Znieczulenie miejscowe Flashcards
Rodzaje kanałów sodowych i ich znaczenie.
Napięciowozależne Na(v) = leki znieczulające miejscowo, leki przeciwpadaczkowe, leki antyarytmiczne klasy I.
ENaC - zlokalizowane na nabłonku cewek nerkowych = miejsce działania aldosteronu.
Kanały Na(v) w neuronach - budowa.
- “faza 0” potencjału czynnościowego
- podjednostka alfa = kanał dla jonów
- > 4 domeny po 6 fragmentów przezbłonowych
- > segment S4 = struktura bramki ‘m’- odblokowuje kanał
- > pętla między D3 a D4= struktura bramki ‘h’ - inaktywuje kanał
- 4 podjednostki beta (1-4)
Kanały Na(v) możliwe konformacje.
- spoczynkowa -> bramka ‘m’ zamknięta, bramka ‘h’ otwarta
- otwarty -> otwarte ‘m’ i ‘h’
- inaktywowany -> bramka ‘m’ otwarta, bramka ‘h’ zamknięta
Droga hydrofilowa ŚZM.
- blokowanie poru dla jonów od strony cytoplazmatycznej
- łączą się z podjednostką A gdy kanał jest otwarty
- o sile działania decyduje liczba kanałów aktywowanych i częstości ich aktywacji
- preferencyjnie blokowane są kanały nadaktywne.
Droga hydrofobowa ŚZM.
- łączą się z segmentem S6 domeny IV od strony błony lipidowej
- łączą się z kanałem w stanie inaktywacji
- o sile działania decyduje liczba kanałów aktywowanych i częstości ich aktywacji
- preferencyjnie blokowane są kanały nadaktywne
‘Naturalne’ blokery Na(v). (2)
- Tetrodotoksyna (TTX)
- Saksitoksyna (STX)
- > blokują podjednostkę alfa od zewnątrz niezależnie czy jest otwarty czy inaktywowany
Budowa leków znieczulających miejscowo.
- związki amfipatyczne
- część hydrofobowa -> łączy się z S6 domeny IV
- 3-7 węglowy łącznik (wiązanie estrowe lub amidowe)
- zjonizowana część hydrofilowa (amina III lub IV-rzędowa) -> łączy się z podjednostką alfa
Leki znieczulające miejscowo - mechanizm działania.
-łączą się z otwartymi lub inaktywowanymi kanałami Na(v)
=>silniejsze działanie na annały nadaktywne
- siła zależy od lipofilności i stanu jonizacji.
pH a leki znieczulające miejscowo.
-do komórki musi przenikać niezjonizowana
-działać musi zjonizowana
-pKa między 7,6 - 9,3
= problem bo fizjologicznie są zjonizowane, a tym bardziej gdy stan zapalny (spadek pH)
Triki z pH i ŚZM.
- dodanie do specyfiku np. 8,4% NaHCO3
- znacznie przyśpiesza początek znieczulenia
- Podgrzanie preparatu do 36,6 obniża jego pKa -> mniejszy % dysocjacji -> szybsze działanie
Tachyfilakcja w ŚZM.
- pH leków ma zwykle 5-5,5 ( a jak adrenalina to 2,5)
- kilkakrotne podanie zakwasza miejsce działania.
Elektrolity a działanie ŚZM.
- hipokaliemia, hiperkalcemia = spadek skuteczności
- hiperkaliemia, hipokalcemia, hipermagnezemia = nasilenie działania
Czas działania, co wydłuża. (3)
- lipofilny lek
- mniej unaczyniona tkanka
- dodatek środka kurczącego naczynia
Inne działania środków znieczulających miejscowo.
- w dużych stężeniach hamują kanały potasowe i wapniowe
- mogą hamować aktywność białka Gq
Od czego zależy efekt.
- efekt miejscowy zależy od stężenia,
- ale lek się wchłania i działania ogólnoustrojowe (niepożądane) zależą od dawki
- obecność osłonki mielinowej nasila działania
Kolejność wyłączania włókien nerwowych.
Teoretycznie: 1. przedzwojowe autonomiczne 2. czuciowe (ból i temperatura) 3. czuciowe (dotyk i ucisk) 4. ruchowe Ważna też lokalizacja w pęczku: -w nerwach do kończyn włókna motoryczne leżą obwodowo - są znieczulane wcześniej niż czuciowe -w częściach proksymalnych włókna czuciowe leża bardziej obwodowo - są znieczulane wcześniej niż dystalne
Dodatkowe działania ŚZM.
- działanie antyarytmiczne
- Kokaina - blokuje wychwyt zwrotny NA i A
- kationowe formy mają działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne (hamują adhezje do śródbłonka)
- właściwości antyoksydacyjne
- stabilizują mastocyty
Nie ma działania przeciwbakteryjnego.
Ropiwakaina.
Lidokaina działanie ośrodkowe?
Podobno hamuje NMDA
Metabolizm ŚZM o budowie estrów.
- szybko rozkładane przez esterazy osocza
- teoretycznie szybciej metabolizowane, ale używane miejscowo (a tu mało esteraz)
Metabolizm ŚZM o budowie amidów.
-metabolizowane przez amidazy w wątrobie
Atrykaina.
- budowa amidowa i estrowa
- działa szybko i krótko
- uważana za bezpieczniejszy
Wymień środki znieczulenia miejscowego o budowie estrowej! (5)
Prokaina, Chloroprokaina, Tetrakaina, Benzokaina, Kokaina.
Wymień środki znieczulenia miejscowego o budowie amidowej! (8)
Lidokaina, Artykaina, Prylokaina, Etidokaina, Mepiwakaina, Bupiwakaina, Ropiwakaina, Lewobupiwakaina
Liposomalna Bupiwakaina.
- przedłużone uwalnianie
- analgezja pooperacyjna
Zapobieganie działaniom niepożądanym LZM.
- przestrzeganie maksymalnych dawek
- stosowanie najmniejszych skutecznych dawek
- minimalizować ryzyko podania do naczynia
DN na OUN.
- mniejsze dawki - pobudzenie układu limbicznego (strach + gadatliwość lub umilknięcie)
- parastezje z nerwów czaszkowych (oczopląs, metaliczny posmak w ustach, szum w uszach)
- pobudzenie ruchowe (drgawki)
- śpiączka
Prokaina a OUN.
Kokaina a OUN.
- częściej zaburzenia OUN - zespół Hoigne
- działanie euforyzujące
DN na układ sercowo-naczyniowy
- rozszerzenie naczyń, hipotonia ortostatyczna
- bradykardia, spadek kurczliwości bloki p-k, zaburzenia rytmu
Kokaina a układ sercowo-naczyniowy.
- inne niż klasycznie DN
- wzrost CTK, tachykardia
- wzrost ryzyka zawału serca, udaru mózgu
Bupiwakaina i Etidokaina a układ sercowo-naczyniowy.
oraz
bezpieczniejsze od nich alternatywy.
- większa kardiotoksyczność
- większe powinowactwo do kanałów sercowych
- dłuższy czas łączenia z kanałami w sercu - efekt kumulacji (bo grupa butylowa)
Lewobupiwakaina - bezpieczniejszy dla serca.
Ropiwakaina - krócej łączy się z kanałami (grupa propylowa)
Odtrutka w zatruciu Bupiwakaną na serce.
Lemikolina.
- otwiera ATP-zależna kanały potasowe - hiperpolaryzacja
- nasilenie objawów hipotonii (dalszy rozkurcz naczyń)
Resuscytacja w zatruciu Bupiwakainą.
- musi być długotrwała
- można podawać emulsje tłuszczowe które wciągają niezjonizowane cząsteczki leku
LZM a reakcje alergiczne.
-głównie dotyczą estrów (od kwasu para-aminobenzoesowego)
Prylokaina - DN.
- methemoglobinemia spowodowana metabolitem (o-toluidyną)
- leczenie przez podanie Błękitu metylenowego, witaminy C
Toksyczność miejscowa LZM.
- uszkodzenie nerwów (od wtórnych zaburzeń metabolizmu Ca++) i obrzęk włókien
- głównie po Chloroprokainie i Lidokainie (podpajęczynówkowo)
- po podani domięśniowym może być martwica
- Bupiwakaina - działanie chondrotoksyczne
