Endócrino 3 - Diabetes Mellitus Flashcards
Diabetes Mellitus
Descreva o metabolismo do período Pós prandial:
↑ Glicose ↑ Insulina
Anabolismo → Armazenamento
↑ Glicogênio ↑ Gordura ↑ Proteína
Diabetes Mellitus
Descreva o metabolismo do período do jejum:
↓ Glicose ↓ Insulina
↑ Hormônios Contra-insulínicos → Catabolismo
- ↑ Glucagon
- ↑ Adrenalina
- ↑ Cortisol e GH
◼ Glicogênio → Glicogenólise → Glicose
◼ Proteína → Gliconeogênese → Glicose
◼ Gordura → Gliconeogênese → Glicose e Corpos Cetônicos
Diabetes Tipo 1
Fisiopatologia:
● Hipoinsulinismo - Peptídeo C Indetectável <0,1
● Doença auto-imune (Anti-ICA Anti-GAD Anti-IA2)
● ↑ Glicemia
● Corpo entende que está em jejum
● Reservas são quebradas
● Aumento da osmolaridade
● Aumento do volume arterial efetivo
● Formação de corpos cetônicos
● Cetoacidose
Diabetes Tipo 1
Epidemiologia
Paciente típico <30 anos magro
Diabetes Tipo 1
Quadro clínico
● Polidipsia
● Poliuria
● Polifagia
● Emagrecimento
Diabetes Tipo 2
Fisiopatologia
↑ Resistência Periférica Insulina
Diabetes Tipo 2
Causa:
● Ambiental: Obesidade
● Pâncreas aumenta a demanda
● Fadiga pancreática secretória
● Genética
Diabetes Tipo 2
Epidemiologia:
Paciente típico >45 anos Obeso
Diabetes Tipo 2
Clínica:
Assintomático por anos
Diabetes Tipo 2
Complicações:
- Macrovasculares ● IAM ● DAP ● AVE
- Microvasculares ● Retinopatia ● Neuropatia ● Nefropatia
Diabete Melitus
Diagnóstico:
Avaliar a função da Insulina Indiretamente
● Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dL
● Glicemia 2h pós 75g de glicose ≥ 200 mg/dL de
● Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6,5%
2 Testes positivos inclusive se mesma amostra confirma
1 teste alterado apenas ? Repita o teste se vier alterado confirma
Glicemia 20 acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas de DM
Estado Pré-Diabético
Diagnóstico:
● Glicemia de Jejum 100 - 125 mg/dL
● Glicemia 2h pós 75g de glicose ≥ 140 - 199 mg/dL de
● Hemoglobina glicada (HbA1C) 5,7 - 6,4 %
1 teste confirma repita anualmente
TTGO → Exame mais sensível dá certeza que é pré - diabético
Diabetes Melitus
Rastreamento:
3/3 anos se não diabético
- Início Precoce se:
● IMC > 25 + Fator de Risco
• HAS
• Sedentarismo
• Dislipidemia
• História Familiar 1° grau
• SOP
• Acantose
• HIV em Tratamento
● Idade ≥ 45 anos
Diabetes Mellitus
Tratamento DM 1:
• Alvo Hemoglobina Glicada (HbA1c) <7%
● Glicemia capilar pré-prandial 80-130 mg/dl
● Glicemia capilar pós-prandial <180 mg/dl
- DM1 no geral mede 4 vezes a pré-prandial
- Se HbA1c alterada passe a medir pós-prandial
Insulina
ULTRA-RÁPIDA
• Lispro • Aspartat • Glulisina
- Início da ação: 5 min
- Duração: 4h
▪ Na refeição
Insulina
AÇÃO RÁPIDA
Regular
- Início da ação: 30min
- Duração: 6h
▪ 30min antes da refeição
Insulina
AÇÃO INTERMEDIÁRIA
NPH
- Início da ação: 2h
- Duração: 12h
▪ 2x ao dia
Insulina
AÇÃO LENTA
• Detemir • Glargina • Degludeca
- Início da ação: 2h
- Duração: 18-42hs
▪ 1x ao dia
Insulina
Esquema de múltiplas aplicações
- Regular 30min antes ou Lispro antes das refeições
- Glargina 1x ao dia ou NPG 2x ao dia
- É fisiológico
ex. : 60kg 60UI dia - 30 UI Regular
- 30 UI NPH
Insulina
Esquema de 2 aplicações:
- Não é fisiológico sem insulina basal
- Exige rotina regrada
Café: Regular + NPH
▪ 2/3 do total: ▪ NPH 70% ▪ Regular 30%
Jantar: Regular + NPH
▪ 1/3 do total: ▪ NPH 50% ▪ Regular 50%
ex. : 60kg 1 UI/kg
- Manhã 40UI (28UI NPH 12 UI Regular)
- Noite 20 UI (10 UI NPH 10 UI Regular)
Controle glicêmico no DM tratado com Insulina:
- Glicemia pré-café da manhã ⮕ NPH noite
- Glicemia pré-almoço ⮕ Regular manhã
- Glicemia pré-jantar ⮕ NPH Manhã
- Glicemia antes de dormir ⮕ Regular noite
Hiperglicemia Matinal
Causas:
◼ Fenômeno Alvorecer
• ↑ Hormônios Contra-insulínicos
• Desproteção matinal por queda do efeito da NPH
• Hiperglicemia pela manhã
• É o mais comum
Solução:
• Medir dextro 3h da manhã
• Aumentar a dose da NPH noturna
◼ Efeito Somogyi
• Hipoglicemia na madrugada
• Rebote de hormônio pela manhã
• Hiperglicemia pela manhã
Solução:
• Medir dextro 3h da manhã
• Reduzir NPH ou lanche à noite
• Sem possibilidade de dextro: Aplicar NPH para mais tarde
Qual é o padrão-ouro para o esquema de insulina?
Bomba de infusão contínua
Tratamento DM 2
Drogas que ↓ Resistência à Insulina:
◼ Biguanida (Metformina)
- Risco de acidose lática
- ↓ Vitamina 12
- ↑ Benefício Cardiovascular
- Não usar: Insuficiência Renal <30ml/min de clearance e Insuficiência Hepática
Tratamento DM 2
Drogas que ↓ Resistência à Insulina:
◼ Glitazona (Pioglitazona)
- ↑ Peso
- Retem sal
- Risco de Fraturas
- Não usar se IC grave
Tratamento DM 2
Drogas que ↑ liberação de Insulina:
◼ Sulfonilureias (Glicazida Glipizida Glimepirida)
- ↑ Peso
- Risco de Hipoglicemia
- Meia vida longa
- ↑ Secreção basal de insulina - Eliminação Renal
Tratamento DM 2
Drogas que ↑ liberação de Insulina:
◼ Glinidas (Repaglinida Nateglinida)
- ↑ Peso
- Risco de Hipoglicemia
- ↑ Pico pós-prandial de insulina
Tratamento DM 2
Drogas que ↓ Absorção de glicose:
◼ Acarbose
- Glicemia pós-prandial
- Flatulência e Diarreia
Tratamento DM 2
Drogas Incretinomiméticas:
◼ Inibidores da DPP-4 (Gliptinas)
- ↑ Insulina dependente da glicemia
- Baixo risco de hipoglicemia
- Evitam a degradação da incretina
Tratamento DM 2
Drogas Incretinomiméticas:
◼ Análogo da GLP-1 (Exenatida Liraglutida)
- Estimulação do Receptor da incretina
- ↓ Peso
- ↑ Benefício Cardiovasculare
- Administração Subcutânea
Tratamento DM 2
Drogas que ↓ Reabsorção Tubular de glicose
Inibidores do SGLT2
◼ Glifozina (Dapaglifozina Canaglifozina Empaglifozina)
• ↓ Reduz Peso
• ↓ HAS
• ↑ Candidíase ↑ ITU ↑ Poliúria
• Benefício cardiovascular na doença Renal
Drogas que diminuem Risco cardiovascular?
● Metformina
● Análogo da GLP-1
● Inibidor da SGLT2
Diabetes Mellitus 2
Esquemas Farmacológicos
Esquemas DM2 - Monoterapiaa
1 - Metformina (500-2.550 mg/dia) + Mudar estilo de vida
Esquema DM2 - Associação
2 - Metformina + 2° / 3° agente
● Doença Aterosclerótica, IC e/ou IR no diagnóstico
• Análogo da GLP-1 (Doença Aterosclerótica)
• Inibidor da SGLT2 (IC e IR)
● Ausência de doença aterosclerótica, IC e IR com HbA1c alterada:
• Tratou o 1 e não houve Resposta em 3 meses?
● Preocupação com ganho de Peso?
Análago da GLP-1
Inibidor SGLT2
● Preocupação com hipoglicemia ?
Análago da GLP-1
Inibidor SGLT2
Inibidor DDP-4
Glitazona
● Preocupação com Custo?
Sulfonilureia
Glitazona
Diabetes Mellitus 2
Esquemas com Insulina
Esquema DM2 Insulina
3 - Insulina Basal
Progredir dose de Insulina NPH 2x dia Regular 3x dia
(NPH noturna)
4 - Insulinização plena desde o início
• Glicemia ≥ 300 (HbA1c ≥ 10%)
• Gravidez
• Estresse (Cirurgia / Infecção)
• Dç Hepática Dç Renal Avançada
Diabtes Mellitus
Alvos Terapêuticos
Alvo da PA no DM2 segundo (ADA):
● <130 x80 mmHg (Se proteinúria : IECA ou BRA)
● Baixo Risco < 140 x 90 mmHg
Alvo do LDL no DM2 segundo diretrizes brasileiras:
* LDL <100-70 mg/dl
* LDL <50 mg/dl (Se doença aterosclerótica clínica)
Complicações Agudas
Cetoacidose Diabética
Fisiopatologia:
● Incide mais na DM Tipo 1
● Sem Insulina
● Glicose ● Lipólise → Corpos Cetônicos
- Ac. B-hidroxibutírico
- c. Acetoacético
- Асеtоnа
● Acidose metabólica Anion-Gap elevado
Complicações Agudas
Cetoacidose Diabética
Diagnóstico
● Glicose > 250
● Cetonemia cetonúria 3+ 4+
● pH <7,30 e HCO3 <15
• Complicações Agudas
Cetoacidose Diabética
Clínica:
- Dor abdominal Nauseas Vômitos
- Leucocitose
- Hiperventilação de Kussmaul
- ↑ Creatinina Desidratação IRA
- ↑ Amilase
Complicações Agudas
Cetoacidose Diabética
Tratamento:
► Volume SF 0,9%- 1L na 1ª hora Criança 10-20 mL/kg
► Insulina 0,1 U/Kg + 0,1 U/kg/h
►Potássio
Uso do volume na Cetoacidose Diabética:
Dosar Na
Baixo ? Manter SF 0,9%
Normal ou Alto? SF 0,45%.
Uso da Insulina Regular venosa na Cetoacidose Diabética:
Ataque 0,1 U/kg + Manutenção 0,1 U/Kg/h
Alvo reduzir na 1ª hora 50 - 75 mg /dl/h
Quando a glicemia chegar em 250 mg/dl/h:
- Iniciar SG 5%. Evita hipoglicemia
Uso do Potássio na Cetoacidose Diabética:
O potássio não está na celula (Vazia)
K+ Alto - Está no plasma
K+ Baixo - Já urinou
K+ (↑ 5,2) Não repor K+
K+ ( 3,3-5,2) Repor K+
K+ (↓ 3,3) Repor K+ e adiar Insulina
Uso de Bicarbonato na cetoacidose diabética:
Se pH 6, 9 → 100 mEq
Cetoacidose Diabética Compensado?
Glicemia < 200 E dois:
• pH > 7,30
• HCO3 >15
• AG ≤12
o Voltar a dieta
o Voltar aplicação Subcutânea
NÃO tirar a insulina Regular venosa na Transição
Complicações da Cetoacidose Diabética
1) Trombose
2) Edema Cerebral
3) Hipocalemia grave
4) Murcomicose ( Rhizopus sp Mucor sp)
Micose destrutiva Rinocerebral
Tratamento: Anfotericina B + Desbridamento
Estado Hiperglicemico Hiperosmolar
Fisiopatologia:
Diabetes Tipo 2
↑ Glicose
↑ Osmolaridade + Sede →
Agua não entra na célula
↑ Volume Plasmático Urina → CORRIGE
Paciente ma bebe agua?
Osmolaridade Nivel de consciencia
Ainda tem Insulina
Ausência de cetoacidose
Estado Hiperglicemico Hiperosmolar
Perfil:
Pacientes com pior prognostico e comorbidades
• Infecção
• Delirium
Estado Hiperglicemico Hiperosmolar
Diagnóstico:
Glicemia >600
Osmolaridade >320
pH >7,3
HCO3 > 18 mEq/L
Estado Hiperglicemico Hiperosmolar
Tratamento:
► Volume Recebe mais volume
► Insulina
► Potássio
