Cirurgia 3 REMIT Cicatrização Nutrição Queimaduras Flashcards
REMIT
▸ Metabolismo Intermediário
Descreva o mecanismo de Catabolismo no Jejum/Trauma:
- Período pós-prandial: ↑Glicose ↑Insulina
- Sobrou glicose: Insulina inicia o anabolismo
- Construção de Estoque:
1. Glicogênio - “Gliconeogênese”
2. Gordura - Lipogenese
Trauma:
↓ Glicemia ↓ Insulina
- Hormônios contra insulinicos iniciam o Catabolismo
- Destruição do estoque:
1. Glicogenólise mantém por 12-24hs
2. Gliconeogênese Proteólise Lipólise
REMIT
Quais são os subtratos produção de energia? E quais órgãos utilizam?
Proteólise → Glutamina → Fígado → Glicose
Proteólise → Alanina → Fígado → Glicose
Lactato → Fígado → Glicose
Lipólise → Glicerol → Fígado → Glicose
Lipólise → Ac graxo* → Corpos cetônicos → Cérebro
*Não se transforma em glicose
▸▸Cérebro
Usa corpos cetônicos para poupar glicose
▸▸Músculo
Priorizado para Receber glicose
REMIT
O que é ciclo de Felig?
Proteólise → Alanina → Fígado → Glicose
REMIT
O que é ciclo de Cori?
Lactato → Fígado → Glicose
REMIT
Quais medidas podem ser feitas para modular?
► Soro glicosado
Oferece a quantidade basal para o organismo sustenta o processo de jejum
400 Kcal = 100g de glicose = 2000 ml SG 5%.
► Jejum pré operatório < 6 hs
→ Não consome o estoque
► 2hs antes de cirurgia 200ml de Maltodextrina
→ Estoque de glicose no sangue estável
→ Previne Lipólise Proteólise Glicogenólise Precoces
REMIT
Hormônios Contra-insulinicos
Como é a Resposta endocrina da Adrenal?
► CORTISOL
- Gliconeogênese
- Permite ação das Catecolaminas
► CATECOLAMINAS
- Broncodilatação
- ↑ Inotropismo (Força)
- ↑ Cronotropismo (FC)
- Vasoconstrição periférica
- Atonia Intestinal
► ALDOSTERONA
- Retém Na e H₂O.
↓ K ↓ H+ Alcalose Mista
REMIT
Hormônios Contra-insulinicos
Como é a Resposta endocrina do hipotálamo?
► ADH
Retém H₂O
Oliguria
REMIT
Hormônios Contra-insulinicos
Como é a Resposta endocrina do pancrêas?
↓ Insulina
↑ Glucagon
REMIT
▸ Resposta Imunológica
IL- 1 IL-2 TNF-alfa
↑ Temperatura Otimiza o sistema de coagulação
TNF-alfa Induz a anorexia
REMIT
Como modular a REMIT ?
► Trauma Acidental
Rápido 1ª hora
►Trauma Intencional (Cirurgia)
O catabolismo é inciado por Dor + Lesão
1) Anestesia epidural BLOQUEIA É a melhor
↓ Resposta endócrina ↓ Cortisol ↓ Catecolamina
2) Cirurgia Laparoscópica
↓ Resposta imune
↓ TNF-a ↑ Fome ↑Peristalse ↓ Translocação bacteriana
Cicatrização
Cite a 3 fases da cicatrização:
3 Fases ocorrem de forma entrelaçada interdependente
Inflamação
Proliferação
Maturação
Cicatrização
Descreva a fase de Inflamação:
- Duração
- Aparencia
- Células envolvidas
INFLAMAÇÃO (1° 6° dia)
☆ Exudato na Ferida
a) Vasoconstrição Início da hemostasia
b) ↑ Permeabilidade Vascular Liberação de Histamina
c) Chegam os neutrófilos Fazem a Limpeza. 24-48h
d) Chega o maestro Macrófago
Libera fator de crescimento TGF-B
e) Depois chega o Linfócito T
Libera interferon gama INF-γ
INF-γ estimula o fibroblasto
Cicatrização
Descreva a fase de proliferação:
- Duração
- Aparência
- Células envolvidas
PROLIFERAÇÃO (4° 14º dia)
☆ Tecido de granulação - Tecido ainda Friável
O Fibroblasto é a principal célula dessa fase
a) Fibroplasia deposição de colágeno Tipo III frouxo
b) Angiogênese Neovascularização nutre o tecido
c) Epitelização
Cicatrização
Descreva a fase de maturação:
- Duração
- Aparência
- Células envolvidas
MATURAÇÃO (8° dia 1 ano)
☆ Bordas Contraídas
O miofibroblasto é a célula principal dessa fase
a) Troca colágeno Tipo III pelo Colágeno Tipo I
Cicatrização
Cite 9 fatores que prejudicam a cicatrização
- Infecção mais comum
- Idade Avançada
- Hipoxia
- Doença Vascular
- Tabagismo
- Diabetes
- Ht <15%
- Hipoalbunemia <2g/dl
- Vitaminas A C K e Minerais Zmco
Cicatrização anormal:
Descreva Queloide
- Causa
- Limites
- Aparecimento
- Regressão
- Local + Clínica
- *- Causa**: Excesso de colágeno ↑ Produção Local de Fibronectina, Elastina e Proteoglicanos
- *- Limites:** Ultrapassam os limites
- *- Aparecimento** :> 3 meses
- *- Regressão**: Rara, refratária ao tratamento
- *- Local + Clínica:** Acima das clavículas e dorso. Dor e prurido
Cicatrização anormal:
Descreva Cicatriz hipertrófica
- Causa
- Limites
- Aparecimento
- Regressão
- Local + Clínica
- Causa Excesso de colágeno ↑ Produção Local de Fibronectina, Elastina e Proteoglicanos
- Limites: Não ultrapassa
- Aparecimento: Precoce
- Regressão: Espontânea, passível de tratamento
- *- Local + Clínica**: Áreas de tensão, superfícies flexoras, pode ter dor / prurido
Suporte Nutricional
Cite 8 Indicações de suporte:
- Perda >10% do peso em 6 meses
- Perda >5% do peso em 3 meses
- IMC <18,5 ou <20%-PCI
- Albumina <3,0 ou Transferrina <200
- Queimadura ↑4x calorias
- Trauma ↑4x calorias
- Sepse ↑4x calorias
- Pancreatite ↑4x calorias
Suporte Nutricional
Qual é o indicador sérico mais sensível?
O mais sensível: Meia-vida menor
Proteína Ligada ao Retinol (12hs) >
Pré-Albumin (2 dias) >
Transferrina (8 dias) >
Albumina (20 dias)
Suporte Nutricional
Cite 7 Indicações de NPT
- Quando a dieta enteral supre ≤60% da meta calorica por > 7 días
- Ileo paralítico e Obstrução Intestinal
- Demanda > Oferta (grande queimado)
- Peritonite Difusa
- Síndrome do intestino curto <100cm
- Hemorragia digestiva grave
- Fistula de alto debito
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Proteína
Proteína 1,5-2 g/kg/dia (0,8-2)
ex.: Paciente 70Kg = 105g/dia → 3 doses de Whey + 30g
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Casrboidratos
Carboidratos 30-35 Kcal/kg/dia 2000 Keal
Fórmula de Harris - Benedict: Sexo Peso Altura Idade
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Lipídeos
Lipídeos
30% do valor energético basal
NPT = dosar Triglicerideos (<400)
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Agua
Agua 30 ml/kg/dia (30-40)
ex. Paciente 70kg 2000 ml → 1 bolsa de soro 6/6 horas (500ml x4 dia)
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Sódio e Potássio
Sódio e Potássio
1-2mEq/kg/dia
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Calcio
Calcio
10-15mEq/kg/dia
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Magnésio
Magnésio
8-20mEq
Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Fosfato
Fosfato
20-40mmol
Suporte Nutricional
Imunonutrição
Cite 5 componentes
- Arginina
- Glutamina
- AG
- Ômega 3
- Nucleotideos
Suporte Nutricional
Imunonutrição - Cite 6 indicações
Tem beneficio para pacientes graves
Usar 7 dias antes + 7 dias depois de uma cirurgia no mínimo
Indicação:
▸ Inflamação crônica
▸Grandes Cirurgias
▸ Sepse
▸ Cancer
▸Trauma
▸ SDRA
Suporte Nutricional
▸ Síndrome de Realimentação
Fisiopatologia
• Hipo Eletrolíticos K Mg PO4
Insulina ↑ 4 Glicose
• Internaliza K intracelula, o sérico fica Hipo
• Mg acompanha o potássio
• Excreção aumentada de fosfato
Suporte Nutricional
▸ Sindrome de Realimentação
Clínica
- Arritmia
- Dispneia
- Edema Pulmonar
- Doença Neurológica
Suporte Nutricional
▸ Sindrome de Realimentação
Como prevenir?
1º dia 600 Kcal
2º dia 1200 kal
3° dia 1800 Kcal
+ 1/3 da necessidade diária por 3 dias
Queimaduras
Atendimenro Pré-Hospitalar
4 Passos iniciais:
1) Avaliar a segurança da cena
2) Afastar o paciente da fonte de Calor
Retirar as Roupas e Joalheria
3) Resfriar a Lesão
- Jogo água? Só até 15-30min após o trauma
- Em Temperatura ambiente ou ≥12°
- Agua morna se Queimadura Química
4) Prevenção da Hipotermia
- Envolver o paciente em lençóis ou cbertores secos
5) Decidir se precisa de CETQ
Queimaduras
Atendimenro Pré-Hospitalar
Como estimar a SCQ
Adultos: Regra de Wallace “Regra dos 9 e vai dobrando”
Crianças: Regua de Berkow
Nunca incluir quermadura de 1°Grau no cálculo
Queimaduras
Atendimento Pré-Hospitalar
Cite 7 características de um grande queimado
- Segundo grau >10% SCQ
- Terceiro grau qualquer % (ATLS)
- Face; mão/pé; Grande Articulação; Olhos; Períneo; Genitália
- Inalação
- Química
- Elétrica >1000 voltz
- Comorbidade que pode piorar
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
A - Coluna Via aérea “Lesão por inalação”
B - Complicações Respiratórias
- *▸ Lesão Térmica da VAS “Fumaça quente”**
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
☆ Fumaça Quente queima a via aérea superior; Perde calor não queima pulmão
Clinica:
• Edema
• Hiperema de Orofaringe
• Rouquidão Estridor
• Pode Ter Insuf. Metabólica Imediata!
Diagnóstico:
• Clinico
• Laringoscopico
Tratamento:
IOT precoce SCQ > 40-50%
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
A - Coluna Via aérea “Lesão por inalação”
B - Complicações Respiratórias
▸ Lesão Pulmonar por Inalação -“ Fumaça suja”
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
☆ Vapor de agua quente tem condutancia a queima o pulmão
Clínica:
• Sibilos
• Broncoconstrição
• Tosse com escarro carbonáceo
• Pode ter Insuf. Respiratória em ± 24 horas
Diagnóstico:
• Broncoscopia
• Cintilografia Xe 133
Tratamento:
• Nebulização com broncodilatador
• Broncoscopia
Atualizações: Nebulização com Heparina e ou N-Acetil-Cisteína
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
A - Coluna Via aérea “Lesão por inalação”
B - Complicações Respiratórias
- *Intoxicação por Monóxido de Carbono**
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
☆ Fumaça Fria Limpa ainda pode ser tóxica
Clinica:
• Cefaleia
• ↓ Consciencia
Diagnóstico:
• Dosar Carboxi hemoglobina
Tratamento:
• ↑ FiO2 VM Cateter de alto fluxo
• Medicina Hiperbárica
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
A - Coluna Via aérea “Lesão por inalação”
B - Complicações Respiratórias
Intoxicação por Cianeto
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
☆ Fumaça Fria Limpa ainda pode ser tóxica
Clínica:
• ↓ Consciência
• Impede a Respiração celular Anaerose
Diagnóstico:
• Produz Lactato >90mg >10mmol
• ↑ Cianeto 0,5 mg/L
Tratamento:
• Hidroxicobalamina + Cianeto = Ciano cobalamina Inerte
• Tiosulfato de sódio
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
C - Acesso Reanimação Volêmica
1- Acesso periférico
Pode ser em pele queimada (é mais difícil ; Troque o acesso)
2- Solução Cristaloide Aquecida
ATLS ainda sugere Ringer Lactaro
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
C - Acesso Reanimação Volêmica
Como calcular a hidratação segundo Parkland?
Parkland
Primeiras 24hs após a quimadura
4 mL x Peso X SCQ
1/2 nas primeiras 8 horas
1/2 nas próximas 16 horas
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
C - Acesso Reanimação Volemica
Como calcular a hidratação segundo o ATLS?
Primeiras 24hs após a queimadura
2 mL x Peso X SCQ
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
C - Acesso Reanimação Volemica
Como avaliar a Resposta à Hidratação?
Diurese 0,5 ml/kg/h 100ml/h
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
D) Disfunção Neurológica
E) Exposição
Quais outros cuidados devem ser tomados?
- Analgesia com opioide IV
- Profilaxia Tétano
- Profilaxia TVP
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
Classificação da queimadura
Primeiro grau
- Profundidade
- Coloração
- Sensibilidade
- Tratamento
- *• Profundidade:** Epiderme
- *• Coloração:** Eritema
- *• Sensibilidade:** Ardênca DOR
- NÃO entra no calculo da SCQ
- *• Tratamento:** - Analgesia - Limpeza - Hidratante
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
Classificação da queimadura
Segundo grau
- Profundidade
- Coloração
- Sensibilidade
- Tratamento
• Profundidade:
▸Derme superficial - Papilas dérmicas
▸Derme profunda - Reticular
• Coloração:
▸Superficial - Eritema e bolhas
▸Profunda - Rósea e Bolhas
• Sensibilidade:
▸Superficial - Muito dolorosa
▸Profunda - Dor moderada
• Tratamento
▸Limpeza ▸ Curativo ▸ ATB Tópico
▸ Se profunda Enxerto
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
Classificação da queimadura
Segundo grau
Como manejar uma bolha?
Bolha Rompida:
Retire a bolha:
Bolha Grande:
Retirar permite o uso de ATB Tópico
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
Classificação da queimadura
Terceiro grau
- Profundidade
- Coloração
- Sensibilidade
- Tratamento
• Profundidade: Gordura Subcutanea
• Coloração: Marrom
• Sensibilidade: Dor
• Tratamento: Enxerto Precoce
Retração, “Pele dura” ou “Escara”
Escarotomia Permite expansão
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
Classificação da queimadura
Queimadura elétrica características e conduta
1) Rabdomiolise
Urina Escura ↑ CPK
Conduta: Forçar diurese: 1-1,5mL / kg / h
4mL x Kg x SCQ até urina clara
Alcalinização com bicarbonato se:
▸ ↑↑ CPK
▸ pH <7,5
▸ HCO3 <30
▸ SEM Hipocalcemia
2) Sindrome Compartimental
Dor desproporcional ao estiramento passivo do músculo
Conduta: Fasciotomia
Queimaduras
Atendimento Hospitalar
Classificação da queimadura
Queimadura química características e conduta
Alcali é pior → Mais profunda
Não neutralizar - Reação exotérmica produz calor
Atual → Uso de água morna sob baixa pressão
15-20L ou ± 30 minutos
Até pH da pele = 7-7,5
Queimaduras
Complicação gastrointestinal
HDA por úlcera de Curling
Queimaduras
Complicação cutânea
3º grau degenera para carcinoma escamoso
Lesão de Marjolin
Biópsia periódica
