item 147 : otites infectieuses Flashcards
germes OMA + âge le plus fréquent
- Infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant, avec une incidence maximale chez le nourrisson entre 6 et 24 mois
- OMA congestive : virale dans 90% des cas, bactérienne dans 10% des cas - OMA collectée ou perforée : bactérienne à Haemophilus influenzae (30-40% entre 6 et 36 mois), pneumocoque (40%, dont 3,9% de souches résistances à la pénicilline et 42% de sensibilité intermédiaire), Moraxella catarrhalis, S. aureus, S. epidermidis, streptocoque A ou germes anaérobies
–> Orientation :
- OMA associée à une conjonctivite purulente : H. influenzae
- OMA avec fièvre > 38,5°C et douleurs locales importantes : pneumocoque
ttt OMA
indications + caract paracentèse
= Myringotomie : incision du quadrant antéro-inférieur du tympan, sous AL pour drainage et analyse bactériologique
- Indication: - OMA collectée hyperalgique - OMA collectée fébrile résistante aux antipyrétiques
- Terrain : nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire - Evolution anormale ou compliquée - Otite récidivante ou trainante - AEG
complications OMA
def + caract otite moyenne chronique
= Tous processus inflammatoire de l’oreille moyenne évoluant depuis > 3 mois
- Facteurs : inflammation et/ou obstruction chronique des VAS (nez, sinus, rhinopharynx), dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, dystrophie ou fragilité muqueuse par perturbation immunitaire locale (allergique ou non)
- OMC bénigne = non cholestéatomateuse : otite séro-muqueuse et OMC à tympan ouvert
- OMC dangereuse = cholestéatomateuse : sans guérison spontanée, possible complication engageant le pronostic vital
signes fonctionnels/cliniques/paracliniques otite moyenne chronique
SF - Hypoacousie : mode de révélation habituelle
- Nourrisson/jeune enfant : retard ou stagnation d’acquisition du langage, trouble articulatoire
- Enfant scolarisé : enfant inattentif, trop calme, ne participant pas ou hyperactif
- OMA à répétition –> examen du tympan en dehors de l’épisode d’OMA indispensable
- Sensation d’oreille pleine, autophonie, plus rarement liquide changeant de place ou vertige
SC - Otoscopie : tympan mat, ambré, jaunâtre, parcouru de fines stries vasculaires, rétracté (parfois bombant), ou avec un niveau liquidien, immobile (au spéculum pneumatique de Siegle ou à la manœuvre de Vasalva)
- Naso-fibroscopie : en cas d’OSM unilatérale ou recherche d’hypertrophie des végétations adénoïdes
PC - Audiométrie : surdité de transmission, avec aspect en pente ascendante des graves vers les aigus
- Tympanogramme : généralement plat (courbe B), parfois décalé vers les pressions négatives (courbe C)
def cholestéatome
= Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un triple potentiel de desquamation, de migration et d’érosion des structures voisines (caisse du tympan, mastoïde…)
signes fonctionnels cholestéatome
SF - Hypoacousie discrète, d’installation progressive
- Otorrhée chronique purulente : minime, fétide, parfois accompagnée de débris épidermiques
- Révélation tardive par une complication : paralysie faciale périphérique, labyrinthite, méningite, abcès temporal ou cérébelleux, thrombophlébite du sinus latéral
complications des OMC
Indications de la paracentèse :
- OMA collectée hyperalgique
- OMA résistantes à 2 lignes d’antibiothérapie
- nouveau né
- immunodépression
- otites récidivantes ou trainantes
- complication
OMA perforée = le tympan est déjà perforé par besoin de drainer l’abcès
Quels sont les germes responsables d’une otite externe de l’adulte ?
Les germes sont :
- Staphylococus aureus
- Streptococus pyogènes
- Pseudomonas aeruginosa
- Aspergillus
- Candida
- Zona
Indication de pose d’att
Indication de pose d’att (references médicales opposables) : OSM compliquée :
surdité bilatérale de transmission > 30 dB
surdité de perception sous jacente
retard de langage
> 5 épisodes d’OMA par hiver (surinfection de l’épanchement liquidien)
poche de rétraction tympanique
insuffisance vélaire, durée d’évolution prolongée de l’OSM prévisible (Trisomie 21)
innvervation oreille
Innervation sensitive de la région auriculaire : nerf V, nerf VII, nerf IX, nerf X et plexus cervical superficiel
- Pavillon :
- Racine de l’hélix, tragus et partie antérieure du lobule : nerf V3
- Hélix, anthélix et partie postérieure du lobule : plexus cervical superficiel (branche auriculaire) -
Conque et conduit auditif externe :
- Partie antérieure de la conque et du CAE : nerf V3
- Reste de la conque et partie initiale du CAE (zone de Ramsay-Hunt) : nerf VII bis
- Partie profonde du conduit et tympan : nerf X
- Oreille moyenne : caisse du tympan innervée par le nerf de Jacobson (branche du nerf IX)
Membrane tympanique : nerfs sous-cutanés (provenant du nerf V3 et du nerf VII) et nerfs sous-muqueux (nerf de Jacobson, branche du IX) t plexus riches et nombreux
causes possibles de Lésion de l’oreille externe
pavillon : Otohématome; Périchondrite
CAE: Nodule douloureux, Otite externe bactérienne,
Otite externe maligne, Zona auriculaire, Bouchon de cérumen, Corps étrangers, Tumeur du CAE
Périchondrite
= Infection du cartilage du pavillon, suite à un traumatisme ouvert du pavillon, un hématome surinfecté, une otite externe avec extériorisation au pavillon ou post-chirurgical (otoplastie…)
- Pavillon rouge, tuméfié, avec effacement des reliefs, douleur intense, au contact
- Germe : généralement Pseudomonas aeruginosa
Otite externe maligne
= Ostéite de la base du crane : 2ndr à une otite externe sur un terrain diabétique ou immunodéprimé
- Otalgie, otorrhée profuse, polype du conduit auditif externe, tuméfaction violacée
- Bilan : prélèvement bactériologique et TDM injecté du rocher et base du crane (lyse osseuse, abcès)
- Complication : PFP, atteinte d’autres nerfs crâniens (extension à la base du crâne), méningite
- TTT : - Antibiothérapie anti-pyocyanique multiple, IV et locale, pendant plusieurs mois - TTT chirurgical exceptionnel (mastoïdectomie)
différentes localisation en fonction du nerf dans les otalgies réflexes
FdR OMA
- FdR endogène : - Hérédité : antécédents familiaux d’OMA ou OSM dans la petite enfance - Trisomie 21, malformation crânio-faciale ou fente/anomalie vélaire ± palatine (même opérée) - Pathologie ciliaire (syndrome de Kartagener) - Déficit immunitaire
- FdR exogène : absence d’allaitement maternel, tabagisme passif, collectivité (crèche…), pollution atmosphérique, saison automne/hiver, précarité des conditions de vie et d’hygiène
deux formes cliniques d’OMA chez le nourrisson
= Fréquente, bilatérale, souvent avec un retentissement important sur l’état général
- Forme sthénique : otalgie = cris et pleurs intermittents spontanés ou à l’alimentation
- Forme asthénique : fièvre, chute pondérale, hypothrepsie (dénutrition), gastroentérite
- Otoscopie (signes patents ou peu significatifs) : tympan simplement mat, givré (oto-antrite)
caract évolution d’une OMA (en fonction de si congestive ou suppuré)
Favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement
- Stade congestif : guérison ou passage au stade suppuré, puis ouvert avec otorrhée
- Stade suppuré perforé : - Otorrhée purulente, puis muco-purulente vers le 3ème jour, puis muqueuse
- Fermeture du tympan en 3 à 4 jours
- Echec d’antibiothérapie (persistance des symptômes à 48h) : suspecter un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline ou résistant à la pénicilline –> paracentèse
- Récidive : chercher et traiter la cause au niveau rhinopharyngée (ablation des végétations adénoïdes, traitement d’un terrain local déficient) et/ou au niveau otologique (otite séro-muqueuse)
- Passage à la chronicité = otite séromuqueuse : 10 à 20% des cas
Facteur favorisant OMC
- Division vélaire ou vélo-palatine (même forme sous-muqueuse, voire simple luette bifide) : otite d’apparition précoce chez l’enfant, pouvant se prolonger (même après opération)
- Tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome, rhabdomyosarcome…), de la fosse infra-temporale ou de l’apex pétreux : OSM unilatérale –> à évoquer et explorer chez l’adulte par naso-fibroscopie
- Hypertrophie adénoïdienne
- Autres : trisomie 21, déficit immunitaire, maladie ciliaire
Tympanosclérose
= Transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne : infiltration de la muqueuse par des lamelles pseudo-cartilagineuses ou des blocs pseudo-calcaires immobilisant les osselets
- Hypoacousie progressive chez un enfant aux antécédents d’otites répétées
- Otoscopie : - Tympan blanc, jaunâtre, infiltré de plaques dures séparées par des zones pellucides
- Possible perforation tympanique associée, laissant voir une infiltration blanc jaunâtre de la muqueuse du fond de la caisse, voire une atteinte ossiculaire
- Audiométrie : surdité de transmission
TTT - Tympanoplastie : - Myringoplastie seule = fermeture de la membrane tympanique : bons résultats - ou avec Ossiculoplastie = libération ossiculaire : résultats variables, temporaires
caract otite atélectasique
caract cholestéatome + caract forme acquise
= Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un triple potentiel de desquamation, de migration et d’érosion des structures voisines (caisse du tympan, mastoïde…)
Formes acquise par migration épithéliale: 4 types possible
- Rétraction et invagination de la membrane tympanique = état pré-cholestéatomateux des otites atélectasiques : cause la plus fréquente
- Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale
- Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale de l’épithélium du conduit auditif externe et de la membrane tympanique
- Implantation épithéliale d’origine traumatique (fracture du rocher) ou post-chirurgicale
SF et SC cholestéatome
Les signes en faveur d’une otite congestive sont :
- Tympan rouge vif
- Disparition du triangle lumineux
- Reliefs ossiculaires respectées
