Cirurgia 3 REMIT Cicatrização Nutrição Queimaduras Flashcards by Emanuela Delmondes

REMIT
▸ Metabolismo Intermediário
Descreva o mecanismo de Catabolismo no Jejum/Trauma:

Período pós-prandial: ↑Glicose ↑Insulina
Sobrou glicose: Insulina inicia o anabolismo
Construção de Estoque:
1. Glicogênio - “Gliconeogênese”
2. Gordura - Lipogenese

Trauma:
↓ Glicemia ↓ Insulina
- Hormônios contra insulinicos iniciam o Catabolismo
- Destruição do estoque:
1. Glicogenólise mantém por 12-24hs
2. Gliconeogênese Proteólise Lipólise

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REMIT
Quais são os subtratos produção de energia? E quais órgãos utilizam?

Proteólise → Glutamina → Fígado → Glicose
Proteólise → Alanina → Fígado → Glicose
Lactato → Fígado → Glicose
Lipólise → Glicerol → Fígado → Glicose
Lipólise → Ac graxo* → Corpos cetônicos → Cérebro
*Não se transforma em glicose

▸▸Cérebro
Usa corpos cetônicos para poupar glicose
▸▸Músculo
Priorizado para Receber glicose

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REMIT
O que é ciclo de Felig?

Proteólise → Alanina → Fígado → Glicose

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REMIT
O que é ciclo de Cori?

Lactato → Fígado → Glicose

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REMIT
Quais medidas podem ser feitas para modular?

► Soro glicosado
Oferece a quantidade basal para o organismo sustenta o processo de jejum
400 Kcal = 100g de glicose = 2000 ml SG 5%.
► Jejum pré operatório < 6 hs
→ Não consome o estoque
► 2hs antes de cirurgia 200ml de Maltodextrina
→ Estoque de glicose no sangue estável
→ Previne Lipólise Proteólise Glicogenólise Precoces

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REMIT
Hormônios Contra-insulinicos
Como é a Resposta endocrina da Adrenal?

► CORTISOL
- Gliconeogênese
- Permite ação das Catecolaminas
► CATECOLAMINAS
- Broncodilatação
- ↑ Inotropismo (Força)
- ↑ Cronotropismo (FC)
- Vasoconstrição periférica
- Atonia Intestinal
► ALDOSTERONA
- Retém Na e H₂O.
↓ K ↓ H+ Alcalose Mista

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REMIT
Hormônios Contra-insulinicos
Como é a Resposta endocrina do hipotálamo?

► ADH
Retém H₂O
Oliguria

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REMIT
Hormônios Contra-insulinicos
Como é a Resposta endocrina do pancrêas?

↓ Insulina
↑ Glucagon

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REMIT
▸ Resposta Imunológica

IL- 1 IL-2 TNF-alfa
↑ Temperatura Otimiza o sistema de coagulação
TNF-alfa Induz a anorexia

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REMIT
Como modular a REMIT ?

► Trauma Acidental
Rápido 1ª hora
►Trauma Intencional (Cirurgia)
O catabolismo é inciado por Dor + Lesão
1) Anestesia epidural BLOQUEIA É a melhor
↓ Resposta endócrina ↓ Cortisol ↓ Catecolamina
2) Cirurgia Laparoscópica
↓ Resposta imune
↓ TNF-a ↑ Fome ↑Peristalse ↓ Translocação bacteriana

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Cicatrização
Cite a 3 fases da cicatrização:

3 Fases ocorrem de forma entrelaçada interdependente

Inflamação
Proliferação
Maturação

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Cicatrização
Descreva a fase de Inflamação:

Duração
Aparencia
Células envolvidas

INFLAMAÇÃO (1° 6° dia)
☆ Exudato na Ferida

a) Vasoconstrição Início da hemostasia
b) ↑ Permeabilidade Vascular Liberação de Histamina
c) Chegam os neutrófilos Fazem a Limpeza. 24-48h
d) Chega o maestro Macrófago
Libera fator de crescimento TGF-B
e) Depois chega o Linfócito T
Libera interferon gama INF-γ
INF-γ estimula o fibroblasto

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Cicatrização
Descreva a fase de proliferação:
- Duração
- Aparência
- Células envolvidas

PROLIFERAÇÃO (4° 14º dia)
☆ Tecido de granulação - Tecido ainda Friável

O Fibroblasto é a principal célula dessa fase

a) Fibroplasia deposição de colágeno Tipo III frouxo
b) Angiogênese Neovascularização nutre o tecido
c) Epitelização

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Cicatrização
Descreva a fase de maturação:
- Duração
- Aparência
- Células envolvidas

MATURAÇÃO (8° dia 1 ano)
☆ Bordas Contraídas

O miofibroblasto é a célula principal dessa fase
a) Troca colágeno Tipo III pelo Colágeno Tipo I

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Cicatrização
Cite 9 fatores que prejudicam a cicatrização

Infecção mais comum
Idade Avançada
Hipoxia
Doença Vascular
Tabagismo
Diabetes
Ht <15%
Hipoalbunemia <2g/dl
Vitaminas A C K e Minerais Zmco

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Cicatrização anormal:
Descreva Queloide
- Causa
- Limites
- Aparecimento
- Regressão
- Local + Clínica

*- Causa**: Excesso de colágeno ↑ Produção Local de Fibronectina, Elastina e Proteoglicanos
*- Limites:** Ultrapassam os limites
*- Aparecimento** :> 3 meses
*- Regressão**: Rara, refratária ao tratamento
*- Local + Clínica:** Acima das clavículas e dorso. Dor e prurido

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Cicatrização anormal:
Descreva Cicatriz hipertrófica
- Causa
- Limites
- Aparecimento
- Regressão
- Local + Clínica

Causa Excesso de colágeno ↑ Produção Local de Fibronectina, Elastina e Proteoglicanos
Limites: Não ultrapassa
Aparecimento: Precoce
Regressão: Espontânea, passível de tratamento
*- Local + Clínica**: Áreas de tensão, superfícies flexoras, pode ter dor / prurido

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Suporte Nutricional
Cite 8 Indicações de suporte:

Perda >10% do peso em 6 meses
Perda >5% do peso em 3 meses
IMC <18,5 ou <20%-PCI
Albumina <3,0 ou Transferrina <200
Queimadura ↑4x calorias
Trauma ↑4x calorias
Sepse ↑4x calorias
Pancreatite ↑4x calorias

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Suporte Nutricional

Qual é o indicador sérico mais sensível?

O mais sensível: Meia-vida menor
Proteína Ligada ao Retinol (12hs) >

Pré-Albumin (2 dias) >

Transferrina (8 dias) >

Albumina (20 dias)

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Suporte Nutricional
Cite 7 Indicações de NPT

Quando a dieta enteral supre ≤60% da meta calorica por > 7 días
Ileo paralítico e Obstrução Intestinal
Demanda > Oferta (grande queimado)
Peritonite Difusa
Síndrome do intestino curto <100cm
Hemorragia digestiva grave
Fistula de alto debito

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Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Proteína

Proteína 1,5-2 g/kg/dia (0,8-2)
ex.: Paciente 70Kg = 105g/dia → 3 doses de Whey + 30g

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Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária

Casrboidratos

Carboidratos 30-35 Kcal/kg/dia 2000 Keal
Fórmula de Harris - Benedict: Sexo Peso Altura Idade

Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Lipídeos

Lipídeos

30% do valor energético basal
NPT = dosar Triglicerideos (<400)

Suporte Nutricional
▸ Calculo de necessidade diária
Agua

Agua 30 ml/kg/dia (30-40)
ex. Paciente 70kg 2000 ml → 1 bolsa de soro 6/6 horas (500ml x4 dia)

Suporte Nutricional ▸ Calculo de necessidade diária Sódio e Potássio

Sódio e Potássio **1-2**mEq/kg/dia

Suporte Nutricional ▸ Calculo de necessidade diária Calcio

Calcio **10-15**mEq/kg/dia

Suporte Nutricional ▸ Calculo de necessidade diária Magnésio

Magnésio **8-20**mEq

Suporte Nutricional ▸ Calculo de necessidade diária Fosfato

Fosfato **20-40**mmol

Suporte Nutricional Imunonutrição Cite 5 componentes

- Arginina - Glutamina - AG - Ômega 3 - Nucleotideos

Suporte Nutricional Imunonutrição - Cite 6 indicações

Tem beneficio para pacientes graves Usar 7 dias antes + 7 dias depois de uma cirurgia no mínimo Indicação: ▸ Inflamação crônica ▸Grandes Cirurgias ▸ Sepse ▸ Cancer ▸Trauma ▸ SDRA

Suporte Nutricional ▸ Síndrome de Realimentação Fisiopatologia

• Hipo Eletrolíticos K Mg PO4 Insulina ↑ 4 Glicose • Internaliza K intracelula, o sérico fica Hipo • Mg acompanha o potássio • Excreção aumentada de fosfato

Suporte Nutricional ▸ Sindrome de Realimentação Clínica

* Arritmia * Dispneia * Edema Pulmonar * Doença Neurológica

Suporte Nutricional ▸ Sindrome de Realimentação Como prevenir?

1º dia 600 Kcal 2º dia 1200 kal 3° dia 1800 Kcal + 1/3 da necessidade diária por 3 dias

Queimaduras Atendimenro Pré-Hospitalar 4 Passos iniciais:

1) Avaliar a segurança da cena 2) Afastar o paciente da fonte de Calor Retirar as Roupas e Joalheria 3) Resfriar a Lesão - Jogo água? Só até 15-30min após o trauma - Em Temperatura ambiente ou ≥12° - Agua morna se Queimadura Química 4) Prevenção da Hipotermia - Envolver o paciente em lençóis ou cbertores secos 5) Decidir se precisa de CETQ

Queimaduras Atendimenro Pré-Hospitalar Como estimar a SCQ

Adultos: Regra de Wallace "Regra dos 9 e vai dobrando" Crianças: Regua de Berkow Nunca incluir quermadura de 1°Grau no cálculo

Queimaduras Atendimento Pré-Hospitalar Cite 7 características de um grande queimado

- Segundo grau \>10% SCQ - Terceiro grau qualquer % (ATLS) - Face; mão/pé; Grande Articulação; Olhos; Períneo; Genitália - Inalação - Química - Elétrica \>1000 voltz - Comorbidade que pode piorar

Queimaduras Atendimento Hospitalar A - Coluna Via aérea "Lesão por inalação" B - Complicações Respiratórias * *▸ Lesão Térmica da VAS "Fumaça quente"** - Clínica - Diagnóstico - Tratamento

*☆ Fumaça Quente queima a via aérea superior; Perde calor não queima pulmão* **Clinica:** • Edema • Hiperema de Orofaringe • Rouquidão Estridor • Pode Ter Insuf. Metabólica Imediata! **Diagnóstico:** • Clinico • Laringoscopico **Tratamento:** IOT precoce SCQ \> 40-50%

Queimaduras Atendimento Hospitalar A - Coluna Via aérea "Lesão por inalação" B - Complicações Respiratórias **▸ Lesão Pulmonar por Inalação -" Fumaça suja**" - Clínica - Diagnóstico - Tratamento

*☆ Vapor de agua quente tem condutancia a queima o pulmão* **Clínica:** • Sibilos • Broncoconstrição • Tosse com escarro carbonáceo • Pode ter Insuf. Respiratória em ± 24 horas **Diagnóstico:** • Broncoscopia • Cintilografia Xe 133 **Tratamento:** • Nebulização com broncodilatador • Broncoscopia Atualizações: Nebulização com Heparina e ou N-Acetil-Cisteína

Queimaduras Atendimento Hospitalar A - Coluna Via aérea "Lesão por inalação" B - Complicações Respiratórias * *Intoxicação por Monóxido de Carbono** - Clínica - Diagnóstico - Tratamento

*☆ Fumaça Fria Limpa ainda pode ser tóxica* **Clinica:** • Cefaleia • ↓ Consciencia **Diagnóstico:** • Dosar Carboxi hemoglobina **Tratamento:** • ↑ FiO2 VM Cateter de alto fluxo • Medicina Hiperbárica

Queimaduras Atendimento Hospitalar A - Coluna Via aérea "Lesão por inalação" B - Complicações Respiratórias **Intoxicação por Cianeto** - Clínica - Diagnóstico - Tratamento

*☆ Fumaça Fria Limpa ainda pode ser tóxica* **Clínica:** • ↓ Consciência • Impede a Respiração celular Anaerose **Diagnóstico:** • Produz Lactato \>90mg \>10mmol • ↑ Cianeto 0,5 mg/L **Tratamento:** • Hidroxicobalamina + Cianeto = Ciano cobalamina Inerte • Tiosulfato de sódio

Queimaduras Atendimento Hospitalar C - Acesso Reanimação Volêmica

**1- Acesso periférico** Pode ser em pele queimada (é mais difícil ; Troque o acesso) **2- Solução Cristaloide Aquecida** ATLS ainda sugere Ringer Lactaro

Queimaduras Atendimento Hospitalar C - Acesso Reanimação Volêmica Como calcular a hidratação segundo Parkland?

Parkland Primeiras 24hs após a quimadura 4 mL x Peso X SCQ 1/2 nas primeiras 8 horas 1/2 nas próximas 16 horas

Queimaduras Atendimento Hospitalar C - Acesso Reanimação Volemica Como calcular a hidratação segundo o ATLS?

Primeiras 24hs após a queimadura 2 mL x Peso X SCQ

Queimaduras Atendimento Hospitalar C - Acesso Reanimação Volemica Como avaliar a Resposta à Hidratação?

Diurese 0,5 ml/kg/h 100ml/h

Queimaduras Atendimento Hospitalar D) Disfunção Neurológica E) Exposição Quais outros cuidados devem ser tomados?

* Analgesia com opioide IV * Profilaxia Tétano * Profilaxia TVP

Queimaduras Atendimento Hospitalar Classificação da queimadura **Primeiro grau** - Profundidade - Coloração - Sensibilidade - Tratamento

* *• Profundidade:** Epiderme * *• Coloração:** Eritema * *• Sensibilidade:** Ardênca DOR - NÃO entra no calculo da SCQ * *• Tratamento:** - Analgesia - Limpeza - Hidratante

Queimaduras Atendimento Hospitalar Classificação da queimadura **Segundo grau** - Profundidade - Coloração - Sensibilidade - Tratamento

**• Profundidade:** ▸Derme superficial - Papilas dérmicas ▸Derme profunda - Reticular **• Coloração:** ▸Superficial - Eritema e bolhas ▸Profunda - Rósea e Bolhas **• Sensibilidade:** ▸Superficial - Muito dolorosa ▸Profunda - Dor moderada **• Tratamento** ▸Limpeza ▸ Curativo ▸ ATB Tópico ▸ Se profunda Enxerto

Queimaduras Atendimento Hospitalar Classificação da queimadura Segundo grau Como manejar uma bolha?

**Bolha Rompida:** Retire a bolha: **Bolha Grande:** Retirar permite o uso de ATB Tópico

Queimaduras Atendimento Hospitalar Classificação da queimadura **Terceiro grau** - Profundidade - Coloração - Sensibilidade - Tratamento

**• Profundidade:** Gordura Subcutanea **• Coloração:** Marrom **• Sensibilidade:** Dor **• Tratamento**: Enxerto Precoce Retração, "Pele dura" ou "Escara" Escarotomia Permite expansão

Queimaduras Atendimento Hospitalar Classificação da queimadura **Queimadura elétrica** características e conduta

**1) Rabdomiolise** Urina Escura ↑ CPK Conduta: Forçar diurese: 1-1,5mL / kg / h 4mL x Kg x SCQ até urina clara Alcalinização com bicarbonato se: ▸ ↑↑ CPK ▸ pH \<7,5 ▸ HCO3 \<30 ▸ SEM Hipocalcemia **2) Sindrome Compartimental** Dor desproporcional ao estiramento passivo do músculo Conduta: Fasciotomia

Queimaduras Atendimento Hospitalar Classificação da queimadura **Queimadura química** características e conduta

Alcali é pior → Mais profunda Não neutralizar - Reação exotérmica produz calor Atual → Uso de água morna sob baixa pressão 15-20L ou ± 30 minutos Até pH da pele = 7-7,5

Queimaduras Complicação gastrointestinal

HDA por úlcera de **Curling**

Queimaduras Complicação cutânea

3º grau degenera para carcinoma escamoso Lesão de **Marjolin** Biópsia periódica