahandsvalet.
<10 mm: 1. ESWL eller URS 2. PCNL
10-20 mm: 1. ESWL eller URS
>20 mm: 1. PCNL 2. URS eller ESWL
Svar: stora stenar: primärt PCNL Mindre stenar: primärt ESWL eller URS
Vilka behandlingsprinciper finns vid uretärstenar? (Avseende vilken behandling som är förstahandsvalet)
<10 mm: ESWL eller URS
>10 mm: 1. URS 2. ESWL
Vid ESWL kan en komplikation uppstå som kallas stengata (4-7%), vad betyder det?
Det betyder att om man krossar en större sten och gruset ska utsöndras kan det fastna i uretären och stockas upp.
Vad är de vanligaste orsakerna till makroskopisk hematuri?
Normalfynd (20-40%): ex blodkärl som spruckit eller asymtomatisk infektion
Malignitet (15-28%): ffa urinblåsa, samlingssytem men även tumörer i njuren kan trycka på samlingssystemet och ge hematuri
BPH (11-24%)
Infektion (10-15%)
Sten (10-12%)
Övrigt (10%)
Hur kan man handlägga en blåstamponad? Är det akut?
Med en trevägskateter som har tre kranar:
- En för flödet
- En för ballong
- En för att få ut koagler
Om man inte kan få ut koagler har man blåstamponad som behöver opereras akut med transuretral blåsevakuering.
Hur verifierar man hematuri?
Med en urinsticka
Nämn några orsaker till rödfärgad urin utöver faktisk hematuri?
Myoglobinuri (muskelnekros)
Födoämnen
Läkemedel, ex rifampicin
Kraftig fysisk aktivitet
Vad ingår i SVF vid utredning av makroskopisk hematuri hos patienter >50 år?
Remiss till urolog för DT-urinvägar (med och utan kontrast) och cystoskopi
Hur kan man undergruppera urinretention?
Akut, akut-kronisk, och kronisk
OBS! Alltid ett akut tillstånd som ska handläggas skyndsamt, men har med tidsförloppet att göra
Hur skiljer sig handläggningen mellan akut och akut-kronisk urinretention?
Akut: har inga kända besvär sedan tidigare, KAD i 3-4 dagar men behöver inte följas upp.
Akut-kronisk: har kända besvär, KAD i 3-4 dagar, ska följas upp
Förklara vad akut urinretention innebär? När uppstår det och hur behandlas det?
Det drabbar patienten utan tidigare besvär, och uppstår ofta i samband med hög fysisk stress, ex postoperativt eller efter en hjärtinfarkt. Åtgärdas med kortvarig KAD men kräver ingen uppföljning.
Förklara vad akut-kronisk urinretention innebär, vad det grer för symtom och hur det behandlas.
Det drabbar patienter med tidigare vattenkastningsbesvär som drabbas av en akutisering, ex i samband med stress.
Man får ofta obstruktiva besvär i form av startsvårigheter, svårigheter att tömma helt och svag stråle.
Åtgärdas med 3-4 dagar KAD och ska följas upp för att utreda den bakomliggande orsaken.
Vad är en kronisk urinretention?
Drabbar patienter som haft mångåriga besvär med vattenkastning som ofta drabbas av inkontinens först och sedan ett totalstopp.
Vad är typiska kliniken vid en kronisk urinretention?
Bladder kan visa mycket resurin (>1500) och elektrolytrubbningar som hyponatremi och hyperkalemi samt stegrat krea.
Hur behandlas kronisk urinretention?
Det är inläggningsfall då patienten kommer drabbas av en polyurisk fas efter avlastningen.
Det orsakas av att man gått med en långvarig funktionsnedsättning med ett krea på kanske 500-600, och sedan avlastas blåsan och börjar producera urin igen. Då glomeruli återhämtar sig snabbare än tubuli får man polyuri.
OBS! Viktigt att man ersätter förlusterna adekvat.
Vilken felktolkning är det man ofta gör vid kronisk urinretention och varför?
Då patienten har täta trängningar och vattenkastningsbesvär kan det feltolkas som UVI.
Vilka diagnoser ingår i akut penis?
Fimosis och parafimosis
Vad är fimosis? Hur kan det delas in i undergrupper?
Trång förhud, förekommer antingen som relativ eller absolut.
Det finns två sorters fimosis, inom vilken patientgrupp är respektive sort vanligast?
Relativ: trångt vid erektion, drabbar ffa yngre
Absolut: trångt även i slakt tillstånd, drabbar ffa äldre
Vad finns det för risker med obehandlad fimosis?
Kan ge vattenkastningsbesvär. Hos yngre kan det ge balanit eller infektioner. I värsta fall kan det utvecklas till parafimosis.
Vad är parafimosis?
Det betyder att preputiet (förhuden) inte kan föras tillbaka utan att den har fastnat helt. Då finns det risk för distal ischemi i ollonet.
Vad är den kliniska bilden vid parafimosis?
Smärtpåverkad patient. Inspekteras rodnad, svullnad, pusbildning kring ollonet.
Hur behandlas parafimosis?
De ska INTE ha antibiotika. Man kan testa att ge penisblockad och försöka dra tillbaka förhuden (gjort en parafimosis till fimosis som kan behandlas elektivt).
Om det inte fungerar ska man opereras akut med dorsalklipp eller circumcisio.
Nämn några diagnoser som ingår i akut scrotum?
Torsion av appendix testis
Testistorsion
Epididymit
Inklämt ljumskbråck (kan engagera testikeln)
Akut hydrocele
Tumör
Vad är torsion appendix testis?
Det finns en embryologisk rest i övre poolen som kan torsera och ge akut skrotal smärta.
Hur skiljer sig kliniken vid torsion appendix testis från en testistorsion?
Torsion appendix testis är inte lika smärtsam
Drabbar främst patienter 5-10 år (tillskillnad från testistorsion som ffa drabbar 0-1 och tonåringar)
Opåverkad jmf med testistorsion
Vad är viktigt att tänka på vid misstanke om torsion appendix testis?
Man måste alltid utesluta testistorsion
Vilken patientgrupp är vanligast vid testistorsion?
Små barn 0-1
Pubertala (tonåringar)
Hur ser kliniken ut vid testistorsion?
Snabbt insättande smärta, ofta debut under natten (då testosteron stiger, tros ge ökad aktivitet i M. cremaster)
Rodnad och svullnad i testikeln.
Ev feber, kräkningar
Hur akut är testistorsion?
Ska handläggas snabbt då testiklen går förlorad inom 6-8 timmar efter symtomdebut. Ska snabbt till operation där man gör en skrotal exploration för att bekräfta eller utesluta diagnosen.
Varför ska man inte behålla en gangränös testikel (Testis torsion)?
Det kan ge sympatisk testikulopati, vilket är att det bildas antikroppar mot testiklarna som även kan angripa den friska testikeln
Vad gör man för ytterligare åtgärd på operation om man väljer att behåll testikeln vid testis torsion?
Orkidopexi, dvs syr fast testikeln till scrotala väggen, för att undvika problem i framtiden.
Vad är viktigt att tänka på avseende differentialdiagnostiken vid akut stensmärta?
- Palpera bråckportar. Viktigt att utesluta inklämd tarm.
- Det kan vara svårt att differentiera från appendicit (om appendix ligger retrocekalt), ev kolecystit, kolangit
- Auskultera lungorna, ffa äldre, inte ovanligt att inflammation och pleuravätska ger smärta
Vilka rutinprover tas vid misstänkt akut stensmärta?
Blodstatus
Infektionsparametrar
Kreatinin
Urinsticka
Hur handlägger man efter att en DT-buk påvisat konkrement med misstänkt avstängd pyelonefrit?
Urinodling och (blododling vid forssa), lägger in patienten med iv antibiotika, fastande, smärtlindring och konsultera urolog för avlastning av njure.
Hur handlägger man en patient som i anamnes inger misstanke om njurstensanfall?
- Smärtlindring, ex voltaren.
- Status med temp, blodtryck, lyssna på hjärta och lungor, bukstatus (dunka över njurloger)
- Blodprover med blodstatus, CRP, elstatus + krea
Om infektionsmisstanke görs en akut DT-buk
Vilka behandlingsalternativ finns det vid kvarvarande behandlingskrävande njursten?
ESWL (stötvågsbehandling)
Uretäroskopi med laser (URS)
Perkutan stenoperation (PCNL)
(Öppen operation: inte så vanligt)
