item 165 : VIH Flashcards
épidémiologie
En France = 150 000 malades, 6 400 nouveaux cas/an, dont :
- 56% par rapport hétérosexuel et 40% par rapport homosexuel, 2% par usage de drogues IV
- Majorité des découvertes de séropositivité entre 25 et 50 ans
- 1/4 de diagnostic au stade SIDA ou avec CD4 < 200/mm3
- Grande variabilité génomique : type VIH-1 (plus répandu, surtout de sous-type B) ou VIH-2 (Afrique de l’Ouest surtout)
Cycle de réplication
- Cellules cibles (porteuses des récepteurs membranaires nécessaires) : lymphocyte T CD4, monocyte/ macrophage, cellule dendritique, cellule de Langerhans, cellule de la microglie cérébrale
- Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte
- Modification conformationnelle de la gp120, fixant les corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
- Adsorption et pénétration du virus dans la cellule cible
- Rétro-transcription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase reverse virale
- Intégration dans le génome de la cellule cible par l’intégrase virale
- Production de nouvelles particules virales : transcription de l’ADN pro-viral en ARNm viral, puis traduction en protéines virales, clivage et assemblage par la protéase virale et formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire, avec mort cellulaire
Réplication intense : 1 à 10 milliards de virions produits/jour
Médiane d’évolution entre primo-infection et SIDA
= 10 ans
Paramètres d’évaluation de la progression
- Taux de lymphocytes T CD4+ : capital immunitaire (/!\ si < 200/mm3)
- Charge virale plasmatique VIH : intensité de la réplication virale (doit être indétectable = < 50 copies/mL)
Prévention de la transmission :
- Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
- Prévention de la transmission mère-enfant
- Prophylaxie pré-exposition (PrEP) : Prophylaxie par ténofovir+emtricitabine en prise intermittente ou continue pour diminuer le risque de contamination chez les sujets non infectés les plus exposés au VIH (HSH ou pratiques sexuelles à risque)
- Traitement des personnes atteintes (TasP = Treat as Prevention) : le traitement efficace des personnes séropositives permet de réduire nettement le risque de transmission
- Traitement post-exposition (TPE) après un risque significatif
- Prévention de la transmission mère-enfant : dépistage, traitement antirétroviral efficace chez la mère (diminue le risque de 20-25% en l’absence de traitement à 0,3% en cas de charge virale indétectable), traitement prophylactique systématique de l’enfant par névirapine pendant 2 semaines, proscrire l’allaitement
caract primo-infection (incubation, durée, cliniques, biologie)
caract phase chronique (cliniques, biologiques)
hypergamma : par prolifération lymphocytes B
principales pathologies opportunistes selon le taux de CD4
CD4 = 500 à 200/mm3
- Candidose orale - Tuberculose - Maladie de Kaposi - Lymphome
CD4 = 200 à 100/mm3
- Affections citées + - Candidose œsophagienne - Pneumocystose - Toxoplasmose cérébrale
CD4 < 100/mm3
- Toutes les infections citées+ - Infection à CMV - Cryptococcose neuro-méningée - Infection à mycobactérie atypique - LEMP à JC virus
Marqueurs virologiques plasmatiques
- ARN-VIH = mise en évidence du virus et quantification (charge virale) par détection moléculaire (RT-PCR) : détectable dès le 10ème jour après contamination
- Ag p24 du VIH-1 : détectable dès 15 jours après contamination, persistant pendant la primoinfection et 1 à 2 semaines après, puis négatif
- Ac anti-VIH : détectable 20 jours après contamination positifs à vie
Tests diagnostiques (dépistage, confirmation)
Test de dépistage
- Test de référence = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et de l’Ag p24 par méthode immuno-enzymatique type ELISA +++ si négatif, en refaire un si <6S après exposition
- Test rapide = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2, de moindre sensibilité, avec résultat immédiat
Test sérologique de confirmation = Méthode immuno-enzymatique type Western-Blot ou immunoblot : révélation des Ac dirigés contre les protéines du VIH
Quantification de la charge virale = Mesure de l’ARN virale plasmatique par amplification génomique PCR - Seuil de détection : > 20-50 copies/mL - Avantage : positivité précoce (10 jours), valeur pronostique
déclaration ?
Déclaration obligatoire anonymisée d’infection VIH et de stade SIDA : notification à l’ARS
Complication infectieuse non opportuniste (pulmonaire, digestive, virale, hépatique)
la récurrences des pneumopathies classent le patient en stade SIDA
pareil pour la récurrence des bactériémies à salmonelle NON typhi
ttt pneumocystose pulmonaire
- Cotrimoxazole IV pendant 21 jours ± corticothérapie (10 jours) si PaO2 < 70 mmHg
- 2nd intention : atovaquone ou aérosol de pentamidine
- Poursuivi jusqu’à : - CD4 > 200 à 2 reprises à 3 mois d’intervalle ou CD4 entre 100 et 200 et CV indétectable pendant 3 mois
cliniques infection à CMV + ttt
- Rétinite = nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels selon l’extension et la localisation des lésions, cécité si atteinte de la macula
- Digestive = œsophagite, gastro-duodénite, colite, cholangite : douleur, diarrhée…
- Neurologique : encéphalite, ventriculite, myélo-radiculite, névrite, méningite
ttt: Ganciclovir ou foscarnet IV si sévère : valganciclovir
–> 3S
cancers classant comme SIDA + caract
cancers NON classant comme SIDA + caract
modalité ttt
- Trithérapie : - 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) - Associés soit à 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), soit à 1 inhibiteur de protéase, soit 1 inhibiteur d’intégrase
- Maintenu à vie, en 1 prise/jour, possible sous forme combinée
- Prescription initiale par un médecin hospitalier
- Après test génotypique de résistance : recherche de mutations des gènes de la transcriptase inverse, de la protéase ou de l’intégrase associées à une résistance aux antirétroviraux
Inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase inverse (INTI) + E.I
Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) + E.I
Inhibiteurs de protéase (IP)
Inhibiteur d’intégrase
Toxicité à long terme des antirétroviraux
- Lipodystrophie : - Lipoatrophie au niveau du visage et des membres - Lipohypertrophie au niveau abdominal et cervical
- Cytopathie mitochondriale : acidose lactique
- Toxicité cardiovasculaire et métabolique (dyslipidémie, diabète) - Toxicité rénale
- Toxicité osseuse : ostéoporose
bilan biologique initial à faire
- Surveillance clinique à :
- Surveillance biologique à :
- Que surveiller annuellement :
= A J15, 1 mois ± 2 mois, 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
= A 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les 3-4 mois, ou tous les 6 mois si CD4 > 50
Bilan annuel
bilan lipidique et glycémie à jeun
- Sérologie syphilis systématique
- Sérologie VHA/VHB/VHC en cas de persistance d’une exposition à risque
- Sérologie toxoplasmose et CMV si sérologie antérieure négative
- Frottis cervicovaginal : 1/an
caract du suivi FCV
1/an pendant 3ans puis tous les 3ans si les 3 premiers étaient normaux + CD4 > 500/mm3 sous ARV et charge virale indétectable
