Obstetrícia 4 HAS DMG Gemelar

Question 1

Diabetes Gestacional
Definição

Answer 1

Intolerância aos carboidratos iniciada na gestação

Question 2

Diabetes Gestacional
Fisiopatologia:

Answer 2

Fisiopatologia:
2ª metade da gestação
→ Placenta secreta hormônios contra-insulínicos (Lactogênio Placentário)
Alto Risco de DM 2 no futuro

Question 3

Diabetes Gestacional
Diagnóstico:

Answer 3

1ª consulta 1° Trimestre

• *➤ Glicemia de Jejum <92** → TOTG 75g (24-28 sem)
• *➤ Glicemia 92-125** → DM Gestacional
• *➤ Glicema ≥ 126** → DM Prévio
• *➤ Glicemia ao acaso ≥ 200** • DM Prévio
• *➤ Hb Glicada >6,5** • DM Prévio

➤ TOTG 75g (24-28 sem)
- Glicemia de jejum ≥ 92
- Após 1 hora ≥ 180
- Após 2 horas ≥ 153
★ Um valor alterado confirma DMG

Question 4

Diabetes Gestacional
Diagnóstico pelo Ministério da Saúde:

Answer 4

1ª consulta <20 semanas

• *➤ Glicemia de Jejum <92** → TOTG 75g (24-28 sem)
• *➤ Glicemia 92-125** → DM Gestacional
• *➤ Glicema ≥ 126** → DM Prévio
• *➤ TOTG 75g (24-28 sem)**
• DM Gestacional:*
• Glicemia de jejum 92 - 125
• Após 1 hora ≥ 180
• Após 2 horas ≥ 153 - 199
• DM Prévio:*
• Jejum ≥ 126
• Após 2hs ≥ 200

Viabilidade Financeira:
Total: GJ <92 → TOTG
Parcial: GJ <92 → Repetir GJ

Question 6

Classificação de Priscilla White

Answer 6

Classe A - Gestacional
A1 sem insulina
A2 com insulina
Classe B - DM prévio
Classe D - Doença vascular

Question 7

Conduta DM Gestacional:

Answer 7

1° dieta fracionada + Atividade Física → Insulina

Question 8

Conduta DM prévio:

Answer 8

• Insulina é a droga de escolha
  1º trimestre pós-parto: Reduzur a dose de Insulina
  2° 3° trimestre: Aumentar dose de Insulina
  ★ Gliburida e Metformina parecem seguras ainda não liberado pelo MS

Question 9

Diabetes Gestacional
Parto:

Answer 9

Feto/mãe bem = Indicação obstétrica
Cesárea: • Macrossomia Sofrimento Fetal Agudo

Compensado
Controlado com dieta: Resolver com 40 semanas
Controlado com Insulina: Resolver em 39 semanas

Descompensado
Controlado com dieta: Resolver com 38
Controlado com Insulina: Resolver em 37

Question 10

Diabetes Gestacional
Complicações

Answer 10

• • Macrossomia
• • Distocia de espáduas
• • Polidramnia
• • Mal formaçoes

Mal-formação mais específica:
Regressão Caudal
Prevenir: Engravidar com Hb glicada < 6%.

Risco de óbito fetal:
Hipóxia aguda por alteração metabólica. Hiperglicemia ou Hipoglicemia prolongados.

Question 11

Monitorização de DMG tratada com dieta:

Answer 11

Se tem viabilidade financeira e técnica:
4 medidas por dia: Jejum / Pós-café / Pós-almoço / Pós-Jantar

Sem viabilidade financeira e técnica:
4 medidas 3 vezes por semana: Jejum / Pós-café / Pós-almoço / Pós-Jantar

Question 12

Monitorização de DMG tratada com insulina:

Answer 12

Se tem viabilidade financeira e técnica:
6 medidas por dia: Jejum / Pós-café / / Antes do Almoço / Após-almoço / Antes do jantar / Pós-Jantar

Sem viabilidade financeira e técnica:
4 medidas por dia: Jejum / Pós-café / Pós-almoço / Pós-Jantar

Question 13

Como fazer controles de Dextro?

Answer 13

Pela manhã em jejum
Antes do almoço
1 horas após almoço 2 horas após almoço
Antes do jantar
1 horas após jantar 2 horas após jantar

Medições adicionais podem ser realizadas ao deitar e durante a madrugada (2-3hs)

Valores:
≤ 95 mg/dl em jejum;
≤ 100 mg/dl antes das refeições;
≤ 140 mg/dl uma hora pós-prandial;
≤ 120 mg/dl duas horas pós-prandial.

Obter valores a partir do INÍCIO da refeição.
Durante a noite, os níveis glicêmicos não podem ser menores que 60 mg/dl

Pré-prandial >70
Pós-prandial >100
Ht entre 30 e 55%

Question 14

Diabetes Gestacional

Dose de Insulina

Answer 14

0,7-0,8 U/kg/dia no primeiro trimestre;
0,8-1,0 U/Kg/dia no segundo trimestre
0,9-1,2 U/Kg/dia no terceiro trimestre

Question 15

Correção de Hipoglicemia:

Answer 15

4 balas mastigáveis
½ copo de suco de laranja
1 colher do sopa rasa de açúcar
+ Copo de leite

Question 16

Diabetes Gestacional
Metformina na Gestação?

Answer 16

Categoria B

SEM eventos adversos graves a médio prazo, Sem dados a longo prazo
Não deve ser a primeira escolha a a paciente deve consentir
Monoterapia - Sem adesão à insulina
Associada a insulina - Difícil controle glicêmico
Dose: 500-2.500mg/dia Junto ou logo depois das refeições

Question 17

Seguimento de DMG:

Answer 17

Hb glicada bimensal
Urocultura bimensal
USG Obstétrico mensal a partir de 28 semanas
Perfil biofísico fetal
Retornos semanais a partir de 28 semanas

Question 18

Diabetes Gestacional

Insulina intraparto:

Answer 18

86% não precisam de insulina - Manter glicemia 70 - 120
Dextro a cada 1-2 horas se uso de insulina - Dextro a cada 4 horas se controle com dieta

Insulina se Indução:
Alimentação + ⅓ dose NPH manhã + Dose total de Regular se usar
Soro glicosado 5%

Insulina se cesárea:
Jejum + ⅓ de NPH + Suspende regular + Soro glicosado 5%

Uso de Insulina no trabalho de parto:
Se parto operatório com jejum:
* Reduzir a NPH para ⅓ da dose * Suspensa a Regular
Soro Glicosado de Manutenção

Question 19

Diabetes Gestacional

Question 20

Diabetes Gestacional

Insulina no puerpério

Answer 20

Uso da Insulina no puerpério:
⅓ da dose usada durante a gestação
Dextro de até 180 não aumente as doses de insulina, em 7 dias após o parto os hormônios gravídicos cairão

Pós-parto imediato:
Suspender dieta
Suspender insulina ou hipoglicemiante
Suspender Perfil Glicêmico
6 semanas - TTOG 75g (0, 2h)
Benefício da amamentação (>3 meses)
Risco de DM 5% DM2 25% Intolerância à glicose

Question 21

Hipertensão Arterial Crônica

Diagnóstico:

Answer 21

• Antes da gestação
• Até 20 semanas
• Persiste além de 12 semanas pós-parto
• Hipertensão essencial >90%
• Doença renal Feocromocitoma - Coarctação da Aorta Lúpus Diabetes Tireotoxicose
• Sem edema e proteinúria
• Alterações de órgão-alvo
• Multíparas
• Obesas
• História Familiar

Dúvida:
1ª consulta após 20 semanas
Desconhecimento dos níveis pressóricos prévios

Classificação:
Complicada: IRC, Cardiopatia, PE sobreposta
Não complicada

Question 22

Hipertensão Gestacional

Answer 22

Hipertensão após 20ª semanas
Nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize a pré-eclâmpsia
Evolução para pré-eclâmpsia em até 25%
Persistência após 12 semanas de parto → HAC

AAS (100mg/dia) Início 12-16 semanas Parar 36 Semanas
Cálcio (1,5 a 2 g/dia) até o final da gestação

Question 23

Pré-eclâmpsia

Fisiopatologia:

Answer 23

• Placentação deficiente
• Predisposição genética
• Quebra de tolerância imunológica
• Resposta inflamatória sistêmica
• Desequilíbrio angiogênico
• Deficiência do estado nutricional

◼ Ondas de invasão trofoblástica:
Normal: ↓ PA ↑ Volemia
1ª onda: 1º Trimestre
2ª onda: Até 20ª semana
↓ Resistencia Vascular ↑ Fluxo

◼ Ausencia da 2ª onda:
↑ Resistência
Lesão endotelial ↑ Tromboxano ↓ Prostaciclina
Agregação Plaquetária Consumo
Radicais Livres Vasoconstrição

No Rim:
Lesão endotelial do glomérulo
Endoteliose capilar glomerular
Proteinúria Patológica ≥ 300 mg/24h

Question 24

Pré-eclâmpsia
Pré-clínico:

Answer 24

Alterações do desenvolvimento placentário
Insuficiente modificações na circulação uterina]Hipóxia
Fatores inflamatório e anti angiogênicos
Clínico:
Fatores inflamatórios e anti angiogênicos + Disfunção placentária
Lesão Endotelial
Hipertensão e comprometimento de órgãos alvo

Question 25

Pré-eclâmpsia
Fatores de risco:

Answer 25

Primiparidade (2x) (1ª exposição à placenta) (Novo parceiro)
História prévia (Aumenta em 8x) ou familiar de pré-eclâmpsia (3x)
Nefropatias
HAC
Diabetes Mellitus
Colagenoses
Obesidade
Trombofilias
Idade Materna Avançada
Doença trofoblástica gestacional
Gemelaridade Mola (Exposição excessiva)
Hidropsia fetal

Question 26

Pré-eclâmpsia
Conceitos:

Answer 26

Pré-Eclampsia (Após 20ª semana)

• PA ≥ 140x90 mmHg
• Proteinúria ≥ 300 mg/dia ou mais/ 24 hs
• ≥ 1 + na fita ou
• Proteina/Creatinna Urinária ≥ 0,3 - Amostra Isolada

* Proteinúria isolada não define diagnóstico materno nem decisões

Pré-eclâmpsia

• *Precoce**: <34 semanas - até 40% dos casos - Pior prognóstico (RCIU, resultados materno-fetais piores)
• *Tardia:** ≥ 34 semanas

Hipertensão arterial após 20ª semana
Proteinúria significativa ou
Disfunções orgânicas maternas

Desaparece em até 12 semanas pós-parto

Question 27

Existe pré-eclampsia Sem proteinúria?

Answer 27

• Se hipertensão >20 semanas +
• Plaquetopenia < 100.000
• Cr >1,1
• EAP
• ↑ 2 X Transaminases
• Sintomas cerebrais ou visuals
  *Não esperar a proteinúria

Question 28

Pré-eclâmpsia
Disfunções orgânicas maternas:

Answer 28

Perda da função renal
Cr ≥ 1,2m/dL
Aumento de transaminases
TGO ou TGP >70
Epigastralgia
Complicações neurológicas:
Estado Mental alterado
Cegueira
Hiper-reflexia com clônus
Escotomas
Turvamento Visual
Diplopia
Doppler da Artéria Oftálmica com Peak/ratio >0,78
Complicações hematológicas
Plaquetopenia (<100.000)
CIVD
Hemólise

Question 29

Pré-eclâmpsia
Pré-eclâmpsia Sinais de Gravidade:

Answer 29

PAS ≥ 160 PAD ≥ - Confirmar após 10 - 15 min
Creatinina ≥ 1,2 mg/dl
Sinais de encefalopatia hipertensiva (Cefaleia e Distúrbios visuais
Eclâmpsia
Dor epigástrico ou no hipocôndrio direito
Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia
Plaquetopenia <100.000
Aumento de AST/ALT/DHL/Bilirrubinas
Presença de esquizócitos em sangue periférico
AVEh
Dor torácica
Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
Edema agudo de pulmão
Dificuldade de controle pressórico com 3 drogas

*** Ministério da saúde:
Oligúria (<500mL/dia ou 25 mL/h)
Presença de RCIU e/ou oligoâmnio
Proteinúria >2g/24 horas

Febrasgo não indica sinais de gravidade como proteinúria

Question 30

Pré-eclâmpsia
Classificação

Answer 30

◼ Leve - Aquela que não preenche sinais de gravidade

◼ Grave - Sinais de gravidade
• PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110
• Edema Agudo de Pulmão
• Oligúria

◼ HELLP
Hemólise Elevação de Enzimas Hepáticas & Plaqueropenia
• LDH > 600
• Esquizócito
• Bilirrubina ≥1,2 (Indireta)
• AST ≥70 (TGO)
• Plaquetas <100.000

◼ Iminência de Eclampsia:
▸ Cefalela
▸ Escotomas
▸ Epigastralgia
▸ Hiperreflexia
* Não esperar esses sintomas para considerar grave
Diverge: Proteinúria e Creatinina

Question 31

Pré-eclâmpsia

Conduta

Answer 31

• *◼ Anti-Hipertensivos**
• Não Fazer se PA <160 x 110 mmHg.
• Cuidado com hipofluxo placentário
• Manter PAS 140-155 PAD 90-100
• Abaixo da faixa de gravidade

◼ Crise

• Hidralazima IV
• Labetalol IV
• Nifedipina VO* (Cuidado se uso de MgSO4)
• *◼ Manutenção:**
• Metildopa VO
• Hidralazina VO
• Pindolol VO
• *◼ Evitar**
• Diurético
• IECA
• Propanolol

Question 32

HAS Sobreposta por Pré-Eclâmpsia

Answer 32

Agravamento da PA
Surgimento de proteinúria ou 3x valor inicial
Disfunção de órgãos alvo após a 20ª semana

Question 33

Pisoc pressórico no PS

Answer 33

As atuais recomendações não são unânimes (o nível para o início da intervenção varia na pressão sistólica de 150 a 160 mmHg e na diastólica de 100 a 110 mmHg)

Monitorizar

Hidralazina 1 amp diluir em uma seringa de 20ml com soro ou água destilada -

Faça 5ml e aguarde - Aguardar 30 min se ainda estiver alta repita mais 5 ml

Se após uma infusão de 30 mg não se atingir controle satisfatório de PA, um novo agente deverá ser considerado.

O efeito hipotensor da Hidralazina começa entre 10 e 30 min, e pode durar até 4 horas.

Question 34

Prevenção de Eclâmpsia

Uso do Sulfato de Magnésio:

Answer 34

Ataque
MgSO4 (20%): 20 mL EV lento
MgSO4 (50%): 20 mL EV profundo
* 4g no soro ou 1 ampola na seringa de 20ml 1 ml a cada 1 min por 20 minutos

Manutenção
MgSO4 (50%): 10 ml IM profundo de 4 em 4 horas por 24 horas

Pritchard:
dose de ataque: 4 g EV em 3 – 5 minutos e 10 g IM
dose de manutenção: 2 – 3g/h EV
* 500ml SG 1 amp em BIC velocidade 100ml/h

Ataque → 4g IV + 10g IM
Manutenção → 5g IM 4/4h

Zuspan:
dose de ataque: 4 g EV em 5 – 10 minutos
dose de manutenção: 1 – 2 g/h EV

Ataque → 4g IV
Manutenção → 1g/h IV em BI

Sibai:
Ataque → 6g IV
Manutenção → 2-3g/h IV em BI

Question 35

Prevenção de eclâmpsia

Como avaliar Intoxicação por Magnésio?

Answer 35

1° Reflexo patelar ausente ★
2⁰ Frequencia Respiratória <16 ★
3º Diurese < 25 mL/h - Risco de Intoxicação

• Oligúria ≤ 25 - Ajuste a dose de MgSO4

★ Se intoxicação Suspenda Mg e aplique Gluconato de Ca

Question 36

Pico pressórico no PS

Via de parto

Answer 36

Após 4 horas de estabilização:

>34 semanas
Estável - Resolver via alta ou baixa
Instável - Via alta

Question 37

Pré-eclâmpsia
Interromper a gestação ?

Answer 37

⁃ Leve - Expectante até o Termo; Conforme condições maternas e fetais

⁃ Grave - Tratamento definitivo é o parto

◼ Quando?
≥ 34 sem Estabilize e Parto
< 34 sem Avalian bem estar para corticoide - Parto se piorar

• *◼ Via de Parto?**
• Depende das condições maternas (Gravidade; BISHOP) e fetais (sofrimento)
• Parto só após estabilização