Malignitet i urogenitala systemet Flashcards
Vilken är den vanligaste urinblåsecancern?
Urotelial cancer (>90%), solitära är 2-3 x vanligare än multipla tumörer
Vilken är den vanligaste lokalisationen för urinblåsecancer?
Dorsolaterala delen framför trigonum, med eller utan engagemang i ostierna
Hur stor andel av urinblåsecancer är associerad med rökning?
50%
Beskriv kort epidemiologin för urinblåsecancer avseende:
- Hur vanligt det är
- Könsfördelning
- Medianålder för insjuknande
- Fjärde vanligaste cancerformen
- Könsfördelning 3:1 övervikt män
- Medianålder 75 år
Hur stor andel av cancer det utgörs av njurbäcken- eller uretärcancer?
12%
Nämn några riskfaktorer för urinblåsecancer?
Rökning
Arbete inom kemisk industri
Förbränningsgaser
Strålbehandling mot bäckenet
Viss cytostatika (ffa cyklofosfamid)
Långvarigt bruk av fenacetin (mot feber, migrän mm)
Kroniska retningstillstånd
Hur uppstår urinblåsecancer (patofysiologi)?
Två prekursorlesions:
- Papillär hyperplasi (80%): papillär (låggradig), dysplasi/CIS eller invasiv TCC
- Non-papillary (20%): dysplasi eller invasiv TCC
Vad kännetecknar papillär hyperplasi?
Förtjockad slemhinna med ökat antal cellager, men cellerna har normal/lätt förändrad morfologi. Vid hyperplasi kan vävnaden börja växa exofytiskt, medan den vid dysplasi förändras morfologiskt.
Vilket ärftligt syndrom är förknippat med ökad risk för urinblåsecancer? Vilka andra cancerformer ger det ökad risk för?
Lynch syndrom, orsakas av mutationer i gener som styr mismatch reparation. Ger även ökad risk för kolorektalcancer (30-70%) och endometriecancer (40-60%)
Vad finns det för utredning man kan göra vid misstanke om Lynch syndrome?
Reflextest med immunohistokemisk infärgning av MSH2, MLH1, PMS2. Vid diagnos följs patienten med årlig urinanalys med cytologi från 50 åå
Vad är kardinalsytmomet vid urinblåesecancer? Vad finns det för övriga symtom?
Makroskopisk hematuri. Drygt 75% har det som debutsymtom utan smärta (sk tyst hematuri).
Utöver det kan patienten ha cystitliknande besvär, främst med trängningar, dysuri och smärta. Även symtom på avflödeshinder som flanksmärta kan förekomma.
Vad finns det för livsmedel som kan ge röd färg?
Blåbär, björnbär, rödbetor, konstgjorda färgämnen
Vad finns det för endogena ämnen som kan göra urinen röd?
Bilirubin, porfyrin, Hb, myoglobin
Vad finns det för läkemedel som kan ge urinen en röd färg?
Ex Rifampicin, levodopa
Hur utreds makroskopisk hematur?
Om patient >50 år är det indikation för SVF med DT-urografi och cystoskopi med cytologi. Vid malignitetsmisstanke gör man en TUR-B för stadieindelning och gradering. OBS! Prov måste innehålla M. detrusor för att undersöka om tumören är muskelinvasiv.
Vad är bimanuell palpation, och vid vilken urologisk undersökning görs det?
Man stoppar in vänster pek- och långfinger i vagina med handen supinerad. Känn med höger hand ovanpå buken, tryck livmodern uppåt med vänster fingrar och känn var livmodern är med höger hand. Görs både före och efter en TUR-B.
Vilka ytterligare vävnadsprov tar man vid misstanke om G3-tumör?
Biopsier från normal slemhinna och från prostatisk uretra
Hur graderas cytologiska svaret vid urinblåsecancer?
Enligt Paris, grad 1-7
Paris 1: otillräckligt material
Paris 2: inga hållpunkter för höggradiga maligna celler
Paris 3: urotelial cellatypi
Paris 4: misstanke om höggradiga maligna celler
Paris 5: höggradiga maligna celler
Paris 6: misstanke på låggradig neoplasi
Paris 7: maligna celler av annan typ av malignitet
Vad innebär mapping?
För att kartlägga makroskopiskt normal slemhinna utförs det. Man tar multipla biopsier med klocktång, samt i prostatisk uretra respektive blåshals hos kivnnor. Görs enbart vid positiv cytologi utan makroskopisk tumör.
Hur går en metastasutredning till vid urinblåsecancer?
Vid misstanke om muskelinvasiv tumör och kurativ behandling planeras gör man en FDG-PET-DT innan TUR-B.
Vad är VI-RADS?
Vesical imaging reporting and data system, kan göras före TUR-B. Motsvarande PI-RADS för prostatacancer, dock inte lika välutvecklad.
Hur stadieindelar man urinblåsecancer?
Med TNM
Vad är primärpreventionen för urinblåsecancer? Screening?
Ingen screening, då det inte finns effektiva metoder. Preventionen är att rekommendera rökstopp.
Hur behandlas en ytlig urotelial tumör?
TUR-B, intravesikalt cellgift, BCG
Hur behandlas en muskelinvasiv tumör?
TUR-B med re-resektion inom 2-6 veckor
BCG-sköljning
Vid mer invasvi:
Neoadjuvant cytostatika
Cystektomi med rekonstruktion
(Prostataborttag hos män)
(Hysterektomi hos kvinnor)
Strålbehandling om man inte klarar av operation
Hur behandlas en metastaserad urinblåsetumör?
Platinainnehållande cellgifter eller kombinationscyt
Vad ingår i den palliativa behandlingen vid urinblåsecancer?
Palliativ strålbehandling, palliativ cystektomi, palliativ TUR-B, analgetika
Vad kan man vidta för extra åtgärder vid en högrisk urinblåsecancer?
BCG x 6 intravesikalt + kontroll efter 6 v med cystoskopi
Vid remission: konsolidering, totalt 15 behandlingar
Vid återfall: radikal cystektomi
Hur behandlas en T2-T4a urinblåsecancer utan spridning?
Neoadjuvant cyt (cisplatin) i 3-4 cyklar, radikal cystektomi
Hur fungerar BCG?
Det är ett immunstimulerande, levande tuberkulosvaccin. Det stimulerar immunförsvaret i urinblåsan på ett effektivt sätt. Har visat sig minska risken för återfall.
I samband med cystektomi behöver man avlastning. Hur kan det gå till?
- Brickerkonduktor (vanligast, urinledare kopplas till tarm, läggs upp en urostomi)
- Kontinent kutan avledning (urinreservoar av tarm)
- Ortotopt blåssubstitut (reservoar, 50 cm tunntarm)
Vilka är de vanligaste metastaslokalerna vid urinblåsecancer?
Lymfkörtlar, skelett, lever, lunga
Hur följer man upp en behandlad urinblåsecancer?
Cystoskopi, finns tre olika scheman beroende på recidivrisken.
Patienter som har risk för metakron tumör (dvs bilda en ny tumör) följs med DT-urografi
Efter cystektomi: DT-urografi och DT-thorax i fem år
Vad ingår i den basala diagnostiken vid njurbäcken- och uretärcancer?
Cystoskopi, urincytologi, radiologisk undersökning av övre urinvägar (ex DT-urografi), metastasutredning med DT-thorax/FDG-PET-DT
Hur stadieindelar man njurbäcken- och uretärcancer?
TNM
Vad är standardbehandling vid icke spridd njurbäcken- och uretärcancer?
Nefrouretärektomi om organbevarande kirurgi inte är lämplig
Vad är behandlingen vid distal uretärtumör?
Distal uretärresektion med reimplantation
Hur behandlas uretracancer?
Män
1. Ytlig tumör (Tag1): transuretral koagulation eller laser
2. Avancerad cancer: cystoprostaturetrektomi
Kvinnor:
1. Ytlig: transuretral koagulation eller laser
2. Avancerad:
- Proximala 2/3 av uretra: cystoureterektomi + iliakal lymfadenektomi
Distala: total ureterektomi, utrymning av palpabla inguinala lymfkörtlar
Nämn några benigna resistenser som kan uppstå i njurarna?
Parenkymala: cystor, adenom, onkocytom, angiomyolipom
Njurbäcken: papillom
Mesenkymala: leiomyom, fibrom, lipom
Inflammatoriska: abscess mm.
Hur kan man dela in cystor som uppstår i njurarna?
Atypiska och enkla (alltid benigna)
Hur stor andel av förändringarna i njurarna orsakas av cystor?
70% av alla asymtomatiska förändringar orsakas av cystor
Hur kan man gradera atypiska cystor?
Enligt Bosniak grad 1-4 (MR och DT)
1. 0% malign
2. 0% malign
2F: 5% malign
3: 50% malign
4: 100% malign
Grad 1-2 kräver ingen utredning, medan grad 3-4 är malignitetsmisstänkta
Nämn två benigna tumörer som kan uppstå i njuren?
Onkocytom och angiomyolipom (fett, kärl och muskler)
Vad kallas en benign njurtumör som består av muskel, kärl och fett? Vid vilket annat tillstånd kan det förekomma?
Angiomyolipom, förekommer i 20% vid tuberös skleros
När är profylaktisk åtgärd indicerat vid ett angiomyolipom?
Om tumören är >5 cm, finns stor risk för spontan blödning. De små angiomyolipomen följs inte upp.
Vilka fem maligniteter kan principiellt uppstå i njuren?
Renalt karcinom (RCC, 85%)
Urotelial caner (8-10%)
Lymfom
Sarkom
Metastas
Vilka undergrupper kan man dela in RCC i?
- Klarcellig njurcancer (75-80%)
- Papillär njurcancer (10-15%)
- Kromofob njurcancer (5%)
Hur stor andel av renalt karcinom utgörs av sporadiska respektive ärftliga?
Sporadiska: 96%
Ärtliga: 4%
Nämn ett ärftligt syndrom som ger ökad risk för renalt karcinom?
Von-Hippel Lindau
Vad innebär Von Hippel Lindau? Vilken cancerform ger det ökad risk för?
Renalt karcinom. Det är en tumörsuppressorgen som felaktigt kan inaktiveras. Den ingår i ett komplex som normalt sönderdelar HIF, men vid hypoxi utsöndras HIF och stimulerar angiogenes och cellproliferation. Om genen är aktiverat kan karcinogenesen fortlöpa, och man får ökad risk för både tumörer och cystor.
När bör man misstänka ärftlig orsak till ett renalt karcinom?
- Ung ålder vid debut (<45 år)
- Bilateral eller multifokal cancer
- En eller flera förstagradssläktingar
- Andra fynd som inger misstanke om ett syndrom
Beskriv epidemiologin för renalt karcinom avssende:
- Hur stor andel av cancer det utgör hos vuxna
- Könsfördelning
- Hur stor andel som upptäcks av en slump
- Andel bilaterala vid diagnos
2-3% av all cancer hos vuxna
Könsfördelning 1,5:1 män:kvinnor
60% upptäcks incidentellt
2% bilaterala vid diagnos
Nämn några riskfaktorer för renalt karcinom?
Rökning
Kraftig övervikt
Hypertoni
Förvärvad njurcystsjukdom
Hereditet/syndrom
Vilka fyra ärftliga syndrom är associerade med renalt karcinom?
Von-Hippel Lindau
Hereditär papillär njurcancer (HPRCC)
Hereditär leiomyomatos och njurcancer (HLRCC)
Biet-Hogg-Dubés-syndrom
Vilka kardinalsymtom ingår i den klassiska triaden för renalt karcinom? Vad finns det för övriga symtom?
Den klassiska triaden existerar knappt länge, men inkluderar: hematuri (50%), flanksmärta (40%), palpabel resistens (20%)
Övrigt; symtom från metastaser (hosta, skelettsmärtor), B-symtom, hypertoni, hyperkalcemi, polycytemi, förhöjt SR
Vilka rutinblodprover tar man vid misstänkt renalt karcinom?
Krea/GFR
Blodstatus
Kalcium
ALP, LD
SR
Vilka faktorer ingår i riskbedömningen för renalt karcinom?
Saker som ger poäng:
- Tid från diagnos till start av behandling < 1 år
- Lågt Karnofsky performance status (<80%)
- Lågt Hb
- Högt korrigerat S-kalcium
- Stegrade neutrofiler
- Stegrade trombocyter
Vilka poäng utgör låg, hög eller intermediär risk vid renalt karcinom?
Låg: inga riskfaktorer
Intermediär: 1-2 riskfaktorer
Hög risk: 3 eller fler riskfaktorer
Hur utreder man radiologiskt vid renalt karcinom?
DT-thorax-buk (både med och utan kontrast i 4 faser, dvs artärfas, venfas, utsöndringsfas)
Övrigt som kan övervägas: MR, ultraljud, skelettscint (metastasering till skelett)
Sällsynt; PET-DT, angiografi
Screenar man för renalt karcinom?
Inte i befolkningen, men för specifika riskgrupper, ex VHL eller andra ärftliga syndrom
Vad är fördelarna med biopsi?
Hög sens och spec för tumörtyp, och rebiopsi är diagnostiska i 80% av fallen
Nackdel är lägre sens och spec för grad, samt att 6% är icke diagnostiska
Vad är indikationer för biopsi vid renalt karcinom?
Patienter som kan behöva dialys efter operation
Inför ablation
Inför aktiv monitorering
Singelnjure, bilaterala tumörer
Metastaserad sjukdom - behandlingsbeslut
Vid misstanke om annan cancer till njure
Hur behandlas renalt karcinom?
Låg risk med stor tumörbörda i njure: cytoreduktiv nefrektomi
Intermediär risk: systemsik behandling, ev nefrektomi
Hög risk: målinriktad behandling
Hur behandlas lokal recidiv av renalt karcinom?
Övreväg kirurgi om komplett excision anses möjlig, annars stereotaktisk behandling
Vad rekommenderas frö behandling vid renalt karcinom som är metastaserad vid diagnos?
Systemisk behandling, eventuellt stereotaktisk strålning samt kirurgi om enstaka eller oligometastaser
Vilka tre kirurgiska alternativ finns vid renalt karcinom?
Nefrektomi
Partiell nefrektomi
Ablation
När görs partiell nefrektomi?
Vid T1 tumör
T1B om tekniskt gynsma
Solitär njure eller bilaterala tumörer
(Minskad kardiovaskulär risk)
När görs radikal nefrektomi?
När nefronsparande kirurgi inte är lämpligt pga
- Tumörens lokalisation
- Avancerad tumör
- Patientens samsjuklighet
I första hand rekommenderas laparoskopisk teknik om möjligt. Binjuren tas bort vid engagemang samt intilliggande organ om överväxt.
Hur utförs ablation vid renalt karcinom?
Radiologisk ledning, ofta UL eller DT, sticker antingen med värmekälla eller iskälla för att behandla tumören.
När rekommenderas ablation vid renalt karcinom?
Det går inte att jämföra med resektion, utan risken för recidiv är större. Dock kan det vara lämpligt när resektion inte är aktuellt.
När kan man behandla renalt karcinom med aktiv monitorering eller expektans?
Monitorering: Njurtumör <3 cm, god prognos
Expektans: äldre patienter, hög perioperativ risk, åtgärd vid symtom
Vilket är förstahandsvalet vid lokaliserad njurcancer?
Kirurgi
Hur stor andel av patienterna med renalt karcinom har metastaser vid diagnos?
15%
När ges Pazopanib och vad har den för effekt?
Vid avancerad njurcancer (RCC), det är en tyrosinkinashämmare riktad mot VEGFR.
Vilken målriktad behandling kan rekommenderas vid palliativ njurcancer? Varför?
Pazopanib är en tyrosinkinasreceptorhämmare som hämmar VEGF. Vid njurcancer har man utbredd angiogenes, vilket gör att den kan ha god effekt. Den hämmar VEGFR-1,2 och 3 samt PDGFR.
Vad är behandlingsrekommendationen vid icke metastaserad njurcancer?
Kirurgi, antingen nefronsparande eller radikal nefrektomi. Då adjuvant behandling inte visat sig ge säkerställd förlängd överlevnad ges det inte. Primär onkologisk behandling är inte kurativt syftande vid njurcancer.
Om liten lokaliserad tumör kan man överväga aktiv monitorering, men inte om tumören är stor.
Nämn en immunterapibehandling som kan ges vid njurcancer?
Nivolumab, en IgG4-AK mot PD1 på T-cellerna. Normalt är PD1-PDL1-signaleringen hämmande och gör att T-cellen inte angriper antigen/cellen, men när hämmaren hämmas kan T-cellerna angripa tumörcellerna (och i värsta fall kropppsegna celler). Denna signalering kallas checkpoint, där multipla signaler mellan T-celler och tumörcellen utbyts, där vissa är aktiverande och andra hämmande.
En patient med njurcancer behandlas med Nivolumab (immunterapi) och drabbas av tilltagande besvär med hosta, dyspné och trötthet. Vilka är de viktigaste differentialdiagnoserna att utesluta?
- Pneumonit: den allvarligaste biverkningen
- Vid cancersjukdom, inte minst njurcancer, finns risk för tromboembolism och lungemboli, vilket är en viktig diff.diagnos.
- Anra: infektion, lymfangitis carcinomatosa (inflamamtion i lymfkärl pga malignitet), pleuravätska och perikardvätska
Hur behandlas en grad 2 pneumonit orsakad av immunterapi?
Det behandlas med kortison i medelhög dos (Prednisolon 0,5-1 mg/kg), om patient väger 80 kg får man 40 mg dagligen.
Vad är skillnaden på grad 1 och grad 2 pneumonit?
Grad 1: syns på rtg
Grad 2: syns på rtg och ger symtom
Nämn fyra tillstånd när träning är absolut kontraindicerat vid cancersjukdom?
Pågående infektion
Hög infektionskänslighet
Lågt Hb
Lågt TPK
Oklara smärttillstånd
Malnutrition
Vad är behandlingsrekommendationen vid spridd urinblåsecancer?
Vid metastaserad urinblåsecancer är operation inte möjligt. För att nå alla cancerceller rekommenderas systemisk cytostatikabehandling. Syftet är att bromsa sjukdomsförloppet och få en längre sjukdomsstabilisering, men det finns inte någon botande behandling.
Vad är ASA?
Det är ett preoperativt bedömningsinstrument som används för att bedöma patientens komorbiditeter inför kirurgi och kommunicera risk. Den är starkt associerat till perioperativt utfall och kan
användas för planering av anestesiförloppet. ASA-II innebär att patienten har en lindring systemisk sjukdom.
Redogör kortfattat för låg, intermediär och hög risk vid urotelial cancer?
Låg: primär Ta, låg grad, G1 < 3 cm
Intermediär: Utan Tis som inte r i låg/hög risk
Hög:
- Alla med T1/G3 utan Tis
- Lg/G2 med riskfaktorer
-HG/G3
