Znieczulenie miejscowe

Question 1

Rodzaje kanałów sodowych i ich znaczenie.

Answer 1

Napięciowozależne Na(v) = leki znieczulające miejscowo, leki przeciwpadaczkowe, leki antyarytmiczne klasy I.
ENaC - zlokalizowane na nabłonku cewek nerkowych = miejsce działania aldosteronu.

Question 2

Kanały Na(v) w neuronach - budowa.

Answer 2

• “faza 0” potencjału czynnościowego
• podjednostka alfa = kanał dla jonów
• > 4 domeny po 6 fragmentów przezbłonowych
• > segment S4 = struktura bramki ‘m’- odblokowuje kanał
• > pętla między D3 a D4= struktura bramki ‘h’ - inaktywuje kanał
• 4 podjednostki beta (1-4)

Question 3

Kanały Na(v) możliwe konformacje.

Answer 3

• spoczynkowa -> bramka ‘m’ zamknięta, bramka ‘h’ otwarta
• otwarty -> otwarte ‘m’ i ‘h’
• inaktywowany -> bramka ‘m’ otwarta, bramka ‘h’ zamknięta

Question 4

Droga hydrofilowa ŚZM.

Answer 4

• blokowanie poru dla jonów od strony cytoplazmatycznej
• łączą się z podjednostką A gdy kanał jest otwarty
• o sile działania decyduje liczba kanałów aktywowanych i częstości ich aktywacji
• preferencyjnie blokowane są kanały nadaktywne.

Question 5

Droga hydrofobowa ŚZM.

Answer 5

• łączą się z segmentem S6 domeny IV od strony błony lipidowej
• łączą się z kanałem w stanie inaktywacji
• o sile działania decyduje liczba kanałów aktywowanych i częstości ich aktywacji
• preferencyjnie blokowane są kanały nadaktywne

Question 6

‘Naturalne’ blokery Na(v). (2)

Answer 6

• Tetrodotoksyna (TTX)
• Saksitoksyna (STX)
• > blokują podjednostkę alfa od zewnątrz niezależnie czy jest otwarty czy inaktywowany

Question 7

Budowa leków znieczulających miejscowo.

Answer 7

• związki amfipatyczne
• część hydrofobowa -> łączy się z S6 domeny IV
• 3-7 węglowy łącznik (wiązanie estrowe lub amidowe)
• zjonizowana część hydrofilowa (amina III lub IV-rzędowa) -> łączy się z podjednostką alfa

Question 8

Leki znieczulające miejscowo - mechanizm działania.

Answer 8

-łączą się z otwartymi lub inaktywowanymi kanałami Na(v)
=>silniejsze działanie na annały nadaktywne
- siła zależy od lipofilności i stanu jonizacji.

Question 9

pH a leki znieczulające miejscowo.

Answer 9

-do komórki musi przenikać niezjonizowana
-działać musi zjonizowana
-pKa między 7,6 - 9,3
= problem bo fizjologicznie są zjonizowane, a tym bardziej gdy stan zapalny (spadek pH)

Question 10

Triki z pH i ŚZM.

Answer 10

• dodanie do specyfiku np. 8,4% NaHCO3
• znacznie przyśpiesza początek znieczulenia
• Podgrzanie preparatu do 36,6 obniża jego pKa -> mniejszy % dysocjacji -> szybsze działanie

Question 11

Tachyfilakcja w ŚZM.

Answer 11

• pH leków ma zwykle 5-5,5 ( a jak adrenalina to 2,5)

- kilkakrotne podanie zakwasza miejsce działania.

Question 12

Elektrolity a działanie ŚZM.

Answer 12

• hipokaliemia, hiperkalcemia = spadek skuteczności

- hiperkaliemia, hipokalcemia, hipermagnezemia = nasilenie działania

Question 13

Czas działania, co wydłuża. (3)

Answer 13

• lipofilny lek
• mniej unaczyniona tkanka
• dodatek środka kurczącego naczynia

Question 14

Inne działania środków znieczulających miejscowo.

Answer 14

• w dużych stężeniach hamują kanały potasowe i wapniowe

- mogą hamować aktywność białka Gq

Question 15

Od czego zależy efekt.

Answer 15

• efekt miejscowy zależy od stężenia,
• ale lek się wchłania i działania ogólnoustrojowe (niepożądane) zależą od dawki
• obecność osłonki mielinowej nasila działania

Question 16

Kolejność wyłączania włókien nerwowych.

Answer 16

Teoretycznie:
1. przedzwojowe autonomiczne
2. czuciowe (ból i temperatura)
3. czuciowe (dotyk i ucisk)
4. ruchowe
Ważna też lokalizacja w pęczku:
-w nerwach do kończyn włókna motoryczne leżą obwodowo - są znieczulane wcześniej niż czuciowe
-w częściach proksymalnych włókna czuciowe leża bardziej obwodowo - są znieczulane wcześniej niż dystalne

Question 17

Dodatkowe działania ŚZM.

Answer 17

• działanie antyarytmiczne
• Kokaina - blokuje wychwyt zwrotny NA i A
• kationowe formy mają działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne (hamują adhezje do śródbłonka)
• właściwości antyoksydacyjne
• stabilizują mastocyty

Question 18

Nie ma działania przeciwbakteryjnego.

Answer 18

Ropiwakaina.

Question 19

Lidokaina działanie ośrodkowe?

Answer 19

Podobno hamuje NMDA

Question 20

Metabolizm ŚZM o budowie estrów.

Answer 20

• szybko rozkładane przez esterazy osocza

- teoretycznie szybciej metabolizowane, ale używane miejscowo (a tu mało esteraz)

Question 21

Metabolizm ŚZM o budowie amidów.

Answer 21

-metabolizowane przez amidazy w wątrobie

Question 22

Atrykaina.

Answer 22

• budowa amidowa i estrowa
• działa szybko i krótko
• uważana za bezpieczniejszy

Question 23

Wymień środki znieczulenia miejscowego o budowie estrowej! (5)

Answer 23

Prokaina,
Chloroprokaina,
Tetrakaina,
Benzokaina,
Kokaina.

Question 24

Wymień środki znieczulenia miejscowego o budowie amidowej! (8)

Answer 24

Lidokaina,
Artykaina,
Prylokaina,
Etidokaina,
Mepiwakaina,
Bupiwakaina,
Ropiwakaina,
Lewobupiwakaina

Question 25

Liposomalna Bupiwakaina.

Answer 25

• przedłużone uwalnianie

- analgezja pooperacyjna

Question 26

Zapobieganie działaniom niepożądanym LZM.

Answer 26

• przestrzeganie maksymalnych dawek
• stosowanie najmniejszych skutecznych dawek
• minimalizować ryzyko podania do naczynia

Question 27

DN na OUN.

Answer 27

• mniejsze dawki - pobudzenie układu limbicznego (strach + gadatliwość lub umilknięcie)
• parastezje z nerwów czaszkowych (oczopląs, metaliczny posmak w ustach, szum w uszach)
• pobudzenie ruchowe (drgawki)
• śpiączka

Question 28

Prokaina a OUN.

Kokaina a OUN.

Answer 28

• częściej zaburzenia OUN - zespół Hoigne

- działanie euforyzujące

Question 29

DN na układ sercowo-naczyniowy

Answer 29

• rozszerzenie naczyń, hipotonia ortostatyczna

- bradykardia, spadek kurczliwości bloki p-k, zaburzenia rytmu

Question 30

Kokaina a układ sercowo-naczyniowy.

Answer 30

• inne niż klasycznie DN
• wzrost CTK, tachykardia
• wzrost ryzyka zawału serca, udaru mózgu

Question 31

Bupiwakaina i Etidokaina a układ sercowo-naczyniowy.

oraz

bezpieczniejsze od nich alternatywy.

Answer 31

• większa kardiotoksyczność
• większe powinowactwo do kanałów sercowych
• dłuższy czas łączenia z kanałami w sercu - efekt kumulacji (bo grupa butylowa)

Lewobupiwakaina - bezpieczniejszy dla serca.
Ropiwakaina - krócej łączy się z kanałami (grupa propylowa)

Question 32

Odtrutka w zatruciu Bupiwakaną na serce.

Answer 32

Lemikolina.

• otwiera ATP-zależna kanały potasowe - hiperpolaryzacja
• nasilenie objawów hipotonii (dalszy rozkurcz naczyń)

Question 33

Resuscytacja w zatruciu Bupiwakainą.

Answer 33

• musi być długotrwała

- można podawać emulsje tłuszczowe które wciągają niezjonizowane cząsteczki leku

Question 34

LZM a reakcje alergiczne.

Answer 34

-głównie dotyczą estrów (od kwasu para-aminobenzoesowego)

Question 35

Prylokaina - DN.

Answer 35

• methemoglobinemia spowodowana metabolitem (o-toluidyną)

- leczenie przez podanie Błękitu metylenowego, witaminy C

Question 36

Toksyczność miejscowa LZM.

Answer 36

• uszkodzenie nerwów (od wtórnych zaburzeń metabolizmu Ca++) i obrzęk włókien
• głównie po Chloroprokainie i Lidokainie (podpajęczynówkowo)
• po podani domięśniowym może być martwica
• Bupiwakaina - działanie chondrotoksyczne