item 149 : endocardite infectieuse

Question 1

épidémiologie E.I

Answer 1

2000-2500/an

3H/1f 62ans

53% surviennent chez des patients avec valvulopathies connues

mortalité intra-hospitalière : 20%

Question 2

facteurs favorisants E.I

Answer 2

cardiopathies à risque

toxicomanie

hémodialyse

diabète

procédures invasives intravasculaires

mauvaise hygiène bucco-dentaire

Question 3

cardiopathies à Haut risque (groupe A) et à risque moins élevé (groupe B) d’EI

Answer 3

groupe A:

prothèses valvulaires, ATCD d’EI

groupe B :

valvulopathies; prolapsus valve mitral avec IM et/ou épaississement valvulaire; bicuspidie aortique; CMH obstructive; cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA

Question 4

E.I à hémocultures fréquemment négatives

Answer 4

décapitées par ATB

groupe HACCEK : haemophilus, cardiobacterium, capnocytophaga, Eikenella, Kingella

à champignons filamenteux et Coxiella burnetti

Brucella, bartonella, légionella, mycobactéries

Question 5

physiopath E.I

Answer 5

adhérence aux valves : végétations; destructions valvulaires/abcès/perforations/destruction

invasion et dissémination : végétations > emboles

relargage d’Ag > dépôts de complexes immuns circulants

Question 6

critères diagnostiques modifiés de Duke

Answer 6

certaines : 2 majeurs ou 1 majeurs + 3 mineurs ou 5 mineurs

possible : 1 majeur + 2 mineurs ou 3 mineurs

Question 7

signes cliniques endocardite infectieuse

Answer 7

fièvre; AEG; apparition/modif d’un souffle

infectieux : fièvre, SMG, syndrome septique

cardio : souffle, IC, troubles du rythme

extra cardiaque : glomérulopathie

signes cutanées : purpura pétéchial évoluant par poussées, faux panaris de Osler (pathog), plaques de Janeway, tache de Roth (hémorr + exsudats blanchâtres)

arthralgies/ lombalgies

Question 8

conditions ttt chir E.I

Answer 8

IC

non contrôle de l’infection

évènements emboliques

Question 9

antibioprophylaxie E.I

Answer 9

SI :

• porteurs de prothèses valvulaires
• ATCD d’EI
• cardiopt cyanogène non corrigée ou corrigée incomplétement ou pendant 6M après correction

ET:

-manipulation gencive, région péri-apicale, effraction muqueuse

Modalités : AMOX PO dans l’heure précédant le geste; si allergie : clindamycine

Question 10

que doit-on faire si E.I à S.gallolyticus

Answer 10

coloscopie systématique à dostance à la recherche d’une tumeur

Question 11

4 facteurs de risque de mortalité identifiés pour les EI communautaires :

Answer 11

4 facteurs de risque de mortalité identifiés pour les EI communautaires : âge, staphylocoque aureus, complication intracérébrale et insuffisance cardiaque

Question 12

raisons pour lesquelles l’EI est difficilement traitable

Answer 12

endocarde faiblement vascularisé,

inoculum important,

protection par la fibrine,

bactérie en phase de croissance lente,

bactériémie permanente (recolonisation)

Question 13

porte d’entrée des différentes bactéries + fréquence

Answer 13

Question 14

formes typiques d’une endocardite (clinique, immuno)

Answer 14

• Signes généraux : fièvre (90%), AEG, splénomégalie (30%)
• Signes cardiaques : . Souffle cardiaque (85%) : généralement de régurgitation . Plus rare : insuffisance cardiaque, péricardite, trouble de conduction (BAV)
• Cutané (10%) : purpura pétéchial, nodosités d’Osler (faux panaris = pathognomonique, fugace (2-3 jours)), placards érythémateux palmoplantaires de Janeway (plus rare)
• Respiratoire (insuffisance cardiaque ou emboles pulmonaires septiques) : toux, dyspnée
• Oculaire : purpura conjonctival, taches de Roth (nodule cotonneux au FO)
• Articulaire : arthralgie, lombalgie, myalgie, arthrite septique, spondylodiscite
• Neurologique : infarctus, hémorragie cérébrale, hémorragie méningée, abcès cérébral
• Rénal : protéinurie ou hématurie isolée, IR par atteinte glomérulaire, embole septique rénal

Question 15

protocoles hémocultures (+ que faire si hémocs négatives)

Answer 15

= Dès suspicion diagnostique (y compris si absence de fièvre/frissons), avant toute antibiothérapie

• Sensibilité conditionnée par la quantité de sang : volume optimal = 40-60 mL (2-3 hémocultures)
• 3 prélèvements/24h, espacés de > 1h, pour cultures aéro-anaérobies, à partir de ponctions veineuses distinctes, en prévenant le laboratoire (culture prolongée à 3 semaines)

Si hémocultures négatives :

• En cas d’antibiothérapie préalable : interrompre et répéter les hémocultures (3/jour) après 72h d’arrêt d’antibiothérapie, en l’absence de critère nécessitant un traitement urgent (végétation ou abcès évident à l’écho, destruction valvulaire, sepsis ou choc septique)
• En absence d’antibiothérapie préalable : avis spécialisé, sérologies/PCR (Coxiella, Bartonella)

Question 16

manifestations immunologiques : cliniques et biologiques

Answer 16

= Recirculation d’Ag et de complexes immuns : lésions de vascularite, surtout si EI subaiguë/chronique

Cliniques :

• Purpura vasculaire des membres et conjonctivale
• Faux panaris d’Osler : nodosités douloureuses, fugaces, siégeant à la pulpe des doigts/orteils
• Erythème palmoplantaire de Janeway : maculo-papule, parfois purpurique, indolore
• Tâches de Roth au fond d’œil : hémorragies avec exsudat blanchâtre
• Glomérulonéphrite à complexes immuns : insuffisance rénale aiguë, protéinurie, hématurie

Biologies

• Glomérulonéphrite (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale)
• Complexes immuns circulants
• Consommation du complément : diminution CH50, diminution C3
• Cryoglobulinémie, facteur rhumatoïde
• Fausse sérologie syphilitique positive (TPHA-/VDRL+)

–> Recherche non systématique si diagnostic évident : utile pour étayer un diagnostic incertain

Question 17

indications d’une ATB juste après prélèvement (=probabiliste) + quels ATB

Answer 17

- Indiquée juste après prélèvement si :

• Sepsis/choc septique
• Forte suspicion clinique d’endocardite
• Indication de chirurgie valvulaire en urgence

–> Attente des résultats de l’examen direct des hémocultures dans les autres cas

- EI sur valve native ou prothèse > 1 an : amoxicilline + pénicilline M (oxaciline/cloxaciline) + gentamicine

- EI nosocomiale ou sur prothèse < 1 an : vancomycine + gentamicine + rifampicine

Question 18

modalités d’une anticoagulation curative

Answer 18

= Aucune efficacité dans la prévention du risque embolique septique / risque hémorragique

- Chez un patient sous anticoagulant :

. Poursuivi si indispensable : prothèse valvulaire mécanique ou FA

. Relai par HNF pendant 2 semaines si sous AVK

- En cas d’hémorragie cérébrale : . Arrêt de tout traitement anticoagulant . Sauf en cas de prothèse valvulaire mécanique : avis spécialisé

• Chez un patient sous antiagrégant : poursuivi, sauf en cas d’hémorragie majeure

–> L’anticoagulation par HBPM à dose préventive n’est pas contre-indiquée en cas de FdR de MTEV