item 339 : PEC pré-éclampsie Flashcards
def pré-éclampsie
= Toxémie gravidique = HTA gravidique (>140/90 mmHG)
+ protéinurie (protU) ≥ 0,3 g/24h (précoce si < 32 SA)
survenant entre 20SA et la 6ème semaine du PP
2e cause de mortalité maternelle d’origine obstétricale
fdr pré éclampsie
++ nulliparité/uniparité
physiopathologie
ischémie placentaire –> libération médiateurs pro infl et cellulaire
microangiopathie systémique –> altération perméabilité capillaire, diminution de la réactivité microvasculaire
HTA sévère
retentissement viscéral/foetal
bilan bio devant PE
- Bilan sanguin : NFS, bilan de coagulation, urée, créatinémie, bilan hépatique, uricémie, recherche de schizocytes et dosage de l’haptoglobine, groupage sanguin, RAI
- Bilan urinaire
critères de gravité PE
= Prééclampsie sévère si ≥ 1 critère : transfert immédiat dans un service spécialisé
- HTA sévère PAS> 160 et/ou PAD >110 mmHg (à 2 reprises à 6h d’intervalle)
- Céphalée persistantes ou troubles visuels
- OAP
- Éclampsie
- Douleur épigastrique en barre horizontale ou douleur de l’hypochondre droit
- Atteinte rénale : oligurie < 500 mL/24h, créatininémie (> 135 µmol/L), protéinurie > 3 g/24h
- HELLP : thrombopénie < 100 G/L, ASAT > 2N), schizocytes, LDH > 600 UI, bilirubine totale > 12 µmol/L
- Retentissement fœtal : RCIU sévère, oligoamnios
Gravité justifiant une extraction immédiate
- HTA instable sévère > 160/110 non contrôlable par un traitement médical associant 2 anti-HTA
- Complication : HRP, hématome sous-capsulaire hépatique, éclampsie, OAP, céphalées ou troubles visuels
- Perturbation biologique sévère : CIVD, HELLP sd
- Altération du rythme cardiaque fœtal, RCIU important, arrêt de croissance oligoamnios sévère
- Altération Doppler sévère prolongée ou évolutive : diastole ombilicale artérielle inversée > 32 SA
caract éclampsie
= Accident aigu compliquant 1 à 3 %des prééclampsies t pronostic vital maternel et fœtal
- Crise convulsive généralisée tonico-clonique brutale, suivi d’un état comateux
- Prodrome : aggravation de l’HTA, de la protéinurie, des œdèmes, céphalées intenses « en casque », somnolence, phosphène/acouphène,
douleur épigastrique, ROT vifs, diffus, polycinétiques
Risque - Risque maternel : état de mal convulsif, complications cérébrales (hémorragie, œdème, infarctus et nécrose), asphyxie, œdème pulmonaire, décollement de rétine
- Risque fœtal : souffrance fœtale anoxique aiguë, voire mort fœtale in utéro
ttt éclampsie
- Prise en charge réanimatoire - Libération des VAS et assistance respiratoire : oxygénothérapie ± intubation
- Traitement anticonvulsif IV (benzodiazépine) + sulfate de magnésium (4 g IV)
- Extraction fœtale en urgence dès la fin des crises convulsives
en cas d’éclampsie, une IRM peut mettre en évidence des signes évocateurs de
PRES syndrome (sd d’encéphalopathien postérieure réversible)
caract Syndrome HELLP
= Témoin de la microangiopathie thrombotique t 4 à 10% des prééclampsies sévères
- Peut apparaître d’emblée sans HTA (10-20% des cas) ou dans les 7 jours du post-partum (25-30%)
Dg
- H = hémolyse : anémie régénérative ( réticulocyte), hémolytique ( bilirubine totale, LDH, diminution haptoglobine) de type mécanique (schizocytes au frottis)
- EL = Elevated liver enzyme = cytolyse hépatique : transaminases (ASAT ou ALAT > 70 UI)
- LP = Low platelets = thrombopénie : plaquettes< 100 G/L
Risque t Mortalité maternelle (2-10%) et fœtale (10-50%) importante - Anémie, hémorragie, CIVD
- Hématome sous-capsulaire du foie : risque de rupture spontanée du foie –> choc hémorragique (exceptionnel), dépisté par échographie hépatique
ttt anti-HTA et objectif PE
= Nicardipine (contre-indiqué si grossesse gémellaire), labétalol ou clonidine IVSE, bithérapie si besoin
- Indication : HTA sévère > 160/110
- Objectif : TAS 140-160 mmHg ; TAD 90-105 mmHg ; PAM 105-120 mmHg
que faire en fonction du terme grossesse devant PE modérée vs sévère
surveillance PE
- Clinique : courbe de tension, signes fonctionnels de gravité, poids 1/j, diurèse 1/j
- Bio : NFS, TP, TCA, fibrinogène, créat, uricémie, ASAT/ALAT, bilan d’hémolyse, protéinurie/24h
- Surveillance fœtale : RCF, mouvements actifs fœtaux, échographie 1 à 2 fois/semaine
- Poursuite de surveillance et du traitement 1 semaine après accouchement : aggravation possible dans les 7 jours suivant l’accouchement, risque augmenté d’hémorragie post-partum et de HELLP
- Consultation à 3 mois : vérifier la disparition de l’HTA et de la protéinurie, bilan vasculo-rénal, rechercher SAPL si PE sévère ou précoce
principes + modalités sulfate de magnésium dans PE
= MgSO4 par voie IV en prévention de l’éclampsie : 4g IV sur 20 minutes puis 1g/h sur 12 à 24h
- Indication : signes neurologiques = céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels
- Contre-indication : insuffisance rénale sévère (–> car élimination rénale), maladie neuromusculaire
- Surveillance 1/h : FR, diurèse, ROT –> antagonisé par gluconate de calcium si FR < 12, ROT abolis, conscience altérée, hypotension, oligurie
- Si signe de surdosage –> dosage magnésémie : dose toxique > 5 mmol/L
Quelles sont les indications à l’arrêt d’une grossesse en urgence en cas de pré-éclampsie ?
Les indications sont :
- PE > 36 SA
- PE sévère > 34 SA
- PE sévère entre 24 et 34 SA :
- Immédiate si :
- HTA non contrôlée
- Eclampsie
- OAP
- HRP
- Thrombopénie
- Hématome sous capsulaire du foie
- Après corticothérapie (à 48h) :
- Insuffisance rénale d’aggravation rapide
- Signe d’éclampsie imminente
- Douleur épigastrique persistante
- HELLP syndrome évolutif
- PE sévère < 24SA => Interruption médicale de grossesse
Le HELLP syndrome
est une microangiopathie thrombotique :
- H : Hémolyse : anémie normocytaire régénérative
- EL : Elevated Liver : cytolyse
- LP : Low Platelet : thrombopénie
=> Un seul signe clinique : barre épigastrique persistante
La définition d’une pré-éclampsie précoce est l’apparition d’une pré-éclampsie avant
32 SA
Quelle est la surveillance d’une traitement par sulfate de magnésium dans le cadre de la prévention d’une éclampsie ?
Les éléments de surveillance sont :
- Conscience => score de glasgow
- Présence de réflexes ostéo-tendineux
- Fréquence respiratoire
- Diurèse
=> en cas de signes de surdosage :
- Arrêt du sulfate de magnésium
- Gluconate de calcium
- Dosage de la magnésémie
Les complications foetales d’une pré-éclampsie sont :
- Souffrances foetales chroniques :
- RCIU dysharmonieux
- Oligoamnios
- Souffrances foetales aiguës :
- MFIU
- Prématurité induite
