item 334 : syndromes coronaires aigus Flashcards
caract SCA (angor instable, ST+, ST-)
= Toute douleur thoracique d’allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée, ou d’aggravation récente chez un patient avec ou sans antécédent coronarien
Sans sus décalage du segment ST = Occlusion thrombotique partielle et embolisation distale du thrombus
- Angor instable (ou SCA ST- tropo-) : pas élévation de troponine
- IDM ST- (ou SCA ST- tropo + ou NSTEMI) : élévation de troponine
Avec susdécalage du segment ST = Occlusion thrombotique totale - IDM ST+ (ou STEMI)
classification des IDM
- IDM type 1 : spontané (ST- ou ST+) - IDM
type 2 : 2ndr à un déséquilibre entre apports et besoins en O2 du myocarde - IDM
type 3 : décès du patient au cours d’un SCA ST+ avant dosage de troponine
- IDM type 4 : survenant au décours d’une intervention coronaire percutanée (angioplastie/thrombose de stent)
- IDM type 5 : survenant au décours d’un pontage coronarien
épidémio
3/1000 en france
100 000 patients
2ème cause de mortalité
SCA représente 10-20% des DT
temps élévation trop si IDM
- IDM : élévation en 3 h proportionnelle à l’étendue de la nécrose persistante jusqu’à 15 jours
topographie du SCA ST+ (dérivation pour quel territoire + vascularisé par quelle(s) artère(s)
caract douleur angineuse
- Prodrome : crises douloureuses récurrentes d’angor instable
- Douleur typique : douleur angineuse prolongée > 20-30 minutes, rétrosternale, constrictive, trinitro-résistante, souvent plus violente, habituellement au repos (ou récupération après l’effort), non modifié par inspiration/mouvements
- Autres : sueurs, éructations, nausées/vomissements (IDM inférieur), angoisse, fatigue, syncope, palpitation
- Douleur atypique : brûlure rétrosternale, douleur épigastrique (IDM inférieur), limitée à une irradiation (bras, épaules, poignets, mâchoires, dos) ou absente (complication révélatrice ou découverte d’une onde Q)
en urgence , l’ECG doit être réalisé dans les
10min +++
caract spécificité de la troponine + autres circonstances où positif
spécifique du myocarde mais NON spécifique d’un SCA
algorithme diagnostic IDM non ST+ en utilisant les tropo (que faire si tropo < seuil ou > seuil)
mécanisme + effets secondaire coronarographie
quand retrouve-t-on une bradycardie sinusale
en cas de SCA ST+ inférieur
(secondaire à une hypertonie vagale)
complications Trouble du rythme et de la conduction
Complication hémodynamique IDM
(pour IVG –> secondaire à complication mécanique/rythmique ou nécrose myocardique)
noter la mortalité de 70% pour chpc cardiogénique
noter le C.I aux dérivés nitrés si Infarctus du VD (CI aussi si collapsus)
Complication mécanique IDM
Complications thrombotiques
Complications tardives IDM
syndrome de Dressler
péricardite tardive
Syndrome de Dressler = à la 3e semaine, épanchement péricardique +/- pleural, arthralgies, reprise thermique, syndrome inflammatoire important
critères de gravité ischémique et score pour le SCA ST+
score : score de GRACE (créat, age, TA, Fc, KILLIP, ACR, élévation tropo, modif ST)
score TIMI
age élevé, féminin, petit poids, diabète
stade KILLIP, tachycardie, hypotension, ATCD IDM,
long délai de prise en charge
localisation antérieur de l’IDM
classification européenne stratification du risque devant SCA ST-
+ délai en fonction pour coronarographie
Risque ischémique très élevé
- Angor réfractaire, persistant ou récidivant sous traitement médical optimal
- Insuffisance cardiaque gauche (OAP) ou état de choc cardiogénique
- Trouble du rythme ventriculaire menaçant (TV, FV) ou arrêt cardiaque Sus-décalage paroxystique du segment ST
–> Coronarographie en urgence < 2 heures (sont des équivalents à des ST+
Risque ischémique élevé
- Score GRACE > 140
- Mouvement de troponine
- Modification dynamique de ST ou de l’onde T
–> Coronarographie dans les 24 heures
Risque ischémique intermédiaire
- Score GRACE entre 109 et 140
- Comorbidité : diabète, insuffisance rénale et/ou FEVG < 40%
- Angor post-infarctus récent < 1 mois
- Antécédent d’intervention coronaire percutané ou de pontage coronarien
–> Coronarographie dans les 72 heures
Risque ischémique faible - Si aucun critère ci-dessus - Pas de coronarographie d’emblée - Test fonctionnel d’ischémie ou coroscanner en 1ère intention
Syndrome de TakoTsubo
= Cardiomyopathie de stress : souvent déclenché par un stress aigu (peur, émotion), touche le plus souvent la femme ménopausée
- Douleur thoracique, modification ECG avec sus-décalage ST V1-V3 puis ondes T négatives (généralement en précordial) ± ondes Q transitoires en antéro-septal, augmentation modérée de troponine et importante du BNP
- ETT : akinésie voire dyskinésie généralement apicale (apical ballooning) et médio-ventriculaire avec hyperkinésie basale
- Coronarographie : coronaires saines
- Récupération spontanée ad integrum en quelques jours à semaines
délai pour faire anglioplastie vs fibrinolyse + CI à la fibrinolyse
ttt adjuvants à la revascularisation ST+ (en pré-hop et en hospit)
pré -hop : tout sauf bétabloquant et IEC
possible bétabloquant en pré-hop si tachycardie, poussée de HTA, douleur intense malgré antalgiques
quand faire le test à la trinitrine
après ECG
en l’absence d’extension au VD et de collapsus
surveillance bilan biologique
toutes les 6h les premières 12h puis 1/jour jusqu’à sortie :
NFS + plq
créat
tropo
ECG
modalités mobilisation post IDM
assis à la 12ème heure
marche sur du plat à J2
marche en côte à J3
sortie à J5
causes de décalage SUS-ST
PARISS:
péricardite
anévrysme du VG
repolarisation précoce
IDM
spasme coronaire
syndrome de Brugada
critères d’efficacité fibrinolyse
disparition de la DT
diminution du sus-décalage du ST >70%
apparition de troubles du rythme ventriculaire à type de rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA)
(si anglioplastie, même critères sauf que pas de RIVA)
caract ECG d’effort, scintigraphie d’effort et ETT d’effort
Contre-indications à l’épreuve d’effort:
CHARIOT
Congestive (Insuffisance cardiaque congestive)
HTA incontrôlée
Angor instable
Rétrécissement aortique serré et autres CMO
Infarctus du myocarde < 5j
Orthopédiques
Troubles du rythme ou de la conduction
anatomie vascularisation coeur
Il existe 2 coronaires :
- La droite :
- Divisée en 3 secteurs (CD1, CD2, CD3)
- Se divisant au niveau du trépied de la CD en :
- Rétroventriculaire postérieure
- Interventriculaire postérieure, dans le cadre d’un système équilibré
- La gauche avec un tronc commun initiale puis :
- L’interventriculaire antérieure : ayant des artères septales et diagonales
- La circonflexe donnant des artères marginales
Que savez-vous du FFR (Fractional Flow Reserve) ?
Il nécessite l’administration d’adénosine
Il nécessite l’administration d’un dérivé nitré
Il reproduit les conditions d’effort dans le réseau coronaire
Le FFR correspond à un rapport de pression
def angor chronique stable
Par définition, l’angor (= angine de poitrine) est la traduction clinique de l’ischémie myocardique.
Lors d’un infarctus du myocarde, il y a une nécrose myocardiaque (c’est l’étape suivant l’ischémie myocardique).
L’angor chronique stable est définit comme :
- Une douleur cardiaque déclenchée par l’effort ou l’émotion
- Avec réversibilité complète des symptômes après arrêt de l’effort ou la prise de dérivés nitrés
- Présentant une périodicité des douleurs de l’ordre du mois
Attention, en cas de douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d’aggravation récente => on parle de SCA (ancien angor instable)
examens d’effort et des différentes molécules injectées
Scintigraphie -> Utilisation de dipyridamole (=adénosine)
Echographie de stress -> Utilisation de dobutamine
IRM de stress -> Utilisation d’adénosine (dipyridamole) ou de dobutamine
On distingue :
- Une ischémie :
- sous-endocardique : ondes T amples et positives
- sous-épidardique : ondes T négatives
- Une lésion :
- sous-endocardique : sous-décalage du segment ST
- sous-épicardique : sus-décalage du segment ST
=> petite astuce : - ischémie sous-enDo => la barre du d est vers le haut => ondes T positives
- ischémie sous-éPi => la barre du p est vers le bas => ondes T négatives
- lors d’une lésion, c’est le contraire d’une ischémie
- Il ne reste donc plus qu’à connaitre ce qu’est une lésion (ST) et une ischémie (onde T) sur l’ECG
=> Attention, il ne s’agit que d’une sémiologie ECG (cela n’a rien a voir avec l’anatomie)
Cette notion est assez précise : pour en comprendre toute la physiopathologie, une référence (souvent dans les BU) : le livre “comprendre l’ECG” de J.Hertault. C’est également très sélectif !
On distingue :
- Une ischémie :
- sous-endocardique : ondes T amples et positives
- sous-épidardique : ondes T négatives
- Une lésion :
- sous-endocardique : sous-décalage du segment ST
- sous-épicardique : sus-décalage du segment ST
=> petite astuce :
- ischémie sous-enDo => la barre du d est vers le haut => ondes T positives
- ischémie sous-éPi => la barre du p est vers le bas => ondes T négatives
- lors d’une lésion, c’est le contraire d’une ischémie
- Il ne reste donc plus qu’à connaitre ce qu’est une lésion (ST) et une ischémie (onde T) sur l’ECG
=> Attention, il ne s’agit que d’une sémiologie ECG (cela n’a rien a voir avec l’anatomie)
Cette notion est assez précise : pour en comprendre toute la physiopathologie, une référence (souvent dans les BU) : le livre “comprendre l’ECG” de J.Hertault. C’est également très sélectif !
