item 349: syndrome occlusif Flashcards
cliniques syndrome occlusif
- Arrêt des gaz ± matières avec possible diarrhée par vidange passive du segment d’aval
- Douleur abdominale ++ - Nausées ou vomissements : précoces si obstruction haute vs tardifs si obstruction basse
- Météorisme abdominal : surtout en cas d’obstruction basse
- Retentissement : déshydratation, tachycardie, fièvre
- Examen clinique : tympanisme, bruits hydro-aériques t
Systématique : inspection des cicatrices abdominales, palpation des orifices herniaires et TR
taille distension grélique, colique, caecale au TDM devant syndrome occlusif
- TDM injecté :
- Diagnostic : niveaux hydro-aériques, distension grêlique > 3 cm, colique > 6 cm, caecale > 9 cm
caract et étiologique occlusions fonctionnelles
paralysie du péristaltisme
touche à la fois le grêle et le colon
niveaux liquides à proximité de la zone pathologique
Iléus réflexe
- Colique néphrétique, infection pleuropulmonaire, IDM, GEU, torsion d’annexe
- Traumatisme : rachis, bassin
- Hématome du psoas
- Pancréatite, appendicite méso-cœliaque, péritonite, infarctus mésentérique
Pseudo obstruction intestinale
- Métabolique : hypercalcémie, hypokaliémie, acidose
- Médicament : opiacé, anticholinergique, neuroleptique
- Maladie systémique : hypothyroïdie, neuropathie (diabète…), sclérodermie…
- Syndrome d’Ogilvie = colectasie aiguë idiopathique
signes cliniques et ASP/TDM lors d’une occlusion haute
= Siège sur le grêle, en amont de la valvule de Bauhin :
- Clinique : début brutal, douleurs vives, vomissements précoces et abondants, arrêt des matières et des gaz retardé, état général rapidement altéré, signes de déshydratation, météorisme possiblement minime
- ASP : - Debout : niveaux hydro-aériques multiples, centraux et plus larges que hauts - Couché : valvules conniventes (fines incisures d’un bord à l’autre de l’intestin dilaté)
- TDM : obstacle à la partie proximale de l’intestin, feces sign (stagnation stercorale)
signes cliniques et TDM/ASP occlusion basse
= Siège sur le cadre colique ou le rectum ± étendu au grêle si la valvule de Bauhin n’est pas continente
- Clinique : début discret, progressif avec douleurs peu intenses, vomissements tardifs puis fécaloïdes à un stade très tardif, arrêt net du transit, état général longtemps conservé, météorisme important, tympanisme
- ASP : - Debout : niveaux hydro-aériques rares, périphériques et plus hauts que larges - Couché : haustrations (larges incisures asymétriques)
- TDM : siège de l’obstacle, et souvent diagnostic étiologique (cancer, volvulus…)
étiologies occlusions mécaniques
Intraluminal
- Fécalome - Bézoard : conglomérat d’aliments non digérés - Calcul - Parasite
Pariétal
- Cancer ou polype colorectal - Inflammatoire : MICI, tuberculose, ischémie, radique - Hématome - Invagination intestinale
Extraluminal
- Brides post-opératoires - Volvulus - Hernie étranglée - Carcinose péritonéale - Tumeur ovarienne
caract occlusions par strangulation
= Etranglement de l’intestin et de son méso, avec risque de nécrose intestinale –> urgence thérapeutique
- Début brutal, sans prodrome : douleur vive, vomissements précoces, voire déshydratation ou choc hypovolémique (par 3ème secteur), météorisme discret, silence auscultatoire
- ASP/TDM : image en arceau avec niveau liquide à chaque pied
- TDM : siège et nature de l’obstacle, signes de souffrance intestinale par ischémie de la paroi (pas de rehaussement)
étiologies occlusion HAUTE par strangulation
Occlusion sur bride = Cause la plus fréquente d’occlusion du grêle (avec ATCD chirurgicaux ou pas) –> Toute intervention chirurgicale peut en être la cause, même de nombreuses années après
Mécanismes : soit par capotage, soit par volvulus
Hernie étranglée = Hernie inguinale, crurale, ombilicale, ou hernie interne (obturatrice, hiatus de Winslow…) ou éventration post-opératoire
- Diagnostic facile : tuméfaction douloureuse et irréductible - Plus difficile : - Petite hernie crurale chez un patient obèse - Hernie de Spiegel (hernie du bord externe du muscle grand droit)
Invagination intestinale - Rare chez l’adulte (presque toujours une tumeur) doit faire évoquer : tumeur, diverticule de Meckel, polype, lymphome - Fréquente chez le nourrisson (sans cause sous-jacente)
- Diagnostic : TDM (boudin d’invagination), laparotomie
étiologies occlusion BASSE par strangulation
Volvulus du colon sigmoïde - Patient très âgé +++ - Occlusion rarement complète (transit des gaz non interrompu)
- Météorisme très important avec ballonnement asymétrique
- ASP : image d’anse sigmoïdienne très dilatée, en arceau avec 2 niveaux de liquides, avec un colon d’amont peu dilaté
- Opacification rectale (lavement, scanner) : image d’arrêt effilé, asymétrique, à raccordement obtus avec le rectum, siégeant à la jonction recto-sigmoïdienne (image en « bec d’oiseau » permettant d’éliminer le CCR)
Volvulus du caecum - Tableau d’occlusion du grêle par strangulation : début brutal, vomissements précoces, ballonnement asymétrique, douleur de FID, FID déshabitée
- ASP : niveau hydro-aérique volumineux projeté sur l’hypochondre droit, dilatation du grêle
- Opacification basse (lavement, scanner) : arrêt avant le caecum
Syndrome de Koenig
- Syndrome de Koenig : douleur abdominale migratrice déclenchée par les repas, aboutissant toujours au même point et cédant brutalement avec une sensation de gargouillement associé à un bruit de filtration hydro-aérique et parfois une « débâcle » diarrhéique
–> phase pré-occlusive occlusion par obstruction
Syndrome d’Olgivie
= Colectasie aigue idiopathique = Occlusion fonctionnelle, par paralysie motrice, sur une dilatation gazeuse de la totalité du colon et du rectum, généralement : suites d’un polytraumatisme, malades intubés-ventilés, patient âgé alité ou sous neuroleptiques - ASP/TDM : distension majeure du cadre colique sans obstacle organique
conséquence de l’occlusion mécanique simple (= obstruction) (sus-lésionnels, signes biologiques)
Syndrome sus-lésionnel
1) Dilatation en amont : hyper-péristaltisme, puis distension par les gaz (air dégluti, fermentation et sécrétions digestives)
–> hyperpression +++ –> Au niveau colique, si valvule de Bauhin continente (50% des cas) : distension jusqu’à la colectasie (colon transverse > 7 cm) trisque de perforation diastaltique, principalement caecale +++
2) Altération progressive de l’absorption –> séquestration liquidienne dans l’intestin = 3ème secteur : hypovolémie, aggravée par les vomissements et les troubles hydro-électriques
3) Hyperpression intraluminale –> ischémie de la paroi digestive (si pression > pression capillaire) : la translocation bactérienne et le risque de perforation digestive
Signes
- Hypovolémie : hématocrite et protidémie, voire insuffisance rénale fonctionnelle
- Hyponatrémie (teneur élevée en sodium des liquides digestifs)
- Alcalose métabolique (vomissements acides)
- Acidose métabolique avec hyperkaliémie en cas d’ischémie
- Baisse de la fonction ventilatoire (par altération du mécanisme diaphragmatique)
–>Risque de choc : Pression artérielle, fréquence cardiaque, iono, NFS, CRP, hydratation IV
conséquences occlusions par strangulation
Syndrome sus lésionnel (cf ci-dessus) + lésionnel
= D’emblée en cas de volvulus ou complique une bride en cas de capotage et torsion de l’anse d’amont
Syndrome lésionnel : compression de l’axe vasculaire d’une ou plusieurs anses digestives
1) Stase veineuse : extravasation de plasma et de sang dans l’anse exclue et dans le péritoine
2) Destruction de la barrière muqueuse et prolifération bactérienne : passage d’endotoxine dans la cavité péritonéale et le réseau capillaire t risque de choc septique
3) Ischémie artérielle t gangrène, pouvant aboutir à une perforation et une péritonite généralisée
signes de gravité occlusions
- Signes de gravité : fièvre, signes de choc, signes de déshydratation, souffrance digestive, signes péritonéaux, hernie étranglée
–>intervention chirurgicale en urgence, sans imagerie préalable
- Si besoin : résection intestinale + stomie avec rétablissement de continuité dans un 2nd temps
prise en charge occlusion haute et basse sans signe de gravité
Occlusion haute
Complète - Exploration chirurgicale
Incomplète ou bien tolérée (<48h) Aide au diagnostic lésionnel par ingestion d’un PdC opaque hydrosoluble :
- Test à la gastrografine (peut lever un obstacle incomplet) + scanner
- Intervention chirurgicale : si majoration des signes occlusifs ou si la gastrografine ne fonctionne pas en qques heures
Occlusion basse
- Volvulus du sigmoïde t détorsion endoscopique (rectoscopie au tube rigide ou coloscopie au tube souple)
- Autres cas : scanner avec opacification basse (ou lavement opaque avec ASP à défaut)
