Neuropatisk smärta

Question 1

Hur definieras neuropatisk smärta?

Answer 1

Smärta till följd av en skada eller sjukdom i nervsystemet, tillskillnad från nociceptiv smärta. I detta fall är nerven skadad och ger ett ektopiskt foci, dvs nerven fyrar utan trots att vävnaden och huden lokalt är intakt och hjärnan uppfattar det som smärta.

Question 2

Vad orsakar nociceptiv smärta?

Answer 2

Faktisk eller hotande vävnadsskada utan skada i nervsystemet, skickas nociceptiva impulser till hjärnan som gör att man uppfattar smärtan.

Question 3

Vilka fyra kriterier finns för neuropatisk smärta?

Answer 3

1. Nervskada i anamnesen
2. Utbredningen är neuroanatomiskt rimlig
3. Status i området
4. Objektiva fynd på nervskada, ex på MR

Question 4

Vad innebär projicerad smärta?

Answer 4

Smärtan projiceras till nervens eller nervrotens innervationsområde.

Djupare förklaring:
Smärtan förläggs till den perifera nervens innervationsområde oavsett var utefter en nerv skadan finns, så kallad projicerad smärta

OBS! Skilj från referred pain!

Question 5

Vilka är de två vanligast fynden i status vid neuropatisk smärta?

Answer 5

Bortfallssymtom: ofta sensibilitetsrubbning som följer dermatom/nervernas innervationsområde

Retningsfenomen: allodyni och hyperalgesi

Question 6

Vad ingår i första, andra och tredje linjens behandling vid neuropatisk smärta?

Answer 6

1. Tricykliska antidepressiva, SNRI, gabapentinoider (starkt vetenskapligt stöd)
2. Lidokainplåster (hög konc), capasicinplåster eller tramadol (svag rekommendation)
3. Starka opioider eller lokal subkutan botulinumtoxin (svag rekommendation)

Question 7

Hur administreras lidokainplåster korrekt och vad är indikationen i detta fall?

Answer 7

Används vid postherpetisk neuralgi med allodyni. Placeras på det smärtande området i 2 h/dygn

Question 8

Hur verkar capsaicinplåster (Qutenza)?

Answer 8

“Pepparspray med chili”, placeras av sjukvårdspersonal

Question 9

Hur kan antidepressiva, ex amitryptilin, verka smärtlindrande vid neuropatisk smärta?

Answer 9

Amitryptilin (SNRI) blockerar upptaget av serotonin och noradrenalin, ger förstärkning av descenderande inhiberande system, dvs modulerar smärtan på spinal nivå

Question 10

Nämn en biverkning av SNRI och hur den kan förklaras mekanistiskt?

Answer 10

Antihistamin, orsakar således trötthet, därför bör man ta den på kvällen

Question 11

Vad är preliminär måldos för amitryptilin, ohch hur mycket trappar man upp den varje vecka?

Answer 11

10-80 mh, stor individuell variation, man trappar upp den 10 mg varje vecka

Question 12

Vad är biotillgängligheten, halveringstiden, enzym som bryter ner det och NNT för amitryptilin?

Answer 12

Biotillgänglighet: 30-60%
Halveringstid: 10-15 timmar
NNT = 3 för 50% smärtreduktion
Enzym = CYP2D6

Question 13

Nämn två andra antidepressiva utöver amitryptilin som kan ges vid neuropatisk smärta

Answer 13

Duloxetin och venlafaxin

Question 14

Vilka tre grupper antikonvulsiva kan ges vid neuropatisk smräta?

Answer 14

Gapabentin, pregabalin och karbamazepin (vid trigeminusneuralgi)

Question 15

Vilken läkemedelsgrupp tillhör gapabentin, pregabalin och karbamazepin?

Answer 15

Antikonvulsiva, dvs epilepsiläkemedel/antiepileptikum

Question 16

Hur verkar pregabalin och gabapentin?

Answer 16

Binder till alfa-2-delta-subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt, vilket ger minskad frisättning av neurotransmittorer.

Question 17

Vilken receptor verkar gabapentin på?

Answer 17

Huvudsakligen GABA-A-receptorn (analog), men även andra receptorer

Question 18

Vilket terapeutiskt intervall har gabapentin, vad är startdosen och hur trappas det upp?

Answer 18

1800-2400-3600 mg per dygn, startdos 300 mg till natten, ökar med 300 mg varje dygn, preliminär måldos 300 mg x 3

Question 19

Vad är halveringstiden för gabapentin?

Answer 19

6 timmar

Question 20

Nämn tre biverkningar hos gabapentin

Answer 20

Trötthet, synstörning, illamående

Question 21

Hur elimineras gabapentin?

Answer 21

Enbart via njurarna, vilket får konsekvenser vid njursvikt

Question 22

Hur elimineras pregabalin?

Answer 22

Enbart renal elimination!

Question 23

Vad är biotillgängligheten hos pregabalin?

Answer 23

> 90% oberoende av dos

Question 24

Vad är dosintervallet för pregabalin, och vad är startdosen?

Answer 24

Startdos 25-75 mg x 2, trappas upp till en dygnsdos på 150-600 mg

Question 25

Vad är halveringstiden för pregabalin?

Answer 25

6 timmar

Question 26

Vad är biverkningarna hos pregabalin?

Answer 26

Trötthet, yrsel

Question 27

Är biverkningarna hos pregabalin och gabapentin övergående?

Answer 27

Ja, mest uttalade första veckorna

Question 28

Vad innebär TENS?

Answer 28

Det är en ryggmärgsstimulering som kan ges vid neuropatisk smärta och står för transkutan elektrisk nervstimulering. Den görs genom epidural elektrod, men istället för en kateter kopplar man in en dosa som stimulerar

Question 29

När kan TENS användas?

Answer 29

Det är en invasiv behandling som inte används så ofta, men kan ges på torakal nivå vid refraktär angina

Question 30

Hur och när ges intratekal smärtlindring?

Answer 30

En intradural kateter stoppas in i ryggmärgsvätskan och kopplas till en pump. Man kan behandla med ziconotid vid långvarig smärta. (Var 2-3 månad tankar man på pumpen)

Question 31

Har cannabinoider en smärtlindrande effekt?

Answer 31

Inte en god smärtlindrande effekt enligt studier (NNT för 30% smärtlindring är 24)

Question 32

Nämn ett cannabinoidpreparat som är godkänt i Sverige och när ges det?

Answer 32

Nabiximols för MS