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Hepato 4 Vias Biliares Flashcards

1
Q

Anatomia
Vias Biliares extra-hepáticas

A

Esfíncter de Oddi fica contraído
A vesícula é enchida por Retroalimentação

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Q

Anatomia
Vias Biliares extra-hepáticas
Quais são os limites do Triangulo de Calot?

A
  • Borda Hepática
  • Ducto Cístico
  • Ducto Hepático Comum

• A.cística
Ligadura da a. cística
Evitar iatrogenias durante uma colecistectomia

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3
Q

Doença Calculosa Biliar
COLELITÍASE
Cálculo dentro da vesícula
Principal complicação:

A

Colecistite
Obstrução / Impactação no infundíbulo ou ducto cístico

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4
Q

Doença Calculosa Biliar
COLEDOCOLITÍASE
Calculo dentro do colédoco
Principal Complicação:

A

Colangite Aguda
Pancreatite Aguda

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Q

Cálculos nas vias biliares
Tipos: Amarelo
Características

A

▸ Amarelo
• Mais comum
• Colesterol
• Não pigmentado
• Radiotransparente
• Formado na vesícula
• Desequilíbrio entre soluto e solvente

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6
Q

Cálculos nas vias biliares
Tipos: Amarelo
Fatores de risco

A
  • Idade
  • Estrogênio
  • Mulher
  • Obesidade
  • Emagrecimento rápido
  • Doenças Ileais (Crohn Ressecção)
  • Drogas (Clofibrato)
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7
Q

Calculo nas vias biliares
Tipos: Amarelo
Fisiopatologia

A

Sal Biliar Solvente → Difícil de produzir → Recirculação êntero-hepática de sais biliares

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8
Q

Cálculos nas vias biliares
Tipos: Preto
Características

A
  • 2° mais comum
  • Bilirrubinato de Ca++
  • Pigmentado
  • Formado na vesícula
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9
Q

Cálculos nas vias biliares
Tipos: Preto
Fatores de risco

A
  • Hemólise crônica
  • Cirrose
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10
Q

Cálculos nas vias biliares
Tipos: Castanho

Características

A
  • Raro
  • Bilirrubinato de Ca++
  • Pigmentada
  • Formado na via biliar
  • Coledocolitíase primária
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11
Q

Cálculos nas vias biliares
Tipos: Castanho
Fatores de risco

A
  • Obstrução
  • Colonização bacteriana
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12
Q

Colelitíase
Clínica:

A
  • Assintomático
  • Dor → Cólica Biliar (15%)
  • Alivia (Até 6 horas)
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13
Q

Colelitíase
Diagnóstico:

A
  • Ultrassonografia Padrão - Ouro
  • Hipoecoico (Preto)
  • Hiperecoico (Branco) Imagens + Sombra acústica
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14
Q

Colelitíase
Tratamento:

→ Sintomático
→ Complicações

A

Quando:
→ Sintomático
→ Complicações
• Colecistectomia Videolaparoscópica

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15
Q

Colelitíase
Tratamento:
Quando:
→ Assintomático
Qual a indicação de uma colecistectomia?

A
  • >3cm - >2,5cm pode evoluir com câncer
  • Pólipo + Cálculo
  • Pólipo Isolado (- Grande ->60 anos - Cresce)
  • Vesícula em porcelana
  • Anomalia congênita
  • Anemia hemolítica
  • Cirurgia Bariátrica
  • Transplante Cardíaco
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16
Q

Colecistite Aguda
Definição

A

Inflamação por um calculo obstruindo a vesícula

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17
Q

Colecistite Aguda
Clínica

A
  • Dor > 6 horas
  • Febre
  • Sinal de Murphy
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18
Q

Colecistite Aguda
O que é o Sinal de Murphy?

A

Interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico

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19
Q

Colecistite Aguda
Diagnóstico

A

▸Ultrassonografia
- Imagem hiperecoica impactada (Infundítulo)
- Infiltração / Espessamento >3mm da parede
▸Cintilografia Biliar
-Padrão-Ouro = Ausência de contraste na vesícula biliar

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20
Q

Colecistite Aguda
Tratamento

A
  • Medidas gerais + Antibioticoterapia
  • CVL precoce (Ideal <72 horas) até 1 semana é seguro
  • Colecistostomia percurânea
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21
Q

Colecistite Aguda
Tokyo Guideline (TG-18)
Critérios diagnósticos

A

A ⪢ Sinais de Inflamação local
• Murphy
• Dor em QSD
• Massa
B ⪢ Sinais de Inflamação Sistêmica
• Febre
• ↑ PCR
• Leucocitose
C ⪢ Achados Ultrassonográficos

→ Suspeita = A + B
→ Diagnóstico = A + B +C

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22
Q

Colecistite Aguda
Tokyo Guideline (TG-18)
Classificação

A

⪢ Grau III Grave
• Disfunção orgânica
⪢ Grau II moderada
• Alguns dos Achados s/ disfunção
• Leucocitose: >18.000/mm3
• Massa palpável dolorosa em QSD
• Evolução >72 horas
• Sinais de complicação Local
⪢ Grau I Leve
Ausência de critérios

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23
Q

Colecistite Aguda
Tokyo Guideline (TG-18)
Tratamento

A

ATB + Suporte
⪢ Grau I → CVL
ATB + Cirurgia Tardia se não Tolerar CVL
⪢ Grau II → CVL em centro especializado
ATB + Colecistostomia
⪢ Grau III → Conservador até correção da disfunção orgânica
Após estabilizar CVL por cirurgião experiente
ATB + Colecistostomia se não tolerar CVL

24
Q

Colecistite Aguda
Complicações
Perfuração

A

⪢ Livre
• Peritonite (Febre ↑ Leucocitose ↑↑)
• Cirurgia de urgência
⪢ Bloqueada
• Abscesso
• Avaliar colecistostomia
⪢ Fístula Ileo Biliar
Triade de Rigler
• Obstrução de delgado
• Cálculo ectópico
• Pneumobilia

25
Colecistite Aguda Complicações **Colecistite Enfisematosa**
• Gás na parede da vesícula → Clostridium -TG-18 TC é o grande exame • Quadro mais grave 1% dos casos (Idoso \>60anos; DM)
26
Colecistite Aguda Alitiásica Epidemiologia
5-10% dos casos de Colecistite Aguda - Pacientes graves - Jejum Clínica - NPT
27
Colecistite Aguda Alitiásica Clínica
Igual a colecistite calculosa • UTI • Febre • Leucocitose
28
Colecistite Aguda Alitiásica Tratamento
* Igual a colecistite calculosa * CVL ou Colecistostomia
29
Síndrome de Mirizzi Definição
* Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico * Raro 1% dos casos de colecistite
30
Síndrome de Mirizzi Clínica
Colecistite + Icterícia
31
Síndrome de Mirizzi Classificação
I Sem fistula II Fístula 1/3 do hepático comum III Fístula 2/3 do hepático comum IV Toda a circunferência
32
Síndrome de Mirizzi Diagnóstico
•CPRE intraoperatória
33
Síndrome de Mirizzi Tratamento
• CVL +/- Drenagem +/- Biliodigestiva
34
Coledocolitíase Definição
Presença de cálculo no colédoco * *▸Primária:** Cálculo formado dentro \<5% dos casos * *▸Secundária:** Cálculo formado na vesícula, 90% dos casos
35
Coledocolitíase Clínica
* *• Assintomático** (50%) * *• Icterícia Flutuante** (De acordo com escoamento parcial) * *• Vesícula Impalpável** (Colelitíase crônica gera escleroatrofia)
36
Coledocolitíase Diagnóstico
* USG 1° passo Dilatação \>5mm e Cálculos * Colangio RM - Confirma * CPRE - Confirma
37
Coledocolitíase Como investigar coledocolitíase na colelitíase?
* USG * Bilirrubinas * FAL * Transaminases
38
Coledocolitíase Conduta em pacientes com alto risco:
CPRE - Icterícia Flutuante - Cálculo
39
Coledocolitíase Conduta em pacientes com médio risco:
USG com colédoco \>5 mm + 2 de: • HPP de Colecistite Pancreatite ou Colangite • Elevação de bilirrubinas FAL ou Transaminases • Conduta Colangio RM
40
Coledocolitíase Conduta em pacientes com baixo risco:
* Idem médio + Colédoco \<5mm * Conduta: Colangio Intra-operatória
41
Coledocolitíase Conduta em pacientes com muito baixo risco
* Nenhum fator * Conduta: CVL
42
Coledocolitíase Tratamento
Sempre TRATAR **⪢ Descoberta antes da CVL:** →CPRE **⪢ Descoberta durante a CVL** → Exploração cirúrgica Саteter Mexeu na via biliar? Dreno de Kerh **⪢ Intra-hepático ou Primária** → Derivação Biliodigestiva
43
Colangite Aguda Fisiopatologia
* Infecção Bacteriana das Vias Bilares * Obstrução + Infecção * Coledocolitíase (60%) -Tumor - Estenose
44
Colangite Aguda Não Grave Tríade de charcot
* Febre e calafrio * Icterícia * Dor abdominal
45
Colangite Aguda Não Grave Tratamento
• ATB → Resposta dramática Drenagem das vias biliares → Eletiva
46
Colangite Aguda Grave / Tóxica Aguda/Supurativa Pentade de Reynolds
* Febre e calafrio * Icterícia * Dor abdominal * Hipotensão * Depressão SNC
47
Colangite Aguda Grave / Tóxica Aguda/Supurativa Tratamento
* ATB não Resolutiva * Drenagem das vias biliares → Imediata
48
Colangite Aguda Tokyo Guideline TG18 Diagnóstico:
**A ⪢ Sinais de Inflamação sistêmica** • Febre e/ou Calafrios • Achados Laboratoriais **B ⪢ Colestase** • Icterícia • Laboratório com alteração da função hepática **C ⪢ Imagem** • Dilatação das vias biliares • Evidência de obstrução (Cálculo ou Estenose) Suspeita A + B ou C Diagnóstico A + B + C
49
Colangite Aguda Tokyo Guideline TG18 Classificação:
**Grau III ⪢ Grave** • Disfunção orgânica **Grau II ⪢ Moderada** ≥ 2 dos achados, mas sem disfunção • Leucócitos \>12.000/mm3 ou \< 4.000/mm3 • Febre \>39°C • Idade ≥75 anos • Hipoalbuminemia • Hiperbilirrubinemia BT ≥5mg/dl **Grau I ⪢ Leve** Ausência de critérios
50
Colangite Aguda Tokyo Guideline TG18 Tratamento:
* *⪢ Grau I**: Suporte e ATB Drenagem se refratário * *⪢ Grau II:** Suporte e ATB Drenagem de Urgência * *⪢ Grau III:** Suporte e ATB Drenagem de Emergência
51
Icterícia obstrutiva Tumores periampulares Localização:
Na Região da Ampola de Vater: • Cabeça de pâncreas • Colangiocarcinoma distal • Duodeno • Ampola de Vater (papila)
52
Icterícia obstrutiva Tumores periampulares Clínica:
- Icterícia Progressiva → Colúria Acolia Prurido - Vesícula de Courvoisier → Palpável e Indolor
53
Icterícia obstrutiva Tumores periampulares Clínica do CA de Ampola de Vater :
Crescimento Rápido • Períodos de Atenuação • Melena (Queda de Vascularização)
54
Icterícia obstrutiva Tumores periampulares Tratamento:
Duodenopancreatectomia
55
Icterícia obstrutiva Tumor de klatskin Clínica:
Colangiocarcinoma peri- hilar - Icterícia progressiva - Vesícula Impalpável
56
Icterícia obstrutiva Tumor de Klatskin Diagnóstico:
USG • Vesícula "murcha" • Dilatação Intra-Hepática
57
Icterícia obstrutiva Tumor de klatskin Classificação Bismuth:
I Hepático comum II Junção dos hepáticos IIIa Hepatico Direito IIIb Hepatico Esquerdo IV Ambos hepáticos

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