Hepato 4 Vias Biliares Flashcards
Anatomia
Vias Biliares extra-hepáticas
Esfíncter de Oddi fica contraído
A vesícula é enchida por Retroalimentação
Anatomia
Vias Biliares extra-hepáticas
Quais são os limites do Triangulo de Calot?
- Borda Hepática
- Ducto Cístico
- Ducto Hepático Comum
• A.cística
Ligadura da a. cística
Evitar iatrogenias durante uma colecistectomia
Doença Calculosa Biliar
COLELITÍASE
Cálculo dentro da vesícula
Principal complicação:
Colecistite
Obstrução / Impactação no infundíbulo ou ducto cístico
Doença Calculosa Biliar
COLEDOCOLITÍASE
Calculo dentro do colédoco
Principal Complicação:
Colangite Aguda
Pancreatite Aguda
Cálculos nas vias biliares
Tipos: Amarelo
Características
▸ Amarelo
• Mais comum
• Colesterol
• Não pigmentado
• Radiotransparente
• Formado na vesícula
• Desequilíbrio entre soluto e solvente
Cálculos nas vias biliares
Tipos: Amarelo
Fatores de risco
- Idade
- Estrogênio
- Mulher
- Obesidade
- Emagrecimento rápido
- Doenças Ileais (Crohn Ressecção)
- Drogas (Clofibrato)
Calculo nas vias biliares
Tipos: Amarelo
Fisiopatologia
Sal Biliar Solvente → Difícil de produzir → Recirculação êntero-hepática de sais biliares
Cálculos nas vias biliares
Tipos: Preto
Características
- 2° mais comum
- Bilirrubinato de Ca++
- Pigmentado
- Formado na vesícula
Cálculos nas vias biliares
Tipos: Preto
Fatores de risco
- Hemólise crônica
- Cirrose
Cálculos nas vias biliares
Tipos: Castanho
Características
- Raro
- Bilirrubinato de Ca++
- Pigmentada
- Formado na via biliar
- Coledocolitíase primária
Cálculos nas vias biliares
Tipos: Castanho
Fatores de risco
- Obstrução
- Colonização bacteriana
Colelitíase
Clínica:
- Assintomático
- Dor → Cólica Biliar (15%)
- Alivia (Até 6 horas)
Colelitíase
Diagnóstico:
- Ultrassonografia Padrão - Ouro
- Hipoecoico (Preto)
- Hiperecoico (Branco) Imagens + Sombra acústica
Colelitíase
Tratamento:
→ Sintomático
→ Complicações
Quando:
→ Sintomático
→ Complicações
• Colecistectomia Videolaparoscópica
Colelitíase
Tratamento:
Quando:
→ Assintomático
Qual a indicação de uma colecistectomia?
- >3cm - >2,5cm pode evoluir com câncer
- Pólipo + Cálculo
- Pólipo Isolado (- Grande ->60 anos - Cresce)
- Vesícula em porcelana
- Anomalia congênita
- Anemia hemolítica
- Cirurgia Bariátrica
- Transplante Cardíaco
Colecistite Aguda
Definição
Inflamação por um calculo obstruindo a vesícula
Colecistite Aguda
Clínica
- Dor > 6 horas
- Febre
- Sinal de Murphy
Colecistite Aguda
O que é o Sinal de Murphy?
Interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico
Colecistite Aguda
Diagnóstico
▸Ultrassonografia
- Imagem hiperecoica impactada (Infundítulo)
- Infiltração / Espessamento >3mm da parede
▸Cintilografia Biliar
-Padrão-Ouro = Ausência de contraste na vesícula biliar
Colecistite Aguda
Tratamento
- Medidas gerais + Antibioticoterapia
- CVL precoce (Ideal <72 horas) até 1 semana é seguro
- Colecistostomia percurânea
Colecistite Aguda
Tokyo Guideline (TG-18)
Critérios diagnósticos
A ⪢ Sinais de Inflamação local
• Murphy
• Dor em QSD
• Massa
B ⪢ Sinais de Inflamação Sistêmica
• Febre
• ↑ PCR
• Leucocitose
C ⪢ Achados Ultrassonográficos
→ Suspeita = A + B
→ Diagnóstico = A + B +C
Colecistite Aguda
Tokyo Guideline (TG-18)
Classificação
⪢ Grau III Grave
• Disfunção orgânica
⪢ Grau II moderada
• Alguns dos Achados s/ disfunção
• Leucocitose: >18.000/mm3
• Massa palpável dolorosa em QSD
• Evolução >72 horas
• Sinais de complicação Local
⪢ Grau I Leve
Ausência de critérios
Colecistite Aguda
Tokyo Guideline (TG-18)
Tratamento
ATB + Suporte
⪢ Grau I → CVL
ATB + Cirurgia Tardia se não Tolerar CVL
⪢ Grau II → CVL em centro especializado
ATB + Colecistostomia
⪢ Grau III → Conservador até correção da disfunção orgânica
Após estabilizar CVL por cirurgião experiente
ATB + Colecistostomia se não tolerar CVL
Colecistite Aguda
Complicações
Perfuração
⪢ Livre
• Peritonite (Febre ↑ Leucocitose ↑↑)
• Cirurgia de urgência
⪢ Bloqueada
• Abscesso
• Avaliar colecistostomia
⪢ Fístula Ileo Biliar
Triade de Rigler
• Obstrução de delgado
• Cálculo ectópico
• Pneumobilia
Colecistite Aguda
Complicações
Colecistite Enfisematosa
• Gás na parede da vesícula → Clostridium
-TG-18 TC é o grande exame
• Quadro mais grave 1% dos casos (Idoso >60anos; DM)
Colecistite Aguda Alitiásica
Epidemiologia
5-10% dos casos de Colecistite Aguda
- Pacientes graves
- Jejum Clínica
- NPT
Colecistite Aguda Alitiásica
Clínica
Igual a colecistite calculosa
• UTI
• Febre
• Leucocitose
Colecistite Aguda Alitiásica
Tratamento
- Igual a colecistite calculosa
- CVL ou Colecistostomia
Síndrome de Mirizzi
Definição
- Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
- Raro 1% dos casos de colecistite
Síndrome de Mirizzi
Clínica
Colecistite + Icterícia
Síndrome de Mirizzi
Classificação
I Sem fistula
II Fístula 1/3 do hepático comum
III Fístula 2/3 do hepático comum
IV Toda a circunferência
Síndrome de Mirizzi
Diagnóstico
•CPRE intraoperatória
Síndrome de Mirizzi
Tratamento
• CVL
+/- Drenagem
+/- Biliodigestiva
Coledocolitíase
Definição
Presença de cálculo no colédoco
- *▸Primária:** Cálculo formado dentro <5% dos casos
- *▸Secundária:** Cálculo formado na vesícula, 90% dos casos
Coledocolitíase
Clínica
- *• Assintomático** (50%)
- *• Icterícia Flutuante** (De acordo com escoamento parcial)
- *• Vesícula Impalpável** (Colelitíase crônica gera escleroatrofia)
Coledocolitíase
Diagnóstico
- USG 1° passo Dilatação >5mm e Cálculos
- Colangio RM - Confirma
- CPRE - Confirma
Coledocolitíase
Como investigar coledocolitíase na colelitíase?
- USG
- Bilirrubinas
- FAL
- Transaminases
Coledocolitíase
Conduta em pacientes com alto risco:
CPRE
- Icterícia Flutuante
- Cálculo
Coledocolitíase
Conduta em pacientes com médio risco:
USG com colédoco >5 mm
+ 2 de:
• HPP de Colecistite Pancreatite ou Colangite
• Elevação de bilirrubinas FAL ou Transaminases
• Conduta Colangio RM
Coledocolitíase
Conduta em pacientes com baixo risco:
- Idem médio + Colédoco <5mm
- Conduta: Colangio Intra-operatória
Coledocolitíase
Conduta em pacientes com muito baixo risco
- Nenhum fator
- Conduta: CVL
Coledocolitíase
Tratamento
Sempre TRATAR
⪢ Descoberta antes da CVL:
→CPRE
⪢ Descoberta durante a CVL
→ Exploração cirúrgica
Саteter
Mexeu na via biliar? Dreno de Kerh
⪢ Intra-hepático ou Primária
→ Derivação Biliodigestiva
Colangite Aguda
Fisiopatologia
- Infecção Bacteriana das Vias Bilares
- Obstrução + Infecção
- Coledocolitíase (60%) -Tumor - Estenose
Colangite Aguda Não Grave
Tríade de charcot
- Febre e calafrio
- Icterícia
- Dor abdominal
Colangite Aguda Não Grave
Tratamento
• ATB → Resposta dramática
Drenagem das vias biliares → Eletiva
Colangite Aguda Grave / Tóxica Aguda/Supurativa
Pentade de Reynolds
- Febre e calafrio
- Icterícia
- Dor abdominal
- Hipotensão
- Depressão SNC
Colangite Aguda Grave / Tóxica Aguda/Supurativa
Tratamento
- ATB não Resolutiva
- Drenagem das vias biliares → Imediata
Colangite Aguda
Tokyo Guideline TG18
Diagnóstico:
A ⪢ Sinais de Inflamação sistêmica
• Febre e/ou Calafrios
• Achados Laboratoriais
B ⪢ Colestase
• Icterícia
• Laboratório com alteração da função hepática
C ⪢ Imagem
• Dilatação das vias biliares
• Evidência de obstrução (Cálculo ou Estenose)
Suspeita A + B ou C
Diagnóstico A + B + C
Colangite Aguda
Tokyo Guideline TG18
Classificação:
Grau III ⪢ Grave
• Disfunção orgânica
Grau II ⪢ Moderada
≥ 2 dos achados, mas sem disfunção
• Leucócitos >12.000/mm3 ou < 4.000/mm3
• Febre >39°C
• Idade ≥75 anos
• Hipoalbuminemia
• Hiperbilirrubinemia BT ≥5mg/dl
Grau I ⪢ Leve
Ausência de critérios
Colangite Aguda
Tokyo Guideline TG18
Tratamento:
- *⪢ Grau I**: Suporte e ATB Drenagem se refratário
- *⪢ Grau II:** Suporte e ATB Drenagem de Urgência
- *⪢ Grau III:** Suporte e ATB Drenagem de Emergência
Icterícia obstrutiva
Tumores periampulares
Localização:
Na Região da Ampola de Vater:
• Cabeça de pâncreas
• Colangiocarcinoma distal
• Duodeno
• Ampola de Vater (papila)
Icterícia obstrutiva
Tumores periampulares
Clínica:
- Icterícia Progressiva → Colúria Acolia Prurido
- Vesícula de Courvoisier → Palpável e Indolor
Icterícia obstrutiva
Tumores periampulares
Clínica do CA de Ampola de Vater :
Crescimento Rápido
• Períodos de Atenuação
• Melena (Queda de Vascularização)
Icterícia obstrutiva
Tumores periampulares
Tratamento:
Duodenopancreatectomia
Icterícia obstrutiva
Tumor de klatskin
Clínica:
Colangiocarcinoma peri- hilar
- Icterícia progressiva
- Vesícula Impalpável
Icterícia obstrutiva
Tumor de Klatskin
Diagnóstico:
USG
• Vesícula “murcha”
• Dilatação Intra-Hepática
Icterícia obstrutiva
Tumor de klatskin
Classificação Bismuth:
I Hepático comum
II Junção dos hepáticos
IIIa Hepatico Direito
IIIb Hepatico Esquerdo
IV Ambos hepáticos
