GI-blödning och perforerat ulcus Flashcards
På vilka två olika sätt kan man dela in GI-blödning i olika undergrupper?
Efter tidsförlopp: urakut, subakut, kronisk
Lokalisation: övre och nedre
Var går gränsen för övre och nedre GI-blödning?
Övre: ovan Lig. treitz
Nedre: nedom Lig. treitz
Vad betyder hematemes?
Blodig kräkning
Vad betyder hemoptys?
Blodig hostning
Vad betyder hematochezi?
Rött blod fekalt
Vad betyder melena?
Svartfärgad avföring
Vad ingår i den initiala handläggningen av GI-blödning? (7 saker)
- Anamnes
- Vitalparametrar
- Grova infarter x 2
- Syrgas vb, V-sond vb
- Provtagning
- Ersättning med blod, ev vätska
- Beslut om vårdnivå
Övrigt: AK - reversering
Nämn några viktiga frågor i anamnesen vid utredning av GI-blödning?
- Läkemedel: NSAID, kortison, SSRI, AK
- Co-morbiditet: leversjukdom, ulcus
- Alkohol
- Tidsförlopp, relaterade symtom
Nämn 4 fynd som talar för cirkulatorisk påverkan vid GI-blödning?
Puls >100, BT <90, perifer kyla och blekhet, konfusion
På vilka tre sätt kan man reversera effekten av warfarin?
Tranexamsyra (fibrinolyshämmande)
K-vitamin (10 mg iv)
Protrombinkomplexkoncentrat (Confidex, Ocplex)
Vad är incidensen och mortaliteten för övre GI-blödning?
Incidens: 125/100,000/år
Mortalitet: 3-14%
Nämn några vanliga orsaker till övre GI-blödning? Vilken är den dominerande orsaken och hur stor andel utgör den?
- Ulcus duodeni (26,0%)
- Ulcus ventriculi (24,3%)
- Esofagit (11,4%)
- Esofagusvaricer (9,7%)
Ulcus (ventrikel och duodenum) utgör 50% av all övre GI-blödning
Nämn några mindre vanliga orsaker än ulcus och esofagusvaricer/esofagit till övre GI-blödning?
Mallory-Weiss, hemorragisk gastrit, tumör
Vilka är de bakomliggande orsakerna till ventrikel- och duodenalulcus?
Ventrikel: NSAID, H. pylori, tumör
Duodenalulcus: H. pylori
Hur klassificeras ulcus?
Enligt Forrest’s klassifikation i klass I-III (IA, IB, IIA, IIB, IIC och III)
Vad används Forrest’s klassifikation till?
För att gradera blödande ulcus
Vad innebär Forrest’s klass I, II och III?t
I: blödande ulcus
II: blödningen har avstannat
III: pågående läkning
Vad är skillnaden mellan Forrest’s klass IA och IB?
IA = spurtande blödning från ulcus
IB = sivande blödning från ulcus
Vad är skillnaden mellan Forrets klass IIA, IIB och IIIC?
IIA: ablödning avstannat, men man ser vilket kärl som blöder
IIB: koagel har bildats, men nyligen blött
IIC: bildats en sårskorpa
Hur skiljer sig behandlingen mellan olika Forrest’s klassifikationer vid ulcus?
I, IIA och IIB behandlas endoskopiskt, medan IIC och III inte behandlas endoskopiskt, utan med clips.
Varför vill man omskopera patienten efter man åtgärdat ett blödande ulcus?
Risken för att det börjar blöda igenom inom 4 timmar är ganska hög, således vill man omskopera även om patienten inte har symtom.
Vid Forrest’s klass IA, IB, IIA och IIB gör man det inom 24 timmar.
Hur stor är risken för att Forrest IA, IB och IIA, IIB börjar blöda?
1A: 90%
1B: 50%
2A: 25-30%
2B: 10-20%
(Därefter är det <10%)
Hur behandlas ulcus?
Generellt:
- Undvika NSAID
- PPI högdos Esomeprazol 40 mg x 2
- Forrest’s klass IA, IB, IIA och IIB: endoskopisk behandling med clips och adrenalin.
Duodenalulcus: alltid eradikering av H. pylori, ibland även vid ventrikelulcus om HP-diagnostik är positiv
Hur eradikeras H. pylori?
En kombination av följande i 1 vecka:
- Amoxicillin 1 g x 2
- Klaritromycin 500 mg x 2
(Vid PC-allergi: metrondiazol 500 mg ist för Amimox)
Hur behandlar man en GI-blödning som fortfarande blöder tros endoskopisk behandling med clips och adrenalin?
- Angiografi + clips
- Operation med laparotomi (sätter stygn)
Vilka riskfaktorer finns för perforerat ulcus?
Hög ålder, rökning, NSAID, kortikosteroidbehandling
Hur karaktäriseras smärtan vid perforerat ulcus?
Initialt smärta i epigastriet eller diffust i buken. Vid perforation dramatisk symtomdebut eftersom magsyra skapar en kemisk retning av peritoneum.
Genom vilken mekanism kan perforerat ulcus bli livshotande?
Vid perforation kommer magsyra ut i buken och ger en kemisk retning av peritoneum. Denna retning kan övergå i bakteriell peritonit som obehandlat ger SIRS, sepsis och multiorgansvikt.
Hur ska man handlägga patienter med stark misstanke om perforerat ulcus?
Direkt till operation utan röntgen, eftersom tiden från symtomdebut till operation är avgörande för prognos och mortaliteten ökar varje timme med fördröjd behandling.
Vad är skillnaden mellan ett perforerat och ett blödande ulcus avseende komplikationer och hur vanligt det är?
Blödande ulcus: vanligare komplikation, perforerar aldrig mot bukhålan eller intilliggande organ!
Perforerat ulcus: blöder sällan (<5%), kan snabbt bli livshotande så ska opereras snabbt.
Varför är det viktigt med adekvat smärtlindring hos patienter med perforerat ulcus?
Dels gör det i regel väldigt ont, och om patienten har kardiovaskulär samsjuklighet kommer smärtan utsätta både kärl och hjärta för stress, och i värsta fall drabbas hjrätat av ischemi.
Vad ska man penetrera i anamnesen vid misstänkt perforerat ulcus? (5 punkter)
- Smärtanamnes: SOCRATES
- Rökning, kortikosteroider, NSAID, ASA (riskfaktorer)
- Tidigare smärtepisoder
- Sjukdomshistorik (känt ulcus, immunosuppression, obesitaskirurgi)
- Nyligen genomgången gastroskopi
Vad karaktäriserar den kliniska bilden vid perforerat ulcus?
Cirkulation: ofta cirkulatoriskt påverkade
Smärta: ofta kraftigt smärtpåverkade.
Feber: uppstår en bit in i förloppet.
Statusfynd:
- Vill ligga stilla (peritonit)
- Auskultation: tyst buk (paralytiskt ileus)
- Muskelförsvar “brädhård” buk
- Palpömhet, släppömhet
Vad är det som gör att kliniska bilden kan bli extra svårbedömd vid perforerat ulcus (avseende statusfynden)?
Den klassiska bilden med med övre buksmärta och tydlig peritonit saknas hos 1/3 av patienter, ffa hos immunosupprimerade.
Vad är förstahandsvalet avseende smärtlindring vid perforerat ulcus?
Små doser opioider iv
Vilka rutinprover och differentialdiagnostiska prover tar man vid utredning av perforerat ulcus?
Rutin: blodstatus, CRP, elektrolytstatus, P-glukos
Diff:
- Leverstatus
- Amylas: obs! Kan vara lätt stegrat vid peroferat ulcus, ska inte tolkas som uppseglande pankreatit.
- Troponin
- D-dimer
(Inför op: koagulationsstatus, blodgruppering, bastest)
Hur tar man ställning till radiologisk undersökning vid misstänkt perforerat ulcus?
Man bör utföra radiologi vid hemodynamiskt stabil patient. Då görs slätröntgen eller DT-buk.
Vid uttalad peritonit och uppenbar diagnos bör dock operation göras direkt, eftersom mortaliteten stiger varje timme.
Vad skriver man för röntgenfrågeställning vid utredning om perforerat ulcus?
Fri gas: diagnostiskt förutsatt att patienten inte genomgått bukkirurgi nyligen
Vilken röntgenundersökning är förstahandsvalet vid misstanke om perforerat ulcus?
DT, utan kontrast kan det i princip alltid påvisa fri gas. Dessutom får man mycket differentialdiagnostisk information. Stråldosen är acceptabel.
Slätröntgen var gold standard förr, men har visat sig kunna påvisa gas i 70-80% bara.
Vilken undersökning ska man undvika i akutskedet vid misstänkt perforerat ulcus?
Gastroskopi, riskerar att förvärra perforationen och det tillför ingen information.
Vad är en stor viktig skillnad i handläggningen mellan blödande och perforerande ulcus?
Blödande: skyndsam gastroskopi (och eventuell samtidig endoskopisk behandling) så fort patienten är cirkulatoriskt stabil.
Perforerande: ska absolut inte göra gastroskopi i akutskedet, då det riskerar att förvärra perforationen och tillför inget differentialdiagnostiskt.
Nämn några viktiga kirurgiska differentialdiagnoser till perforerat ulcus?
Pankreatit, rAA, ileus, tarmischemi, ulcus utan perforation, njurstensanfall, gallsten, esofagusperforation
Nämn några viktiga icke kirurgiska diferentialdiagnoser till perforerat ulcus?
Hjärtinfarkt (ta alltid EKG!), aortadissektion, lungemboli, kolit, gastroenterit, urosepsis (ffa äldre)
Nämn hörnstenarna vid behandling av perforerat ulcus? (6 saker)
- Vätskebehandling (kristalloider)
- Smärtlindring (låg dos opioid iv)
- Ventrikelsond för avlastning
- PPI (esomeprazol 80 mg bolus, inf 8 mg/h)
- Ab parenteralt efter blododling
- SKyndsam kirurgi!
Vad är målet avseende tidsaspekten för kirurgi vid perforerat ulcus?
Inom 12-14 timmar från symtomdebut har visat sig minska mortaliteten enligt studier
Hur går operationen till vid perforerat ulcus?
- Identifiera perforation
- Rafi (söm över perforationen)
- Omentpatch: syr fast en del av omentum majus mot förslutna vävnaden
Operation utförs antingen öppet eller laparoskopiskt
(Vid ventrikelulcus: knivbiopsi från ulcus i samband med op för att utesluta malignitet)
Vad ingår i den konservativa behandlingen vid perforerat ulcus?
Fasta, avlastning med V-sond, PPI, antibiotika
Vad är problematiken med konservativ behandling vid perforerat ulcus?
- Operationen ställer diagnos (ex perforation i sigmoideum ter sig på liknande sätt både kliniskt och på DT)
- Mortalitet sjunker med skyndsam operation
Hur behandlas patienter i efterförloppet vid perforerat ulcus?
- Eradikering av H. pylori
- Ställningstagande till NSAID, ASA, steroider
- Rökstopp
- Långtidsbehandling med PPI
(Ventrikelulcus: gastroskopi inom 6 v för att utesluta malignitet)
Vad innebär en täckt eller avgränsad perforation i samband med perforerat ulcus?
Perforation mot annat organ, ex mot pankreas, eller att perforationen begränsas av oment/adherenser i buken. Avgränsar peritoniten initialt.
Vilken bukoperation ökar risken för perforerat ulcus?
Gastric bypass, då man kan få ulcus vid gastrojejunala anastomosen, i duodenum eller i den bortkopplade delen av ventrikeln.
Vilka två “sjukdomsgrupper/patientgrupper” kan få ökad risk för perforerat ulcus?
- Patienter som vårdats på IVA kan få stressulcus
- Immunosupprimerade, dels lite annan symtombild samt om de står på kortikosteroider (ökar risken för ulcus)
Hur behandlas patienter som drabbats av en övre GI-blödning till följd av cirros (esofagusvaricer)?
Man kan int enbart behandla medicinskt, utan det krävs kompression:
- Stent (sitter 1-2 v innan det tas bort)
- Ballong (vid svårighet att sätta stent)
- Sengstakensond
Alternativt endoskopiskt med legering eller sklerosering
- Kirurgi: TIPS (lugnare skede, mer profylaktiskt)
Vad kan det uppstå för komplikation om en stent (för att behandla esofagusvaricer) får sitta för länge?
Den kan utöva för mycket tryck vilket orsakar nekros, alternativt att den blir svår att få bort
Vad finns det för risker med att använda en för stor ballong vid behandling av esofagusvaricer?
Den kan spränga esofagus
Vad är en fruktad komplikation hos ballonger som behandlar esofagusvaricer?
Att ballongen dislocerar och spräcker esofagus, eller hamnar proximalt och orsakar ofri luftväg
Vad ger man för antibiotikabehandling vid esofagusvaricer?
Cefotaxim, ges alltid pga att man har en bakteriell translokation till följd av leversvikten
Vilka två blodtryckssänkande läkemedel kan man ge vid esofagusvaricer?
Terlipressin (Glypressin)
Octreotide (Sandostatin)
Vad är de tre hörnstenarna vid behandling av esofagusvaricer?
- Medicinskt: blodtryckssänkande, ex glypressin
- Antibiotika: cefotaxim
- Kompression med stent/sond eller endovaskulär behandling
Hur stor andel av cirrospatienterna drabbas av esofagusvaricer?
50%
Vad är Mallory-Weiss?
En ofarlig blödningsmekanism som orsakas av att patienten kräks. Då kan man få slemhinnelesioner, ofta i gastroesofageala övergången. Dock blir patienterna sällan cirk. pvåerkade. Drabbar ofta yngre.
Vad kallas tillståndet som är en ofarlig blödning och uppstår av slemhinneerosioner till följd av kräkningar?
Mallory-Weiss
Vad är dieulafoy? Vilka är de typiska symtomen?
Ett kärl “äter sig genom” slemhinnan och fräts sönder av magsyran. Blöder ofta intermittent, vilket kan göra det svårt att hitta blödningskällan. Sitter ofta i övre delen av ventrikeln.
Hur behandlas Dieulafoy?
Om man lyckas hitta blödningskällan behandlar man ofta endoskopiskt med clips och adrenalin.
Vad kallas ett tillstånd där kärlet “ätit sig genom” slemhinnan och fräts sönder av magsyran, vilket ger en blödning?
Dieulafoy (Exulceratio simplex)
Nämn några vanliga orsaker till en nedre GI-blödning?
- Divertikel (20-50%)
- Neiplasi (2-26%)
- Inflammation (ex IBD)
- Angiodysplasier (3-12%)
- Kolonischemi, vaskulit
- Hemorrojder
Nämn några vanliga symtom vid nedre GI-blödning?
Hematochezi, ibland melena, färskt blod vid defekation
Hur handläggs en nedre GI.blödning?
- Systempåverkan och tappat i Hb?
- Rektoskopi
- Blod uppifrån? Inläggning
- Blod från anus? Skicka hem
Hur följer man patienter som symtom på nedre GI-blödning, där rektoskopi påvisar blödningskälla ovanifrån och inte från anus?
Följ dem med Hb, vitalparametrar (ffa blodtryck pch puls) och ta ställning till transfusionsbehov. Förhoppningsvis avstannar blödningen, då kan man följa dem polikliniskt.
Om blödningen inte avstannar utreder man med:
- Koloskopi
- Angiografi eller endoskopi
- Ställningstagande till operation
Vad finns det för sätt att mekaniskt behandla en övre GI-blödning?
- Gummiband
- Metallclips
- (APC, man bränner vid kärlmissbildning)
Vad finns det för sätt att behandla en övre GI-blödning med värme?
Heather prob, gold probe, diatermi
När inträder effekten av vitamin-K och protrombinkomplexkoncentrat vid reversering av waran?
Bara genom att sätta ut waran sjunker effekten under 4-5 dygn.
K-vitamin: efter.6-12 timmar (maximal efter ca 24 h)
Protrombinkomplex: maximal effekt efter 10 min
Vad innehåller protrombinkomplexkoncentrat?
Faktor II, VII, IX och X samt hämmarna protein C och portein S
Varför har patienter med ventrikelulcus ofta lägre kapacitet att producera saltsyra?
Den dominerande orsaken är H. pylori och NSAID. Vid en infektion i hela magsäcken (pangastrit) kommer man få minskad saltsyraproduktion då parietalcellerna skadas och atrofierar. Atrofi av ventrikelns slemhinna leder till minskande skyddsfaktorer i form av mukus och bikarbonat, och därmed utveckling av ventrikelulcus
Förklara varför patienter med duodenalulcus ofta har högre kapacitet att producera saltsyra?
Vid H. pylori infektion dominerar infektionen i detta fall i antrum. Det ger lokalt ökat pH och minskad produktion av somatostatin, samt ökad produktion av bl.a. gastrin och histamin. Detta stimulerar parietalcellerna i corpus och fundus att producera mer saltsyra.
Mer saltsyra i tidiga delar av duodenum ger gastrisk metaplasi och senare en H. pyloriinfektion (då H. pylori kräver en gastrisk slemhinna för att kunna infektera). Detta är ett nödvändigt steg för att duodenala ulcus ska kunna uppstå.
Hur görs en gastroskopi?
Gastroskopin utförs med xylocainspray som svalganestesi. Gastroskopet förs ner förbi nedre esofagussfinktern.
Nämn några kända alarmsymtom (SVF)?
Anemi utan förklaring
Blodig upphostning (hemoptys)
Knöl i bröstet
Knöl i prostata
Postmenopausal gynblödning
Dysfagi
Synligt blod i avföringen
Synligt blod i urinen
