item 149 : endocardite infectieuse Flashcards
épidémiologie E.I
2000-2500/an
3H/1f 62ans
53% surviennent chez des patients avec valvulopathies connues
mortalité intra-hospitalière : 20%
facteurs favorisants E.I
cardiopathies à risque
toxicomanie
hémodialyse
diabète
procédures invasives intravasculaires
mauvaise hygiène bucco-dentaire
cardiopathies à Haut risque (groupe A) et à risque moins élevé (groupe B) d’EI
groupe A:
prothèses valvulaires, ATCD d’EI
groupe B :
valvulopathies; prolapsus valve mitral avec IM et/ou épaississement valvulaire; bicuspidie aortique; CMH obstructive; cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
E.I à hémocultures fréquemment négatives
décapitées par ATB
groupe HACCEK : haemophilus, cardiobacterium, capnocytophaga, Eikenella, Kingella
à champignons filamenteux et Coxiella burnetti
Brucella, bartonella, légionella, mycobactéries
physiopath E.I
adhérence aux valves : végétations; destructions valvulaires/abcès/perforations/destruction
invasion et dissémination : végétations > emboles
relargage d’Ag > dépôts de complexes immuns circulants
critères diagnostiques modifiés de Duke
certaines : 2 majeurs ou 1 majeurs + 3 mineurs ou 5 mineurs
possible : 1 majeur + 2 mineurs ou 3 mineurs
signes cliniques endocardite infectieuse
fièvre; AEG; apparition/modif d’un souffle
infectieux : fièvre, SMG, syndrome septique
cardio : souffle, IC, troubles du rythme
extra cardiaque : glomérulopathie
signes cutanées : purpura pétéchial évoluant par poussées, faux panaris de Osler (pathog), plaques de Janeway, tache de Roth (hémorr + exsudats blanchâtres)
arthralgies/ lombalgies
conditions ttt chir E.I
IC
non contrôle de l’infection
évènements emboliques
antibioprophylaxie E.I
SI :
- porteurs de prothèses valvulaires
- ATCD d’EI
- cardiopt cyanogène non corrigée ou corrigée incomplétement ou pendant 6M après correction
ET:
-manipulation gencive, région péri-apicale, effraction muqueuse
Modalités : AMOX PO dans l’heure précédant le geste; si allergie : clindamycine
que doit-on faire si E.I à S.gallolyticus
coloscopie systématique à dostance à la recherche d’une tumeur
4 facteurs de risque de mortalité identifiés pour les EI communautaires :
4 facteurs de risque de mortalité identifiés pour les EI communautaires : âge, staphylocoque aureus, complication intracérébrale et insuffisance cardiaque
raisons pour lesquelles l’EI est difficilement traitable
endocarde faiblement vascularisé,
inoculum important,
protection par la fibrine,
bactérie en phase de croissance lente,
bactériémie permanente (recolonisation)
porte d’entrée des différentes bactéries + fréquence
formes typiques d’une endocardite (clinique, immuno)
- Signes généraux : fièvre (90%), AEG, splénomégalie (30%)
- Signes cardiaques : . Souffle cardiaque (85%) : généralement de régurgitation . Plus rare : insuffisance cardiaque, péricardite, trouble de conduction (BAV)
- Cutané (10%) : purpura pétéchial, nodosités d’Osler (faux panaris = pathognomonique, fugace (2-3 jours)), placards érythémateux palmoplantaires de Janeway (plus rare)
- Respiratoire (insuffisance cardiaque ou emboles pulmonaires septiques) : toux, dyspnée
- Oculaire : purpura conjonctival, taches de Roth (nodule cotonneux au FO)
- Articulaire : arthralgie, lombalgie, myalgie, arthrite septique, spondylodiscite
- Neurologique : infarctus, hémorragie cérébrale, hémorragie méningée, abcès cérébral
- Rénal : protéinurie ou hématurie isolée, IR par atteinte glomérulaire, embole septique rénal
protocoles hémocultures (+ que faire si hémocs négatives)
= Dès suspicion diagnostique (y compris si absence de fièvre/frissons), avant toute antibiothérapie
- Sensibilité conditionnée par la quantité de sang : volume optimal = 40-60 mL (2-3 hémocultures)
- 3 prélèvements/24h, espacés de > 1h, pour cultures aéro-anaérobies, à partir de ponctions veineuses distinctes, en prévenant le laboratoire (culture prolongée à 3 semaines)
Si hémocultures négatives :
- En cas d’antibiothérapie préalable : interrompre et répéter les hémocultures (3/jour) après 72h d’arrêt d’antibiothérapie, en l’absence de critère nécessitant un traitement urgent (végétation ou abcès évident à l’écho, destruction valvulaire, sepsis ou choc septique)
- En absence d’antibiothérapie préalable : avis spécialisé, sérologies/PCR (Coxiella, Bartonella)
manifestations immunologiques : cliniques et biologiques
= Recirculation d’Ag et de complexes immuns : lésions de vascularite, surtout si EI subaiguë/chronique
Cliniques :
- Purpura vasculaire des membres et conjonctivale
- Faux panaris d’Osler : nodosités douloureuses, fugaces, siégeant à la pulpe des doigts/orteils
- Erythème palmoplantaire de Janeway : maculo-papule, parfois purpurique, indolore
- Tâches de Roth au fond d’œil : hémorragies avec exsudat blanchâtre
- Glomérulonéphrite à complexes immuns : insuffisance rénale aiguë, protéinurie, hématurie
Biologies
- Glomérulonéphrite (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale)
- Complexes immuns circulants
- Consommation du complément : diminution CH50, diminution C3
- Cryoglobulinémie, facteur rhumatoïde
- Fausse sérologie syphilitique positive (TPHA-/VDRL+)
–> Recherche non systématique si diagnostic évident : utile pour étayer un diagnostic incertain
indications d’une ATB juste après prélèvement (=probabiliste) + quels ATB
- Indiquée juste après prélèvement si :
- Sepsis/choc septique
- Forte suspicion clinique d’endocardite
- Indication de chirurgie valvulaire en urgence
–> Attente des résultats de l’examen direct des hémocultures dans les autres cas
- EI sur valve native ou prothèse > 1 an : amoxicilline + pénicilline M (oxaciline/cloxaciline) + gentamicine
- EI nosocomiale ou sur prothèse < 1 an : vancomycine + gentamicine + rifampicine
modalités d’une anticoagulation curative
= Aucune efficacité dans la prévention du risque embolique septique / risque hémorragique
- Chez un patient sous anticoagulant :
. Poursuivi si indispensable : prothèse valvulaire mécanique ou FA
. Relai par HNF pendant 2 semaines si sous AVK
- En cas d’hémorragie cérébrale : . Arrêt de tout traitement anticoagulant . Sauf en cas de prothèse valvulaire mécanique : avis spécialisé
- Chez un patient sous antiagrégant : poursuivi, sauf en cas d’hémorragie majeure
–> L’anticoagulation par HBPM à dose préventive n’est pas contre-indiquée en cas de FdR de MTEV
