item 85 : Epistaxis Flashcards
anatomie vasculaire
bio à réaliser si épistaxis abondante :
groupe Rh, RAI, NFS, hématocrite, bilan d’hémostase
causes locales d’epistaxie (3)
Traumatique (fréquente) = Corps étranger, perforation septale, post-opératoire (chirurgie rhino-sinusienne, intubation nasale), accident (nasal, fracture des os du nez ou du 1/3 moyen de la face)
Cas particulier - Epistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crâne : fracture fronto-basale et rhinorrhée cérébrospinale (épistaxis qui « s’éclaircit »)
- Epistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotido-caverneuse (gravissime)
Infectieuse - Rhino-sinusite aiguë (rarement)
Tumorale
Bénigne : Fibrome nasopharyngien = Principalement chez le garçon de 7 à 15 ans - Epistaxis récidivant et obstruction unilatérale - Tumeur hypervascularisée arrondie → biopsie contre-indiquée - PEC : TDM injecté + IRM → exérèse chirurgicale après embolisation
- Angiome de la cloison
Maligne - Carcinome épidermoïde (fosses nasales, sinus), UCNT du cavum, mélanome muqueux
étiologies générales
HTA = Peut être la cause de l’épistaxis ou aggraver une autre cause
Maladie vasculaire
- Maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique familiale, autosomique dominante, à expressivité variable → télangiectasies
- Rupture d’anévrisme carotidien intra-caverneux
Maladie hémorragique
Perturbation de l’hémostase primaire :
- Vascularite : purpura rhumatoïde, purpura immuno-allergique et infectieux
- Thrombopénie/thrombopathie : constitutionnelle (Willebrand, Glanzmann…), iatrogène (aspirine, AINS, antiagrégant) ou acquise (insuffisance rénale, hémopathie)
Perturbation l’hémostase 2ndr
- Congénitale : hémophilie
- Acquis : traitement/surdosage en anticoagulant, insuffisance hépatique, CIVD, fibrinolyse
Maladie de Rendu-Osler :
angiomatose hémorragique familiale, autosomique dominante, à expressivité variable → télangiectasies,
épistaxis spontanées et répétées
L’existence de malformations artério-veineuses viscérales (pulmonaires, hépatiques, cérébrales et/ou spinales, digestive)
- 1ère mesures systématiques pour arrêter saignement
: mouchage énergique (élimine les caillots), tête surélevée et légèrement penchée en avant,
compression bidigitale simple de l’aile du nez pendant 10 minutes
examen pour localisation saignement
Localisation de l’hémorragie par endoscope rigide 0° ou 30° avec source de lumière froide :
ttt devant saignement localisé
= Principalement épistaxis bénigne du sujet jeune par ectasie vasculaire :
- Compression par un tampon hémostatique possible
Cautérisation de la tâche vasculaire = Si épistaxis persistant et localisation antérieure bien déterminée :
- Après AL par xylocaïne ± naphazolinée (effet vasoconstricteur)
- Méthode chimique : nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique
- Méthode électrique en 2nd intention : à la pince bipolaire
–> Non bilatérale et simultanée : risque de perforation de la cloison nasale
escalade thérapeutique devant une saignement non localisé
- Tamponnement antérieur en 1ère intention, si insuffisant, hospitalisation pour :
- Tamponnement antéro-postérieur / sonde à double ballonnet si échec ou récidive
-Tamponnement postérieur
- Coagulation/embolisation de l’_a. sphénopalatin_e si échec/récidive
- Ligature de l’artère éthmoïdale antérieure si échec ou récidive
Après tamponnement antérieur : PEC ambulatoire possible avec consultation ORL à 48h
Les tamponnements sont à éviter (hors extrême urgence) en cas de tumeur maligne ou de fibrome nasopharyngien : risque d’entraîner des lésions hémorragiques supplémentaires
pourquoi coagulation/embolisation de l’art ethmoidale est C.I ??
Embolisation contre-indiquée : branche de la carotide interne = risque d’OACR ou d’AVC
+++
caract tamponnement ant
- Introduction à la pince d’une mèche grasse de 2-5 cm de large, enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale, puis tassée en accordéon d’arrière en avant jusqu’à la narine, contention de l’extrémité antérieure par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire
- Retirée après 24-48h (après correction des facteurs favorisant)
–>En cas de coagulopathie ou d’angiomatose diffuse (Rendu-Osler) : préférer une mèche résorbable (Surgicel®) pour éviter la reprise du saignement à l’ablation de la mèche
caract Tamponnement antéropostérieur au ballonnet
- Ballonnet postérieur introduit dégonflé dans la cavité nasale, suivant le plancher nasal, puis gonflé au sérum physiologique à une pression suffisante pour arrêter le saignement
- Ballonnet antérieur gonflé dans le vestibule narinaire pour isoler la fosse nasale
- Laissé en place pendant < 24h, dégonflé progressivement toutes les 6-8 heures
caract Méchage antéropostérieur
= Uniquement par un spécialiste ORL, douloureux (souvent AG nécessaire)
- Introduction par la narine d’une sonde molle, jusqu’au pharynx, où son extrémité est repérée et tirée par la bouche à l’aide d’une pince, fixation à l’extrémité des 2 long fils reliés à un tampon de gaze serré, introduit par voie buccale, puis sonde retirée par le nez et blocage du tampon dans la choane (aidé par un doigt qui le guide derrière le voile et dans le cavum)
- Y associer un tamponnement antérieur en maintenant une traction sur le tamponnement postérieur, et fils des tampons noués devant l’orifice narinaire
raisons du pourquoi une épistaxis est un saignement qui peut-être difficilement contrôlable ?
La vascularisation artérielle des fosses nasales est tributaire des deux systèmes carotidiens
(l’artère carotide externe et l’artère carotide interne).
Il existe des anastomoses nombreuses entre des artérioles issues des deux systèmes carotidiens.
Ces artérioles sont dépourvues de membrane élastique interne : elles ont donc un pouvoir contractile plus faible lors d’une blessure.
caract vascularisation veineuse
Le système veineux se distribue en trois couches au niveau muqueux :
• un réseau profond, périosté et périchondral (drainant les parois osseuses et cartilagineuses)
• un réseau superficiel, sous-épithélial ;
• un réseau central correspondant au système caverneux (ensemble de sinus veineux) : prédominant au niveau du cornet inférieur et de la tête du cornet moyen, il permet, grâce à des veines riches en fibres musculaires lisses, la turgescence de la muqueuse nasale.
Satellites des artères, les veines suivent ensuite trois voies différentes :
• les veines postérieures (sphénopalatines) traversent le trou sphénopalatin et se jettent dans les plexus veineux maxillaires internes
• les veines supérieures (ethmoïdales) rejoignent la veine ophtalmique
• les veines antérieures, via les veines de la sous-cloison, se jettent dans la veine faciale.
Enfin, les veines des fosses nasales présentent des anastomoses abondantes avec le système artériel.
principales étiologies où un tamponnement est C.I (2)
Pas de tamponnement sur un fibrome nasopharyngien ou une tumeur maligne sauf extrème urgence !!
