item 223 : AOMI/ischémie Flashcards
def AOMI + FDR + épidémio
= toute atteinte athéromateuse significative d’artère(s) du membre inférieur (aorte terminale aux artères digitales)
- 3ème localisation la plus fréquente d’athérome (après l’atteinte coronarienne et cérébrale)
- Prévalence = 1 à 5% après 60 ans et 10-15% avec les asymptomatiques (2-4 patients infracliniques pour chaque AOMI clinique) soit environ 1 million de personnes en France, 20% après 70 ans, incidence = 2-5‰
- Prédominance masculine de la forme symptomatique (3-4/1)
- Âge moyen = 60 à 75 ans (chez l’homme) et 70 à 80 ans (chez la femme), le plus souvent asymptomatique
- FDRCV : tabac (jeune ++), diabète (formes graves d’emblée, plus distales sévères), cholestérol, HTA, âge, sexe masculin
signes fonctionnelles AOMI
stade leriche-fontaine
def ischémie permanente et critique
Isch. permanente - Englobe stades III et IV, douleurs > 15 jours résistant aux antalgiques usuels
Isch. critique
Tableau clinico-hémodynamique engageant le pronostic vital du membre :
- Ischémie permanente
- Et pressions de perfusion < 50 mmHg à la cheville, ou < 30 mmHg au gros orteil –> Privilégier la pression d’orteil si pression de cheville faussement normale ou élevée : diabète, IR, grand âge…
Index de pression systolique
= PAS de cheville (la plus élevée entre tibial postérieur et pédieux)/PAS du bras (la plus élevée entre les deux bras) = 0,9 à 1,4 chez le sujet sain
- Examen de 1ère intention, très fiable, facile (brassard tensionnel et doppler de poche)
- Résultat : - < 0,90 : AOMI - < 0,70 : AOMI sévère - > 1,40 : médiacalcose (diabète, âgé, IRC) –> mesure au 1er orteil (AOMI si < 0,7) IPS anormal = marqueur indépendant de risque de morbimortalité CV (coronarien/cérébral)
caract test de marche
6 minutes : non spécifique (insuffisance cardiaque…), évalue le handicap fonctionnel
Sur tapis roulant : standardisé (protocole de Strandness : vitesse à 3,2 km/h, pente à 10%), spécifique de l’AOMI. Non proposé si coronaropathie ou incapacité à marcher
- Distance de gêne et distance de marche - Réévaluation de l’IPS après la marche = épreuve de Strandness : une baisse > 30 mmHg ou > 20% de l’IPS après la marche est évocatrice d’AOMI
valeurs Mesure de la TcPO2
Valeur : - Normale > 50 mmHg
- 35 à 50 mmHg : bonne compensation
- 10 à 35 mmHg : hypoxie continue
- < 10 mmHg : hypoxie critique
imagerie si indication revascularisation
= Uniquement si indication de revascularisation : étude de faisabilité et des modalités
- Indication : ischémie d’effort (stade 2) si revascularisation ou ischémie critique (stade 3-4)
- Précise le siège des lésions (proximal = aorto-iliaque ou distal = fémoro-poplité), l’étendue, la circulation collatérale et la qualité du lit d’aval
- Méthode :
- Angioscanner = en 1ère intention : bilan pré-interventionnel
- Angio-IRM si CI au scanner, ne visualise pas les calcifications (pré-pontage)
- Artériographie = uniquement si procédure de revascularisation percutanée
ttt médical AOMI
- Contrôle des FdRCV : arrêt du tabac, traitement de l’HTA, équilibration du diabète…
- Statine systématique même sans dyslipidémie : LDL-cholestérol cible à 0,7 g/L ou < 50% de la valeur initiale
- IEC/ARA 2 systématique même sans HTA : pression artérielle cible < 140/90 mmHg
- Antiagrégant plaquettaire systématique si AOMI symptomatique : aspirine 75-160 mg/j ou clopidogrel 75 mg/j. Débattu si AOMI asymptomatique sauf atteinte athéromateuse d’autre territoire et selon risque (SCORE/Framingham)
- β-bloquant : si indication formelle (cardiopathie ischémique, IC à FeVG basse…), sans contre-indication absolue quel que soit le stade d’AOMI, avec utilisation prudente en cas d’ischémie critique non revascularisable
- Réduction d’excès pondéral (objectif IMC < 25 kg/m2 ), lutte contre la sédentarité (activité modérée ≥ 150 min/sem)
- Vaccination antigrippale
technique revascularisation AOMI
def + physiopath Ischémie aiguë de membre
= occlusion brutale d’un axe artériel des MI (< 15 jours) responsable d’une hypoxie pouvant aboutir à une nécrose tissulaire –> urgence vasculaire. D’abord incomplète, puis complète (sensitivo-motrice)
- Baisse du débit artériel : dépend de la PAS, de la circulation collatérale et de la qualité du réseau artériel d’aval
- Ischémie : souffrance neurologique (dans les 2h), musculaire (dans les 6-8h : rhabdomyolyse) puis cutanée (dans les 24h)
- Anoxie musculaire : entraîne un œdème par vasodilatation capillaire et stase veineuse et lymphatique par augmentation de la pression interstitielle, s’auto-aggravant –> syndrome des loges
- Conséquences systémiques : insuffisance rénale par rhabdomyolyse, hyperkaliémie, acidose métabolique
étiologies ischémie aiguë
cliniques + signes de gravité ischémie aigue
Le diagnostic de l’ischémie aiguë des membres inférieurs est clinique : 6P (Pain, Palor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Perishing cold) - Membre froid, livide, cyanosé, veines superficielles collabées - Abolition des pouls en aval de l’occlusion : permet d’identifier la topographie
Signes de gravité : - Atteinte neurologique : anesthésie, paralysie (nerf fibulaire commun ++ : impossibilité de relever le pied) - Atteinte musculaire : douleur à la palpation des masses musculaires
- Nécrose cutanée à un stade avancé
- Complications systémiques : collapsus, choc, trouble du rythme ventriculaire, terrain sous-jacent t Les embolies sur artère saine sont plus graves (absence de circulation collatérale)
caract en faveur d’une embolie vs une thrombose
En faveur d’une embolie
- Terrain : sujet jeune, sans atcds vasculaires, découverte d’arythmie cardiaque
- Tableau : apparition brutale, avec douleur aiguë sévère, ischémie vite sensitivomotrice, température cutanée fortement diminuée, pouls controlatéraux présents
- Artériographie : arrêt en cupule, lésions ulcérées de l’aorte à distance de l’occlusion, amputation du lit d’aval t Rechercher une autre localisation : AVC, ischémie mésentérique, ischémie rénale…
En faveur d’une thrombose
- Terrain : sujet âgé, atcds d’AOMI, rythme sinusal
- Tableau : apparition progressive/rapide, douleur plus modérée, ischémie moins sévère, température cutanée diminuée inégalement, pouls controlatéraux diminués/abolis
- Artériographie : athérosclérose diffuse, arrêt irrégulier
revascularisation ischémie aigue si embolie vs thrombose
Embolie sur artère saine - Embolectomie par sonde de Fogarty par courte artériotomie, sous AL - Contrôle angiographique systématique pour confirmer la revascularisation
Thrombose ou embolie sur artère pathologique
- Artériographie préalable au bloc opératoire - Technique endovasculaire : recanalisation, thromboaspiration, angioplastie
- Thrombolyse in situ par voie intra-artérielle (long délai = 12-24h) : si lit d’aval de mauvaise qualité et ischémie peu sévère (absence de trouble neurologique)
Syndrome de reperfusion
= Aggravation de l’atteinte cellulaire par relargage d’acides et de radicaux libres : risque paradoxal de conséquences sévères - Troubles métaboliques : hyperkaliémie, acidose lactique, hyperuricémie, myoglobinémie/urie, IRA, hypocalcémie, hyperphosphorémie, voire CIVD
- Détresse respiratoire possible
- Troubles du rythme cardiaque possibles jusqu’à l’ACR : favorisé par l’hyperkaliémie, l’acidose…
- Insuffisance rénale par NTA : choc, précipitation intratubulaire de myoglobine, toxicité directe en milieu acide de la myoglobine et des produits de contraste
- Choc hypovolémique (exsudation plasmatique) ou septique (colonisation microbienne des muscles nécrosés)
pronostic ischémie aigue
- 10% de mortalité globale (surtout en cas de comorbidité), 25% d’amputation et 15% de séquelles
