Endócrino 3 - Diabetes Mellitus Flashcards by Emanuela Delmondes

Diabetes Mellitus
Descreva o metabolismo do período Pós prandial:

↑ Glicose ↑ Insulina
Anabolismo → Armazenamento
↑ Glicogênio ↑ Gordura ↑ Proteína

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Diabetes Mellitus
Descreva o metabolismo do período do jejum:

↓ Glicose ↓ Insulina
↑ Hormônios Contra-insulínicos → Catabolismo
- ↑ Glucagon
- ↑ Adrenalina
- ↑ Cortisol e GH

◼ Glicogênio → Glicogenólise → Glicose
◼ Proteína → Gliconeogênese → Glicose
◼ Gordura → Gliconeogênese → Glicose e Corpos Cetônicos

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Diabetes Tipo 1
Fisiopatologia:

● Hipoinsulinismo - Peptídeo C Indetectável <0,1
● Doença auto-imune (Anti-ICA Anti-GAD Anti-IA2)
● ↑ Glicemia
● Corpo entende que está em jejum
● Reservas são quebradas
● Aumento da osmolaridade
● Aumento do volume arterial efetivo
● Formação de corpos cetônicos
● Cetoacidose

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Diabetes Tipo 1
Epidemiologia

Paciente típico <30 anos magro

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Diabetes Tipo 1
Quadro clínico

● Polidipsia
● Poliuria
● Polifagia
● Emagrecimento

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Diabetes Tipo 2
Fisiopatologia

↑ Resistência Periférica Insulina

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Diabetes Tipo 2
Causa:

● Ambiental: Obesidade
● Pâncreas aumenta a demanda
● Fadiga pancreática secretória
● Genética

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Diabetes Tipo 2
Epidemiologia:

Paciente típico >45 anos Obeso

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Diabetes Tipo 2
Clínica:

Assintomático por anos

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Diabetes Tipo 2
Complicações:

Macrovasculares ● IAM ● DAP ● AVE
Microvasculares ● Retinopatia ● Neuropatia ● Nefropatia

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Diabete Melitus
Diagnóstico:

Avaliar a função da Insulina Indiretamente

● Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dL
● Glicemia 2h pós 75g de glicose ≥ 200 mg/dL de
● Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6,5%

2 Testes positivos inclusive se mesma amostra confirma
1 teste alterado apenas ? Repita o teste se vier alterado confirma

Glicemia 20 acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas de DM

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Estado Pré-Diabético
Diagnóstico:

● Glicemia de Jejum 100 - 125 mg/dL
● Glicemia 2h pós 75g de glicose ≥ 140 - 199 mg/dL de
● Hemoglobina glicada (HbA1C) 5,7 - 6,4 %

1 teste confirma repita anualmente
TTGO → Exame mais sensível dá certeza que é pré - diabético

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Diabetes Melitus
Rastreamento:

3/3 anos se não diabético
- Início Precoce se:
● IMC > 25 + Fator de Risco
• HAS
• Sedentarismo
• Dislipidemia
• História Familiar 1° grau
• SOP
• Acantose
• HIV em Tratamento
● Idade ≥ 45 anos

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Diabetes Mellitus

Tratamento DM 1:

• Alvo Hemoglobina Glicada (HbA1c) <7%
● Glicemia capilar pré-prandial 80-130 mg/dl
● Glicemia capilar pós-prandial <180 mg/dl
- DM1 no geral mede 4 vezes a pré-prandial
- Se HbA1c alterada passe a medir pós-prandial

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Insulina
ULTRA-RÁPIDA

• Lispro • Aspartat • Glulisina
- Início da ação: 5 min
- Duração: 4h
▪ Na refeição

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Insulina
AÇÃO RÁPIDA

Regular
- Início da ação: 30min
- Duração: 6h
▪ 30min antes da refeição

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Insulina
AÇÃO INTERMEDIÁRIA

NPH
- Início da ação: 2h
- Duração: 12h
▪ 2x ao dia

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Insulina
AÇÃO LENTA

• Detemir • Glargina • Degludeca
- Início da ação: 2h
- Duração: 18-42hs
▪ 1x ao dia

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Insulina
Esquema de múltiplas aplicações

Regular 30min antes ou Lispro antes das refeições
Glargina 1x ao dia ou NPG 2x ao dia
É fisiológico
ex. : 60kg 60UI dia
30 UI Regular
30 UI NPH

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Insulina
Esquema de 2 aplicações:

Não é fisiológico sem insulina basal
Exige rotina regrada

Café: Regular + NPH
▪ 2/3 do total: ▪ NPH 70% ▪ Regular 30%
Jantar: Regular + NPH
▪ 1/3 do total: ▪ NPH 50% ▪ Regular 50%

ex. : 60kg 1 UI/kg
- Manhã 40UI (28UI NPH 12 UI Regular)
- Noite 20 UI (10 UI NPH 10 UI Regular)

Controle glicêmico no DM tratado com Insulina:

Glicemia pré-café da manhã ⮕ NPH noite
Glicemia pré-almoço ⮕ Regular manhã
Glicemia pré-jantar ⮕ NPH Manhã
Glicemia antes de dormir ⮕ Regular noite

Hiperglicemia Matinal
Causas:

◼ Fenômeno Alvorecer
• ↑ Hormônios Contra-insulínicos
• Desproteção matinal por queda do efeito da NPH
• Hiperglicemia pela manhã
• É o mais comum
Solução:
• Medir dextro 3h da manhã
• Aumentar a dose da NPH noturna

◼ Efeito Somogyi
• Hipoglicemia na madrugada
• Rebote de hormônio pela manhã
• Hiperglicemia pela manhã
Solução:
• Medir dextro 3h da manhã
• Reduzir NPH ou lanche à noite
• Sem possibilidade de dextro: Aplicar NPH para mais tarde

Qual é o padrão-ouro para o esquema de insulina?

Bomba de infusão contínua

Tratamento DM 2 Drogas que ↓ Resistência à Insulina: ◼ Biguanida (Metformina)

* Risco de acidose lática * ↓ Vitamina 12 * ↑ Benefício Cardiovascular * Não usar: Insuficiência Renal \<30ml/min de clearance e Insuficiência Hepática

Tratamento DM 2 Drogas que ↓ Resistência à Insulina: ◼ Glitazona (Pioglitazona)

* ↑ Peso * Retem sal * Risco de Fraturas * Não usar se IC grave

Tratamento DM 2 Drogas que ↑ liberação de Insulina: ◼ Sulfonilureias (Glicazida Glipizida Glimepirida)

* ↑ Peso * Risco de Hipoglicemia * Meia vida longa * ↑ Secreção basal de insulina - Eliminação Renal

Tratamento DM 2 Drogas que ↑ liberação de Insulina: ◼ Glinidas (Repaglinida Nateglinida)

* ↑ Peso * Risco de Hipoglicemia * ↑ Pico pós-prandial de insulina

Tratamento DM 2 Drogas que ↓ Absorção de glicose: ◼ Acarbose

* Glicemia pós-prandial * Flatulência e Diarreia

Tratamento DM 2 Drogas Incretinomiméticas: ◼ Inibidores da DPP-4 (Gliptinas)

* ↑ Insulina dependente da glicemia * Baixo risco de hipoglicemia * Evitam a degradação da incretina

Tratamento DM 2 Drogas Incretinomiméticas: ◼ Análogo da GLP-1 (Exenatida Liraglutida)

* Estimulação do Receptor da incretina * ↓ Peso * ↑ Benefício Cardiovasculare * Administração Subcutânea

Tratamento DM 2 Drogas que ↓ Reabsorção Tubular de glicose Inibidores do SGLT2

◼ Glifozina (Dapaglifozina Canaglifozina Empaglifozina) • ↓ Reduz Peso • ↓ HAS • ↑ Candidíase ↑ ITU ↑ Poliúria • Benefício cardiovascular na doença Renal

Drogas que diminuem Risco cardiovascular?

● Metformina ● Análogo da GLP-1 ● Inibidor da SGLT2

Diabetes Mellitus 2 Esquemas Farmacológicos

**Esquemas DM2 - Monoterapiaa** 1 - Metformina (500-2.550 mg/dia) + Mudar estilo de vida **Esquema DM2 - Associação** 2 - Metformina + 2° / 3° agente **● Doença Aterosclerótica, IC e/ou IR no diagnóstico** • Análogo da GLP-1 (Doença Aterosclerótica) • Inibidor da SGLT2 (IC e IR) **● Ausência de doença aterosclerótica, IC e IR com HbA1c alterada:** • Tratou o 1 e não houve Resposta em 3 meses? **●** **Preocupação com ganho de Peso**? Análago da GLP-1 Inibidor SGLT2 **● Preocupação com hipoglicemia ?** Análago da GLP-1 Inibidor SGLT2 Inibidor DDP-4 Glitazona **● Preocupação com Custo?** Sulfonilureia Glitazona

Diabetes Mellitus 2 Esquemas com Insulina

Esquema DM2 Insulina **3 - Insulina Basal** Progredir dose de Insulina NPH 2x dia Regular 3x dia (NPH noturna) **4 - Insulinização plena desde o início** • Glicemia ≥ 300 (HbA1c ≥ 10%) • Gravidez • Estresse (Cirurgia / Infecção) • Dç Hepática Dç Renal Avançada

Diabtes Mellitus Alvos Terapêuticos

**Alvo da PA no DM2 segundo (ADA):** ● \<130 x80 mmHg (Se proteinúria : IECA ou BRA) ● Baixo Risco \< 140 x 90 mmHg **Alvo do LDL no DM2 segundo diretrizes brasileiras:** \* LDL \<100-70 mg/dl \* LDL \<50 mg/dl (Se doença aterosclerótica clínica)

Complicações Agudas Cetoacidose Diabética Fisiopatologia:

● Incide mais na DM Tipo 1 ● Sem Insulina ● Glicose ● Lipólise → Corpos Cetônicos - Ac. B-hidroxibutírico - c. Acetoacético - Асеtоnа ● Acidose metabólica Anion-Gap elevado

Complicações Agudas Cetoacidose Diabética Diagnóstico

● Glicose \> 250 ● Cetonemia cetonúria 3+ 4+ ● pH \<7,30 e HCO3 \<15

• Complicações Agudas Cetoacidose Diabética Clínica:

* Dor abdominal Nauseas Vômitos * Leucocitose * Hiperventilação de Kussmaul * ↑ Creatinina Desidratação IRA * ↑ Amilase

Complicações Agudas Cetoacidose Diabética Tratamento:

► Volume SF 0,9%- 1L na 1ª hora Criança 10-20 mL/kg ► Insulina 0,1 U/Kg + 0,1 U/kg/h ►Potássio

Uso do volume na Cetoacidose Diabética:

Dosar Na Baixo ? Manter SF 0,9% Normal ou Alto? SF 0,45%.

Uso da Insulina Regular venosa na Cetoacidose Diabética:

Ataque 0,1 U/kg + Manutenção 0,1 U/Kg/h Alvo reduzir na 1ª hora 50 - 75 mg /dl/h Quando a glicemia chegar em 250 mg/dl/h: - Iniciar SG 5%. Evita hipoglicemia

Uso do Potássio na Cetoacidose Diabética:

O potássio não está na celula (Vazia) K+ Alto - Está no plasma K+ Baixo - Já urinou K+ (↑ 5,2) Não repor K+ K+ ( 3,3-5,2) Repor K+ K+ (↓ 3,3) Repor K+ e adiar Insulina

Uso de Bicarbonato na cetoacidose diabética:

Se pH 6, 9 → 100 mEq

Cetoacidose Diabética Compensado?

Glicemia \< 200 E dois: • pH \> 7,30 • HCO3 \>15 • AG ≤12 o Voltar a dieta o Voltar aplicação Subcutânea NÃO tirar a insulina Regular venosa na Transição

Complicações da Cetoacidose Diabética

1) Trombose 2) Edema Cerebral 3) Hipocalemia grave 4) Murcomicose ( Rhizopus sp Mucor sp) Micose destrutiva Rinocerebral Tratamento: Anfotericina B + Desbridamento

Estado Hiperglicemico Hiperosmolar Fisiopatologia:

Diabetes Tipo 2 ↑ Glicose ↑ Osmolaridade + Sede → Agua não entra na célula ↑ Volume Plasmático Urina → CORRIGE Paciente ma bebe agua? Osmolaridade Nivel de consciencia Ainda tem Insulina Ausência de cetoacidose

Estado Hiperglicemico Hiperosmolar Perfil:

Pacientes com pior prognostico e comorbidades • Infecção • Delirium

Estado Hiperglicemico Hiperosmolar Diagnóstico:

Glicemia \>600 Osmolaridade \>320 pH \>7,3 HCO3 \> 18 mEq/L

Estado Hiperglicemico Hiperosmolar Tratamento:

► Volume Recebe mais volume ► Insulina ► Potássio