Perifer artärsjukdom Flashcards
Vilken är den vanligaste mekanistiska orsaken till perifer kärlsjukdom?
Arterioskleros (ateroskleros, vilket är en undergrupp inom arterioskleros som betyder förtjockad kärlvägg)
Vilka tre huvudsakliga “mekanistiska” orsaker finns det till perifer kärlsjukdom?
- Arterioskleros
- Tromboembolism, ffa från kardiella embolier
- Perifera aneurysm, ffa poplitea och en mindre andel aortaaneurysm
Nämn några riskfaktorer för perifer kärlsjukdom?
Ålder, rökning, hypertoni, diabetes, hyperkolesterolemi, tidigare kärlsjukdom, (kvinna - hormonella faktorer)
Varför behandlar man alla patienter som fått en hjärtinfarkt med statiner?
Det är inte pga av den lipidsänkande effekten, utan studier tyder på en antiinflammatorisk effekt som är plackstabiliserande
Vilka är de fem viktigaste profylaktiska åtgärderna utifrån fem riskfaktorer vid perifer kärlsjukdom?
- Rökstopp (rökning)
- Optimera sockervärde (diabetes)
- Statinbehandling (hyperkolesterolemi)
- Kontrollera blodtryck (<140/90, hypertoni)
- Motion/kost (övervikt)
På vilket sätt skiljer sig histologin för perifer kärlsjukdom från ateroskleros vid koronarkärlssjukdom?
Koronarkärlssjukdom: förkalkning, glatta muskelceller och inflammation ger ett mjukare plack
Perifer kärlsjukdom: kronisk ischemi, kraftigare förkalkningar.
Beskriv kort patofysiologin vid perifer kärlsjukdom som ger ischemi i det drabbade området?
Initialt har man ett plack med en lipidrik kärna. Med tiden förändras innehållet i den som gör placket mer instabilt. När den rupturerar exponeras subendotelialt kollagen och man får en påbygggnadstromb som ger ischemi i extremiteten, kardiellt eller cerebralt.
Vid ischemi drabbas cellen av syrebrist och mitokondriell dysfunktion. Det ansamlas sura produkter, ffa laktat, och om det får pågå tillräckligt länge påverkas jonhomeostasen. Med tiden får man cellsvullnad, celldöd och ökad kärlpermeabilitet.
Vilken röntgenundersökning är gold standard vid perifer kärlsjukdom?
Konventionell angiografi, OBS! Sällan i diagnostiskt syfte, utan man behandlar ofta samtidigt.
Vilka 5 labprover kan vara viktiga att ta vid perifer kärlsjukdom?
Blodstatus, lipidstatus, elektrolytstatus + krea, urat, fP-glukos + HbA1c
Vilka är för- och nackdelar med duplex vid perifer kärlsjukdom?
Fördelar: noninvasiv, bra för kartläggning/screening
Nackel: användarberoende
Vilka är för- och nackdelarna med DT-angiogarfi?
Fördelar: snabb/enkel, kan visa kalkutbredning, kan påvisa aortaaneurysm (diffdiagnostiskt)
Nackdel: kontrast (njurinsuff) och strålning
Vilka är för- och nackdelarna med MR-angiografi?
Fördelar: bra för perifera undersökningar, använder gadoliniumkontrast
Nackdel: svårare att se kalk, artefakter av stentar, går ej vid pacemaker/metall, längre us/mer svårtillgänglig
Vilka är för- och nackdelarna med konventionell angiografi?
Fördelar: bra bilder, möjliggör samtidig interventionsterapi
Nackdel: invasivt
Hur fungerar en ultraljud-duplex när man utreder perifer kärlsjukdom?
Kombinerar dopplereffekten med vanligt ultraljud - kan således färgkoda flödet i kärlet. Eftersom 50% förträngning (minskad radie) ger fördubblad flödeshastighet kan det användas för att kartlägga stenoser
Hur fungerar en konventionell angiografi vid utredning av perifer kärlsjukdom?
Man utför en artärpunktion med en grövre nål, trär på en kateter genom seldingerteknik, kan injicera kontrast. OBS! Görs sällan i diagnostiskt syfte utan mer för behandling
Vad är principerna för när man gör en duplex, MR/DT och konventionell angio?
Duplex: ffa preoperativ kartläggning/screening
DT/MR: görs endast när man planerar att behandla, och inte som en ensam kartläggning
Hur definieras kronisk ischemi? (3 kriterier)
- Vilovärk och/eller förekomst av ischemiska sår/gangrän
- Duration >2 veckor
- Objektiva fynd på perifer kärlsjukdom, ex patologiskt ABI
Hur definieras akut extremitetsischemi?
- Plötsligt debuterande smärta
- Duration <2 veckor
- Nedsatt blodflöde som potentiellt hotar extremitetens överlevnad
Vad innebär akut på kronisk kärlsjukdom?
Patient med kärlsjukdom i grunden drabbas av en akutisering och blir plötsligt försämrad
Vad innebär claudicatio intermittens, och vad finns det för svenskt namn på det?
Fönstertittarsjukan, det är ansträngningsutlöst smärta och/eller uttalad trötthet i muskelgruppen till följd av nedsatt blodförsörjning med symtomregress efter kort vila. (Motsvarar angina pectoris)
Hur skiljer sig handläggningen (översiktligt) vid claudicatio intermittens, kritisk ischemi och akut ischemi?
- Claudicatio: rökstopp, ofta konservativ handläggning, om proximala lesioner - ev invasiv behandling
- Kritisk ischemi: skyndsam handläggning, skör patientgrupp, ofta invasiv behandling
- Akut ischemi: omgående bedömning, avgör tidsfaktor, risk för både liv och lem
Hur stor andel av de som har en mätbar benartärsjukdom har inga symtom från sin claudicatio?
50%, därför är screening inte rekommenderat
Vad är riskfaktorerna för claudicatio?
Rökning, diabetes, hypertoni, njursvikt, tidigare benartärsjukdom, hyperkolesterolemi, högt BMI, manligt kön, äldre ålder
Vad ingår i status när man utreder claudicatio?
Hjärta och lungor, auskultera karotider, blodtryck bilateralt, pulsar (axillaris, radialis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis)
Vad innebär elevationstest och när kan det utföras?
Det betyder att foten blir vit i högläge, och då kan man nästan garantera ischemi. När man sänker foten tar det några fötter innan den blir röd igen. Det kan inspekteras vid kronisk kritisk ischemi, och kan utföras i utredningen av benartärsjukdom.
Hur tas ett ABI?
Man sätter en manschett runt ankeln, hittar pulsen med doppler, pumpar upp den tills signalen försvinner. Mäter sedan blodtrycket i båda armarna (använder det högsta värdet) och så dividerar man ankeltrycket med SBP i armen.
Vad är ett normalt ABI respektive patologiskt?
Referens 0,9-1,3
Måttligt nedsatt: 0,8-0,9
Betydande kärlsjukdom: 0,5-0,8 betydande nedsatt
Kritisk ischemi: < 0,5
Nämn en viktig felkälla vid ABI?
Vid mediaskleros, vilket är vanlig hos diabetiker, blir kärlen väldigt stela och svåra att komprimera. Således kan man få falskt för högt ABI.
Hur ser SVF ut vid kritisk ischemi?
Välgrundad misstanke ska ge remiss till kärlspecialist (besök inom 14 dagar) och bilddiagnostik. Om betydande kärlsjukdom finns ska behandling startas inom 1 månad.
Vid både claudicatio (4 stycken) och kritisk ischemi (6 stycken) är det patientens besvär och kliniska som spelar roll för behandlingsbeslutet, vilka symtom eller faktorer är det man tittar på.
Claudicatio: symtom, komorbiditet, riskfaktorer, hindrets nivå
Kritisk ischemi: förekomst av vilovärk, fotsår, är extremiteten räddningsbar, komorbiditet, riskfaktorer och hindrets nivå
Nämn två viktiga differentialdiagnoser vid benartärsjukdom?
- Spinal stenos
- Artros
Hur skiljer sig spinal stenos från kliniska bilden vid benartärsjukdom, även om det är en viktig differentialdiagnos?
Spinal stenos har neurologiskt insalg. Dock kan höga hinder i iliaca vara svår att skilja från ryggåkommor. De får inte sänkt ABI, samt att symtomen lindras av att luta sig framåt (eftersom trycket på nerverna minskar) vilket det inte gör vid claudicatio utan då förvärras de snarare.
Vad är viktigt att tänka på gällande ABI vid höga iliacaförändringar avseende differentialdiagnostiken mot spinal stenos?
Vid höga iliacaförändringar har manb helbensclaudicatio med ischemi i hela extremiteten, ink glutealt, vilket kan ge smärta i ryggen. Dessutom kan man ha en palpabel puls i dorsalis pedis med hyfsat ABI. Om man ber patienten göra tåhävningar får patienten smärta i benet och ABI sjunker (funktionell stenos), vilket inte sker vid spinal stenos.
Vid spinal stenos lindras symtomen av att gå i uppförsbacke (lutar sig framåt) eller att luta sig framåt still, medan det förvärras vid claudicatio.
Hur behandlas claudicatio?
Rökstopp, gångträning (gärna med stavar), vaskulärt profylax. Ev kirurgi i undantagsfall
Hur behandlas kronisk kritisk ischemi?
Rökstopp, vaskulärt profylax, optimering av patient, kartläggning av kärlträdet om operation ska genomföras.
Om kirurgi: öppen eller endovaskulär kirurgi.
Vad ingår i best medical therapy (BMT) vid perifer artärsjukdom?
ASA/klopidogrel, statiner, behandla diabetes!
Vad är fördelen med endovaskulär respektive öppen behandling av perifer benartärsjukdom?
Endovaskulär: sköra patienter, dåliga vener, kortare lesioner
Öppen: pat med acceptabel operationsrisk, bra ven, komplexa lesioner, misslyckade endovaskulära försök
Hur genomförs en bypass (öppen kirurgi) vid perier benartärsjukdom?
Man eftersträvar autolog vengraft, kan antingen vara anatomisk eller extraanatomisk. En venbypass kan läggas in situ (klyver klaffarna med venen kvar i kroppen) eller reverserad (tar ut venen och vänder på den). Sedan syr man fast den så att kärlet går förbi ocklusionen. OBS! Hur man än gör så förstörs klaffarna
Nämn några vanliga nivåer vid bypass-operation av benartärsjukdom?
- Femoralis-femoralis
- Femoralis-poplitea
- Femoralis-tibialis posterior
När lämpar sig en trombendartärektomi (TEA)?
Det är ett öppet ingrepp som lämpar sig bäst för begränsade lesioner, ofta i ljumsken, då patienterna inte är lämpliga för endovaskulär intervention.
När lämpar sig en bypass för att behandla benartärsjukdom?
Utbredda lesioner (sämre resultat av perkutan intervention)
Vad är en embolektomi?
Sotning av färsk embolus, görs ofta i lokalbedövning/anestesi. Man går ner med en kateter som har en ballong, man drar tillbaka ballongen för att få ut påbyggnadstromben och embolin.
När lämpar sig en embelektomi?
I akuta fall orsakat av emboli eller i samband med komplikationer från elektiva åtgärder. OBS! Inte på kronisk benartärsjukdom då ingreppet endast tar bort tromben, och inte de gamla lesionerna. Således stor risk för recidiv vid kronisk benartärsjukdom
Vad är perkutan transluminal angioplastik (PTA) och när görs det?
Man går in med ledare, passerar lesion och blåser upp en ballong. Vid perifer benartärsjukdom
Vad står PTA för?
Perkutan transluminal angioplastik. En endovaskulär intervention som kan göras vid perier benartärsjukdom.
Vad finns det för nackdelar med perkutan translumina angioplastik (PTA) vid perifer benartärsjukdom?
- I sällsynta fall kan man få en sekundär embolisering
- Vid en lång ocklusion finns det risk att man inte kommer förbi med ledaren, då kan man i värsta fall skapa en falsk lumen och en falsk dissektion
Vad är trombolys och när kan det göras?
Man ger actilyse för att lösa upp tromben. Detta är lokal trombolys, tillskillnad från vid stroke eller hjärtinfarkt när man ger mycket högre doser.
När kan det vara lämpligt att göra trombolys i samband med perier benartärsjukdom?
Lämpligt: vid akut på kronisk pålagring, då ska man inte göra en embolektomi.
Hur följer man upp patienten som opererarts för en perifer benartärsjukdom med endovaskulär intervention? (3 punkter)
- Klinisk us efter med fotpulsar, utseende, temperatur, ABI
- Klinisk uppföljning efter 1 månad och 1 år
- Duplex (CT) i utvalda fall
Hur följer man upp patienten efter en öppen intervention av perier benartärsjukdom? (3 punkter)
- Klinisk us efter med fotpulsar, utseende, temperatur, ABI
- Klinisk uppföljning efter 1 månad och 1 år
- Duplex graft surveillence ett par år
Vad orsakas komplikationer av i tidiga respektive sena förloppet vid kirugiskt åtgärdad perifer benartärsjukdom?
Tidigt: tekniskt problem från operationen
Sen: restenos eller intimal hyperplasi
Vad är prognosen för claudicatio avseende amputation och övrig kärlsjukdom?
- Amputation: <1% generell risk
- Ökad risk för stroke, död, akut MI
Vad har kronisk kritisk ischemi för prognos och vad beror den på?
Dålig, 30% mortalitet hos de som revaskulariseras, dock ofta äldre patienter.
Hur stor andel benartäringrepp utgörs av akut benartärsjukdom?
15%
Vad finns det för orsaker till akut benartärsjukdom?
Trombos (akut på kronisk pålagring), emboli, dissektion, trauma
Hur skiljer sig handläggningen beroende på om akut benartärsjukdom har orsakats av en tromb respektive embolus?
Tromb: trombolys + åtgärd av lesionen
Embolus: embolektomi
Vad talar för att orsaken till akut benartärsjukdom är en emboli?
- Normalt kärlstatus kontralateralt
- Ev FF i medicinska bakgrunden
- Urakut debut
- Multipla embolier?
Vad talar för att orsaken till akut benartärsjukdom är en tromb?
Känd benartärsjukdom, patologiskt kärlstatus kontralateralt, ingen känd embolikälla
Hur länge säger man att muskeln överlever ischemi innan skadan blir irreversibel?
6 timmar
Vilka är de 6 P som är en minnesregel för symtomen vid akut benartärsjukdom?
- Pain
- Pallor (blek)
- Pulselessness
- Parestesi
- Paralys
- (Poikilothermia: varierande temperatur)
Vad innebär minnesregeln 6 P?
Kliniska fynd som kan uppstå vid akut benartärsjukdom
Vad är handläggningen vid akut benartärsjukdom (6 steg, kopplat till utredning, behandlingsalternativ och åtgärd)?
- Snabb klinisk utvärdering med de 6 P
- Heparin/LMWH för att förhindra ytterligare pålagring
- Snabb kartläggning (3 alternativ)
- DT angio: vanligast
- Intraop angio: om bråttom
- Duplex/MR: selekterade fall - Åtgärda: 3 alternativ
- Trombolys/endovaskulär åtgärd?
- Embolektomi?
- Bypass? - Utvärdera cirkulationen - är den återställd?
- Börja tänk genes och behandling i efterförloppet
Vilka undersökningar kan göras för att diagnostisera arteriell insuff?
Gångmatteprov
Konventioenll angio
DT-angio
MR-angio
Ultraljud-duplex
Vilka bedsideundersökningar ingår i ett mottagningsbesök vid misstänkt kronisk kritisk ischemi?
BT båda armar
Hjärt- och lungstatus
Pulsstatus i övre och nedre extremitet
Elevationstest
Sårinspektion-infektion-ubtredning-storlek
Svullnad och benomfång
ABI
(Palpera aortaaneurysm?)
Vad är ett elevationstest?
Det kan utföras vid misstänkt om arteriell insufficiens i benet. Man höjer foten som då bleknar markant, och när man sänker foten får man en intensiv rodnad.
Patient 74 år planeras för öppen intervention av ocklusion i hela A. femoralis och övre delen av A. politea, samt A. fibularis och A. tibialis posterior. Vad bör man använda som reservdel och på vilken nivå bör man starta respektive landa?
Femoro-popliteal bypass med egen ven. Ultraljud visar att V. saphena magna är fin.
Hållbarheten är bättre för eget venmaterial jmf med syntetiska alternativ.
Vad finns det för tecken på URAKUT ischemi i benet?
Motorisk påverkan, eftersom nervvävnaden är mest ischemikänslig. Då är det mycket bråttom. Om man har normal motorik har man åtminstone 12-24 timmar på sig.
Vad får patienten för funktionsnedsättningar vid irreversibel ischemi i benet?
Ingen funktion i det drabbade området
Fixerad cyanos
Rigiditet
Fixera cyanos = om man trycker på det området försvinner inte färgen pga många små tromboser
Hur lång tid tar det innan följande vävnader drabbas av irreversibel ischemi?
- Muskler
- Nerver
- Hud
Nerver: 2-4 h
Muskler: 6 h
Hud: 12 h§
Hur lång tid tar det innan följande vävnader drabbas av irreversibel ischemi?
- Muskler
- Nerver
- Hud
Nerver: 2-4 h
Muskler: 6 h
Hud: 12 h§
Vilka är de två vanligaste orsakerna till akut benartärsjukdom?
Trombos (akut på kronisk)
Emboli
Hur skiljer sig en akut benartärsjukdom r/t emboli jämfört med trombos kliniskt?
Emboli: normalt kärlstatus kontralateralt, ev förekomst av FF, urakut debut.
Trombos: ofta känd benartärsjukdom, patologiskt kärlstatus kontralateralt, ingen känd embolikälla
På vilka två sätt kan man behandla akut benartärsjukdom?
Trombolys/endovaskilär åtgärd vid trombos
Embolektomi vid emboli
Bypass
Är det någon kompletterande åtgärd man vill ge vid sänkt ABI?
Alla ska ha statiner! Har antiinflammatorisk effekt som är plackstabiliserande
Hur snabbt bör misstänkt kronisk kritisk ischemi behandlas?
Inom 14 dagar
Patienten har genomgått operation av kronisk kritisk ischemi. För att minska risken för senare ocklusion ger man ofta kompletterande läkemedel. Ge exempel på minst två?
För att komplettera redan insatt ASA kan man ge:
- Klopidogrel (Trombocythämmande)
- Rivaroxaban (Xarelto, direkt Fxa-hämmare)
