item 330 : traumatologie maxillofaciale Flashcards
urgences vitales à rechercher lors d’un trauma
Urgence vitale
- Asphyxie: - Glossoptose : fracture mandibulaire bi-para-symphysaire
- Encombrement des VAS : fragment dentaire, osseux, tissulaire, prothèse dentaire, caillot
- Choc hypovolémique : plaies des parties molles de la face (souvent hémorragique, parfois masqué)
- Association à un autre traumatisme : traumatisme crânien, traumatisme du rachis cervical…
caract territoire innervation du nerf trijumeau
- Nerf ophtalmique V1 : sensibilité cornéenne et cutanée du front, de la racine et du dorsum du nez et de la paupière supérieure
- Nerf maxillaire V2 : sensibilité cutanée de l’aile nasale, de la partie haute des joues, de la lèvre supérieure, sensibilité dentaire et muqueuse de l’arcade dentaire supérieure
- Nerf mandibulaire V3 : sensibilité cutanée de la lèvre inférieure, du menton, de la partie basse de la joue, sensibilité dentaire et muqueuse de l’arcade dentaire inférieure
signes cliniques devant une fractures des parois orbitaires vs une hémorragie/hématome intraorbitaires (2 pour chaque)
- Enophtalmie, abaissement du globe : fracture des parois orbitaires
- Surélévation du globe, exophtalmie : hématome intra-orbitaire
Rx Mandibule (4)
- Orthopantomogramme : cliché de référence, exposant tout l’os mandibulaire et la denture
- Défilé mandibulaire droit et gauche : si orthopantomogramme non réalisable (patient alité)
- Cliché mordu du bas (cliché occlusal du bas) : plus précis pour les lésions de l’arc symphysaire
- Cliché face basse : visualisation des régions angulaires et des branches mandibulaires
Rx Etage moyen
- Cliché de Blondeau et Waters : 1/3 moyen de la face = cavités orbitaires et sinus
- Incidence des os propres du nez (de profil)
- Clichés axiaux de Hirtz et de Gosserez : arcade zygomatique, pyramide nasale, os propres du nez
- Cliché mordu du haut (cliché occlusal du haut) : visualisation du pré-maxillaire
Rx Dents
- Orthopantomogramme, clichés mordus du bas et du haut
- Clichés rétro-alvéolaires : clichés endo-buccaux
indication et type de reconstruction possible TDM
- Indication : - Doute persistant sur une fracture après Rx conventionnel (région condylienne notamment)
- Fracture complexe du 1/3 moyen de la face (fracture de Le Fort) ou fracas facial
- Signe oculaire (diplopie, dystopie oculaire, BAV) ou suspicion de rhinorrhée cérébrospinale
- Reconstruction :
- Coronale : analyse des parois de l’orbite, de la base du crâne et de la région condylienne
- Sagittale : analyse des parois supérieures et inférieures de l’orbite et de la base du crâne
- Plan neuro-optique : suivi du trajet intra-orbitaire du nerf optique
- 3D : bilan pré-opératoire des fractures de la région condylienne
caract PEC devant morsure animal
def Dermabrasion
= Lésion de râpage : plaie superficielle, ne dépassant pas le derme
- Réparation après cicatrisation dirigée (pansement gras) par réépidermisation à partir des berges
Les signes en faveur d’une BOM (breche ostéo-méningé) + examens complémentaires
- Rhinorrhée claire cérébro-spinale
- Otorrhée claire cérébro-spinale
Les examens complémentaires à réaliser sont :
- BU à la recherche de glucose sur la rhinorrhée
- Naso-fibroscopie
- Scanner cérébral + base du crane :- Pneumatocèle
- Fracture
- +/- Injection intrathécale de produit de contraste pour mise en évidence directe de la brèche
Le risque est le développement d’infections bactériennes : méningites, abcès…
Le plus souvent néanmoins, la BOM se ferme spontanément.
=> Vaccination contre les germes encapsulés dont le pneumocoque +++.
caract fracture du plancher de l’orbite
La fracture du plancher de l’orbite survient suite à une hyperpression sur le globe oculaire.
On distingue 2 types :
- blow out :La communication entre l’orbite et le sinus maxillaire étant large, il est plus rare d’y observer une incarcération musculaire.
- en trappe : plus fréquente chez l’enfant, il se crée une trappe entre l’orbite et le sinus maxillairre sous jacent, ne laissant pas fuire de graisse intraorbitaire maispouvant emprissonner le muscle droit inférieur, responsable d’une diplopie lors du regard vers le haut.
fractures avec risque de brèche ostéo-méningée
Il y a uniquement :
- Fracture CNEMFO
- Lefort II et III
- Fracture des confins crânio-faciaux
Signes formels de BOM (4)
- Rhinorrhée cérébro-spinale vraie : ou apparaît à l’antéflexion et à la toux (signe de Dandy), riche en glucose ± dosage de β2-transferrine élevé
- Pneumencéphalie
- Plaie cranio-cérébrale trans-sinusienne frontale
- Méningite post-traumatique
signes cliniques d’une fracture des os propre du nez
- Sensation de craquement lors du traumatisme
- Douleur (parfois syncopale) - Epistaxis bilatéral (plaie muqueuse endo-nasale) fracture ouverte
- Ecchymose en lunette : diffusion de l’hématome dans les espaces péri-orbitaires
- Déformation de la pyramide nasale : Frontal : nez couché sur un côté (choc latéral) .Sagittal : ensellure nasale (choc antéro-postérieur). Déformation parfois masquée par l’œdème, à confronter avec des photographies antérieures
- Obstruction nasale : œdème de la muqueuse, plaie muqueuse (pouvant laisser apparaître le cartilage septal fracturé) ou hématome de la cloison ( urgence thérapeutique)
test à réaliser suite à contusio dentaire pour surveiller vitalité dentaire
- Surveillance répétée de la vitalité dentaire : test électrique au testeur de pulpe ou test thermique
complications possible sur fracture dentaire
- Infection secondaire locale (granulome apical, kyste radiculo-dentaire, fistule gingivale) ou régionale (cellulite), ankylose dentaire (disparition du ligament alvéolo-dentaire), rhyzalyse
- Sur une dent de lait : troubles de l’éruption des dents définitives
signes cliniques suite à une fracture des portions dentées et de la région angulaire
- Douleur au niveau du trait de fracture, stomatorragie, sialorrhée
- Impotence fonctionnelle : douleur à la mobilisation de la mandibule et à la mastication
- Trismus antalgique
- Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fractures fracture ouverte
- Modification de l’articulé dentaire : chevauchement, angulation, décalage (diastème)
- Mobilité osseuse anormale (à rechercher avec prudence : risque de lésion du nerf alvéolodentaire inférieur, branche du V3)
- Hypo/anesthésie du territoire labio-mentonnier du nerf alvéolodentaire inférieur = signe de Vincent : fracture très déplacée, en regard du canal mandibulaire
Complications fracture des portions dentées et de la région angulaire
- Trouble respiratoire : - Œdème, hématome du plancher buccal - Glossoptose si fracture para-symphysaire bilatérale
- Trouble sensitif dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur : généralement immédiat et transitoire (contusion du nerf), parfois définitif, pouvant évoluer vers une névralgie douloureuse
- Risque septique : abcès du foyer de fracture, ostéite, pseudo-arthrose septique
- Consolidation en cal vicieux : malocclusion séquellaire
- Retard de consolidation et pseudarthrose
signes d’une Fracture condylienne déplacée
Fracture condylienne déplacée :
- latérodéviation du coté fracturé
- contact molaire prématuré homolat
- béance maxillo mandibulaire controlat
- décalage du point interincisiv inféireur du coté fracturé
caract Fracture tri-focale (région condylienne)
= Fracture bilatérale + fracture du corps mandibulaire : valgisation des angles mandibulaires entraînant un élargissement du 1/3 inférieur de la face
TTT chirurgical (au moins de la portion dentée)
Fracture zygomatomaxillaire signes cliniques et fonctionnels
- Epistaxis unilatérale : hémo-sinus maxillaire
- Effacement du relief de la pommette (souvent masqué par l’œdème)
- Ecchymose en « lorgnette » (unilatéral) ± hémorragie sous-conjonctivale externe par diffusion
- Limitation douloureuse de l’ouverture buccale (trismus) : embrochage du muscle temporal
- Limitation des mouvements du globe oculaire (notamment en élévation) avec diplopie : embrochage/incarcération des muscles extrinsèques de l’œil dans la paroi de l’orbite –>impose un scanner avec reconstruction –>urgence thérapeutique si incarcération du droit inférieur
- Enophtalmie et/ou dystopie oculaire (masqué par l’œdème, la pneumorbite ou l’hématome)
SC - Décalage en marche d’escalier : rebord orbitaire, paroi externe de l’orbite, cintre zygomatique
- Déclenchement d’une douleur exquise
- Parfois mobilité nette du corps du zygoma
- Emphysème sous-cutané (parfois au mouchage/éternuement) : pneumorbite
complications précoces/tardives fracture zygomato-maxillaire
Précoce
- Diplopie : - Incarcération du muscle droit inférieur dans le plancher de l’orbite –>urgence thérapeutique (risque de cicatrice musculaire)
- Contusion/lésion d’un nerf oculomoteur (rare) : mydriase, ptosis
- Enophtalmie, dystopie oculaire : définitive en l’absence de réparation chirurgicale
- Perte d’acuité visuelle (3-5%) : contusion du globe lors du traumatisme
- Cécité (exceptionnelle) : contusion directe du nerf optique, hématome compressif intra-orbitaire ou thrombose de l’artère centrale de la rétine –>TDM en urgence
- Hypoesthésie du V2 = contusion ou lésion en regard du plancher de l’orbite et/ou du foramen infra-orbitaire : réduction de la fracture ± libération du nerf au niveau du foramen –>récupération complète en plusieurs mois dans 80% des cas
- Complication infectieuse (fracture ouverte dans le sinus maxillaire) - Limitation de l’ouverture buccale : régressive après réduction et rééducation
Tardive
- Séquelles morphologiques : enfoncement de la pommette, énophtalmie, dystopie
- Diplopie résiduelle : surtout en cas d’atteinte neuro
- Séquelles sinusiennes : sinusite post-traumatique
- Séquelles sensitives : récupération non totale (20%), avec parfois des névralgies
signes fonctionnels/cliniques fracture des os propresdu nez
- Sensation de craquement lors du traumatisme - Douleur (parfois syncopale)
- Epistaxis bilatéral (plaie muqueuse endo-nasale) –> fracture ouverte
- Ecchymose en lunette : diffusion de l’hématome dans les espaces péri-orbitaires
- Déformation de la pyramide nasale : - Frontal : nez couché sur un côté (choc latéral) - Sagittal : ensellure nasale (choc antéro-postérieur)
- Obstruction nasale : œdème de la muqueuse, plaie muqueuse (pouvant laisser apparaître le cartilage septal fracturé) ou hématome de la cloison ( urgence thérapeutique)
caract Fracture centrofaciale complexe (CNEMFO)
= Fracture du nez dépassée par choc violent sur la région nasale : lésion en arrière de la pyramide nasale, au niveaux de structures profondes (os lacrymaux, ethmoïde, parois internes des orbites et partie médiale des planchers orbitaires, apophyse frontale des maxillaires, parois antérieure et postérieure du sinus frontal)
= fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
++++ –>Nécessite un choc violent : à considérer comme un traumatisme crânien (au moins légers)
SF Fracture centrofaciale complexe (CNEMFO)
- Fracture des os propres du nez: épistaxis bilatérale, obstruction nasale, ecchymose en lunettes
- Effacement du relief de la pyramide nasale
- Méplat frontal par embarrure : fracture étendue à l’os frontal
- Elargissement de la région inter-orbitaire = télécanthus
- Larmoiement : atteinte de la paroi osseuse des sacs lacrymaux
- Enophtalmie : effondrement des parois médiales et latérales des 2 orbites
- Œdème important des paupières et intra-orbitaires
- Emphysème sous-cutané périorbitaire : pneumorbite
- Diplopie statique et/ou dynamique: atteinte des muscles oculomoteurs et/ou dystopie oculaire
- Rhinorrhée cérébrospinale : si fracture irradiée à l’étage antérieur de la base du crâne
- Anosmie : si fracture irradiée à la lame criblée de l’ethmoïde
- Cécité : si fracture irradiée aux canaux optiques et/ou à l’étage antérieur de la base du crâne
caract Fracture de Le Fort I
= Déplacement du plateau palatin du reste du massif facial : trait de fracture horizontal passant au ras de l’orifice pyriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antérieures et postérieures des 2 sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens - Choc sous nasal violent
SF fracture I lefort
- Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, douleur faciale basse
- Trouble d’articulé dentaire : contact molaire prématuré bilatéral, pseudo-béance antérieure
- Palpation douloureuse du fond du vestibule supérieur
- Ecchymose en « fer à cheval » du fond du vestibule supérieur
- Epistaxis : plaie de la muqueuse des fosses nasales, hémo-sinus maxillaire
- Mobilité isolée, douloureuse de l’ensemble du plateau palatin et de l’arcade dentaire supérieure
def Fracture de Le Fort II
= Plateau palatin et pyramide détaché du reste du massif facial : trait de fracture passant par les os propres du nez ou par la jonction fronto-nasale, les processus frontaux des maxillaires, la paroi médiale et le plancher des 2 orbites, les margelles infra-orbitaires, les parois antérieure et postérieure des sinus maxillaires, les cintres zygomato-maxillaires et les processus ptérygoïdiens
def Fracture de Le Fort III
= Disjonction de l’ensemble du massif facial de la base du crâne : trait de fracture horizontal, passant par la jonction fronto-nasale ou les os propres du nez, par les processus frontaux des maxillaires, les parois médiales et latérales des 2 orbites, les processus frontaux et temporaux des os zygomatiques, et se terminant en arrière au niveau des processus ptérygoïdes
- Exceptionnellement isolée, généralement associée à d’autres fractures : latéro-faciale bilatérale, centro-faciale, occluso-faciale Le Fort I ou II, fracture mandibulaire, fracture alvéolodentaire
–>Association d’une fracture occluso-faciale à une/des fractures mandibulaires = fracture pan-faciale
Quelle est la complication la plus grave de la fracture des os propres du nez ?
LA complication la plus grave = hématome de cloison = URGENCE THERAPEUTIQUE
