Appendicit

Question 1

Flegmonös appendicit kan sannolikt spontanläka, och dessa vill man undvika att operera. Men vilka patienter är det som man vill hitta i utredningen?

Answer 1

1. Gangrän appendicit
2. Perforation med lokaliserad abscess
3. Perforation med fri peritonit

Question 2

Vad är livsstilsincidensen för appendicit, och i vilken åldersgrupp är det vanligast?

Answer 2

Livstidsincidens: 7%
Högst incidens: generellt i åldern 10-25 år

Question 3

Hur skiljer sig mortaliteten för flegmonös appendicit i yngre ålder (10-29 år) jämfört med 80-åringar?

Answer 3

1 per 20,000 operationer hos unga
1 per 100 hos 80-åringar

Question 4

Vid vilken ålder ökar mortaliteten kraftigt för appendicit?

Answer 4

> 50 år

Question 5

Etiologin vid appendicit är inte kartlagd, men vilka två teorier finns?

Answer 5

Inkilad fekalsten förekommer hos 1/3, vilket man då tror kan ge komplicerad appendicit med risk för gangrän och perforation.

Kan utlösas av trauma, men måste inte göra det. Sett viss korrelation med infektiös genes, men inget agens är identifierat.

Question 6

Vad är den typiska smärtbilden vid appendicit?

Answer 6

Startar ofta med diffus smärta centralt kring naveln. Inom timmar uppkommer en lokal peritoneal retning vid appendix, vilket ger lokaliserad smärta i höger fossa. Denna förändring kallas smärtvandring.

Question 7

Vad är typiska fynd i bukstatus vid appendicit?

Answer 7

1. Direkt och indirekt muskelförsvar (peritonit)
2. Indirekt palpömhet (peritoneal retning)
3. Vill ofta ligga stilla (peritonit)
4. Släppömhet pga peritonit

Question 8

Hur ser patientens allmänna status ofta ut vid appendicit, och hur påverkar det differentialdiagnostiken?

Answer 8

Allmänpåverkad, feber, nedsatt aptit, ev illamående och kräkningar. Kan således misstas i början för gallstensbesvär, gastroenterit eller förstoppning.

Question 9

Hur kan symtombilden se ut vid appendicit med perforation?

Answer 9

Kraftigare allmänpåverkan med ökad feber samt mer utbredd peritoneal retning. Vid perforation till fri bukhåla kan patienten få en generell peritonit.

Peritonit kan lokaliseras till lilla bäckenet och ge tenesmer. Hos barn är det vanligt att man misstolkar detta som gastroenterit med diarré.

Question 10

Varför uppstår en abscess ibland vid appendicit?

Answer 10

Pga att kroppen försöker avgränsa perforationen (en försvarsmekanism). Kan uttrycka sig som en palpabel resistens i vissa fall.

Question 11

Hur skulle en diff se ut vid appendicit?

Answer 11

LPK stegrat, med övervikt neutrofiler.

Question 12

Hur definieras appendicit på DT?

Answer 12

Breddökad appendix >6 mm, retat fett, tecken till inflammation

Question 13

Vad finns det för specialfall där peritoneal retning faktiskt kan saknas vid appendicit?

Answer 13

Om appendix ligger mer retrocekalt elelr i lilla bäckenet.

Question 14

Vad står AIR-score för och vad baseras det på?

Answer 14

Det står för appendicitis inflammatory response score, en sammanvägning av anamnes, status och labprover som bidrar till behandlingsvalet.

Question 15

Hur kan man få systematisk hjälp vid handläggning av appendicit?

Answer 15

Med AIR-score

Question 16

Vilka 7 punkter ger poäng på air-score vid appendicit?

Answer 16

1. Kräkning (1 p)
2. Smärta höger fossa (1 p)
3. Muskelförsvar (1, 2 och 3 p beroende på allvarlighetsgrad)
4. Feber >38,5 (1 p)
5. LPK (1 p 10-14,9, 2 p >15)
6. Neutrofiler (1 p 70-84%, 2 p >85%)
7. CRP (1 p 10-49, 2 p >50)

Question 17

Vad är poängen för hög sannolikhet på AIR-score?

Answer 17

> 8 poäng (9-12 p)

Question 18

Vad är poängen för låg sannolikthet på airscore?

Answer 18

<5 poäng (0-4 p)

Question 19

Vad är poängen för intermediär sannolikthet på airscore?

Answer 19

5-8 poäng

Question 20

Hur handläggs en patient med låg, intermediär respektive hög sannolikhet för appendicit på airscore enligt algoritmen?

Answer 20

Hög: operation

Intermediär: aktiv observation med nya prover, ev gynkonsult, och ny undersökning inom 4 timmar, nytt utfall med låg, intermediär (fortsatt observation) eller hög sannolikhet

Låg: observation i hemmet, ev ompalp dagen efter

Question 21

Vilka vanliga differentialdiagnoser finns vid appendicit hos:
1. Barn
2. Medelålders och äldre
3. Kvinnor

Answer 21

1. Gastroenterit, förstoppning, invagination, ovarie-/testistorsion
2. Kolecystit, divertikulit, bukmalignitet, besvär från urinvägarna
3. Gynekologiska åkommor

Question 22

Hur behandlas appendicit vid:
1. Osäker preoperativ diagnos (som ändå väljer att opereras)
2. Stark misstanke

Answer 22

1. Diagnostisk laparoskopi före öppen exploration
2. Kirurgi, laparoskopisk vs öppen styrs av vad patienten är mest bekväm med

Question 23

Hur lång är en normal appendix?

Answer 23

Appendix vermiformis är 5-35 cm

Question 24

Vad kallas den anatomiska lokalisationen där appendix ligger?

Answer 24

McBurneys punkt, vilket är laterala 1/3 mellan spina iliaca anterior superior och naveln

Question 25

Vilket organ ligger i McBurneys punkt?

Answer 25

Appendix

Question 26

Vilken normalfunktion tror man appendix har?

Answer 26

Inte fastställd, antagligen en kvarvarande rest, på senare år teorier om en immunologisk funktion som “tjocktarmens tonsiller”. Ev en bakteriereservoir för att kunna återställa tarmens flora efter en enterit.

Question 27

Beskriv patofysiologin vid appendicit?

Answer 27

Akut inflammation av appendix. Histopatologiskt syns det som en transmural invasion av neutrofiler.

Man har en obstruktion av appendix utgång, vilket kan ge upphov till fekalstenar (fekalit) med intorkad eller förkalkad avfröing i 30%.

Inflammationen ger ökad sekretion, stegrat intraluminalt tryck, nedsatt blodtillförsel, nekros och ibland perforation.

Question 28

Vilka två undergrupper kan man dela in appendicit i och vad skiljer dem åt?

Answer 28

Efter allvarlighetsgrad i:
- Okomplicerad (flegmonös): transmural inflammation utan vävnadssönderfall eller nekros

Komplicerad: delas in i gangränös och akut med perforation. Man får transmural nekros utan respektive med perforation

Question 29

Vilka två olika sätt kan en appendicit perforera på?

Answer 29

Avgränsad perforation med lokaliserad abscess och lokal peritonit

Fri perforation där tarminnehåll kommer ut i fri bukhåla, ger mer generaliserad peritonit

Question 30

Vad kallas den okomplicerade appendiciten för med ett annat namn?

Answer 30

Flegmonös appendicit

Question 31

Inom vilken patientgrupp är perforation vanligast?

Answer 31

En topp bland äldre och en hos yngre (barn/ungdomar)

Question 32

Vad innebär “gastric upset”?

Answer 32

Kan uppstå vid appendicit, sannolikt till följd av en inflammatorisk paralys, ger långsam peristaltik, uppblåshet, illamående och kräkningar

Question 33

Nämn fem kliniska palpfynd som talar för appendicit?

Answer 33

1. Ömhet i höger fossa, ffa vid smärtvandring
2. Muskelförsvar (frivilligt pga smärta och ofrivilligt av peritonit)
3. Indirekt och direkt släppömhet (peritonit)
4. Palpabel resistens (om lokaliserad perforation)
5. Ömmande utbuktning vid rektalpalp (pga bäckenabscess)

Question 34

Vilken variabel är bäst respektive sämst på att diskriminera patient med appendicit från frisk patient? (4 stycken)

Answer 34

1. Bäst: inflammatoriskt respons
2. Kliniska fynd
3. Anamnes
4. Rektal ömhet

Question 35

Vad säger man angående screening av appendicit med DT?

Answer 35

Dålig sensitivitet, ger mycket falskt positiva samt för många falskt negativa för att använda som bekräftande metod. En annan nackdel är strålningen.

Question 36

Vilken handläggning ger bäst diagnos av appendicit enligt föreläsaren?

Answer 36

Då appendix ofta rupturerar inom 24 timmar är det svårt att förhindra det med skyndsam operation. Således är aktiv expektans med upprepad undersökning bäst.

Question 37

Vad gäller angående antibiotikabehandling vid appendicit?

Answer 37

RCT visar att många appendiciter spontanläker, där man inte sett signifikant skillnad mellan placebo och antibiotika.

Vid komplicerad appendicit behandlar man med opreation, och då ges preop antibiotika. Ev postop ab om tydlig perforation

Question 38

Vilken preoperativ antibiotika ges vid appendicit?

Answer 38

1,5 mg metrondiazol
1,5 mg Zinacef

Question 39

Vilka riktlinjer gäller för postop ab vid appendicit?

Answer 39

Om tydlig perforation ges ab postop, ev 1 dygn iv om man lyckas spola rent. Max 5 dagar räcker som profylax. Har man mer pus behöver man ligga inne med iv ab i minst 3 dygn.