item 203 : opacités et masses intrathoraciques

Question 1

def micronodule, nodule et masse

Answer 1

: - Micronodule < 0,3 cm

• Nodules = 0,3 à 3 cm : bénin (90%) ou malin, non visible au TEP-TDM si < 1 cm
• Masse > 3 cm : presque toujours malin

Question 2

imagerie à réaliser

Answer 2

radiographie thoracique

IRM pour médiastin postérieur ++

échographie pour masse type thymus + chez l’enfant

• TDM thoracique injectée (en imagerie d’atténuation « MIP » permettant la sommation des coupes sus et sousjacentes) : identification de facteurs associés (ADP médiastinales…), guide une ponction
• PET-scan = examen clé : - Fixation : RV+ à 4 en faveur d’un cancer - Faux négatif : lésion < 1 cm, verre dépoli pur (ex : adénocarcinomes lépidiques) - Faux positif : processus inflammatoire ou granulomateux

Question 3

examens possible pour histologie opacités/masses intrathoraciques

Answer 3

- Fibroscopie bronchique systématique (même en cas de nodule périphérique) : recherche de lésion endobronchique proximale + prélèvements

• Ponction transpariétale sous contrôle TDM = diagnostic cytologique : risque de pneumothorax partiel dans 30% des cas, résolutif spontanément (après EFR : contre-indiquée en cas d’insuffisance respiratoire)
• Abord chirurgical invasif : thoracoscopie vidéo-assistée ou thoracotomie
• En cas d’ADP médiastinale fixant au TEP-scan : écho-endoscopie bronchique (ponctions transbronchiques) ou médiastinoscopie

Question 4

caract anatomie du médiastin

Answer 4

9 loges

3 étages (de haut en bas)

• Supérieur = au-dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
• Moyen = entre l’aorte et la carène
• Inférieur = en dessous de la carène

3 compartiments (d’avant en arrière)

• Antérieur = en avant de l’axe trachéal, des vaisseaux et du péricarde
• Moyen = au niveau de l’axe trachéo-bronchique
• Postérieur = en arrière de l’axe trachéo-bronchique

Question 5

caract à la RP d’une masse médiastinale

Answer 5

• Limite externe nette, convexe vers le poumon, raccordement en pente douce au médiastin
• Limite interne non visible (non discernable des éléments du médiastin), de tonalité hydrique

–>Peut déformer ou déplacer une ligne médiastinale : valeur localisatrice majeure (signe de la silhouette)

Question 6

principales étiologies à suspecter devant masse dans médiastin antétieur

Answer 6

Question 7

principales étiologies à suspecter devant masse dans médiastin moyen

Answer 7

ADP +++

malformations : kyste bronchogénique

Question 8

principales étiologies à suspecter devant masse dans médiastin postérieur

Answer 8

++=Tumeur neurogène = Schwannome, neuroblastome, neurofibrome, paragangliome : 1/3 des tumeurs du médiastin

• Le plus souvent bénigne chez l’adulte, et maligne chez l’enfant
• Souvent située dans la gouttière costo-vertébrale

PEC

• Bilan lésionnel : IRM - Ponction transpariétale à l’aiguille
• Ponction transoesophagienne à l’aiguille per-endoscopique échoguidée
• Chirurgie diagnostique et d’exérèse : seulement si complète et peu mutilante

Question 9

orientation diagnostic devant calcification

Answer 9

tuberculose

neuroblastome

tératomes

++