item 157 : infections urinaires Flashcards
caractéristique IU simple, à risques de complication et IU grave
Devant toute infection urinaire, il est indispensable le stratifier le risque car toute la prise en charge diagnostique et thérapeutique en dépend. On distingue donc :
- IU simple : celle de la femme jeune
- IU à risque de complication : homme, grossesse, âge (>75 ans ou entre 65 et 75 avec au moins 3 critères de Fried), uropathie/anomalies anatomique ou fonctionnelle sous-jacente, IRC sévère, immunodépression
- IU grave : sepsis sévère ((Quick SOFA >ou= 2), choc septique, nécessité de dériver les urines
types de bactéries les + fréquentes
= Infection essentiellement bactérienne, à germe d’origine digestive, généralement mono-microbienne - Entérobactérie dans la grande majorité des cas : E. coli (90%), Proteus mirabilis (possède une uréase lithiase +++) - Plus rarement autre : staphylocoque (staphylocoque saprophyticus chez la femme jeune après rapport), Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium urealyticum, entérocoque Modifié en cas d’infection récidivante ou à risque : fréquence d’E. coli (65%) et des espèces moins virulentes
caractéristiques staphylococus saprophyticus
Staphylococcus saprophyticus est une des principales causes d’infections urinaires (IU) non compliquées chez la femme jeune sexuellement active.
Sa prévalence varie selon les études de 1 % à plus de 42 %. La faculté d’adhérer aux cellules uroépithéliales de cette bactérie joue un grand rôle dans sa pathogénicité. Il a également été rapporté chez l’homme de tout âge et dans des infections plus sévères, comme des pyélonéphrites aiguës, des prostatites, des péritonites ou des endocardites.
La symptomatologie clinique des IU à S. saprophyticus est similaire à celle dues à Escherichia coli, mais la recherche négative de nitrites avec la bandelette urinaire chez une femme de 15 à 25ans est en faveur d’une IU à S. saprophyticus. Alors que cette bactérie est sensible à la plupart des antibiotiques, elle présente une résistance naturelle à la fosfomycine, un des traitements de première intention des cystites aiguës non compliquées. S. saprophyticus présente également une sensibilité diminuée aux fluoroquinolones et aux β-lactamines.
Il est donc recommandé en cas de suspicion d’IU à S. saprophyticus (femme de moins de 30ans, recherche de nitrites négative à la bandelette urinaire [BU]) de privilégier soit la nitrofurantoine (cinq jours), soit une fluoroquinolone (trois jours).
terrains à risque dans les infections
- Sexe masculin
- Age > 65 ans si ≥ 3 critères de fragilité de Fried
- Grossesse
- Age > 70 ans
- Immunodépression grave
- IRC sévère < 30 mL/min
caractéristiques infections urinaires graves
- PNA ou IU masculine avec signe de gravité - Sepsis grave, choc septique - Nécessité de drainage chirurgicale ou interventionnel
causes de faux négatifs de la bandelettes urinaire :
- absence de nitrites
- absence de leucocytes
- staph saprophyticus, strepto, entérocoques, acinetobacter
faible bactériurie
pH urinaire acide
diurétiques et urines diluées
infections urinaires masculines
- immunodépression, neutropénie, infections urinaires masculines
seuils bactériuries
- Leucocyturie : ≥ 104 /mL (soit ≥ 10 éléments/mm3 )
- Bactériurie :
- E. coli ou Staphylococcus saprophyticus : ≥ 103 UFC/mL (tout le monde)
- Autre bactérie : - ≥ 103 UFC/mL chez l’homme - ≥ 104 UFC/mL chez la femme
Recueil urinaire stérile (sondage aller-retour, ponction sus-pubienne…) : ≥ 102 UFC/ml
Recueil urinaire sur sonde vésicale : ≥ 105 UFC/ml
leucocyturie sans bactérie détectée par l’ECBU
causes infectieuses :
non détectées par techniques habituelles –> mycobactéries, tuberculosis, chlamydia, mycoplasma
décapitées par une ATB
Non infectieuses :
contamination urinaire par des leucocytes vaginaux
néphropathies interstitielles
tumeurs urothéliales
cystites non infec : calculs, cystite radique, cystite interstitielle
néo-vessies iléales ou coliques
résistances E.coli
Amoxicilline, Augmentin®, cotrimoxazole : résistance > 20%
- Fluoroquinolone = 10 à 20% de résistance : éviter les prescriptions répétées de fluoroquinolones (contre-indiqué si quinolone dans les 6 mois précédents) et en cas de bactérie résistance à l’acide nalidixique ou à la norfloxacine (1er niveau de mutation : CMI des fluoroquinolones)
- C3G = 5% de résistance : en augmentation, principalement par production de BLSE
- Résistance < 5% : fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne, aminoside
critères du sepsis sévère
signes d’hypoperfusion :
PAS< 90 ou PAD<40 ou PAM<65mmHg
diminution >40mmHg
lactates > 2mmol/L
défaillance d’organe :
poumon –> PaO2 < 60mmHg ou Sat<90%
reins : oligurie < 0,5ml/kg/h ou augm créat >50%
sang: thrombopénie < 100 000 ou TP<50%
foie: encéphalopathie hépatique ou biliru > 34umol/l
ttt cystite simple
- 1ère intention : fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique
- 2nd intention : pivmécillinam (Selexid®) pendant 5 jours
- Derniers recours : - Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) en dose unique - Nitrofurantoïne pendant 5 jours (si DFG < 40 ml/min)
ttt cystite à risque
Possiblement différée =
A privilégier : antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme donc différée de 48h
- Par ordre de préférence : amoxicilline > pivmécillinam > Nitrofurantoïne > triméthoprime > cotrimoxazole, Augmentin, fluoroquinolone, céfixime > fosfomycine-trométamol
- Durée : 7 jours (ou 5 jours pour fluoroquinolone ou cotrimoxazole)
Ne pouvant être différé =
Patiente très symptomatique, antécédent de cystite évoluant vers une pyélonéphrite, comorbidité (immunodépression…) ou long délai prévisible
- 1ère intention : Nitrofurantoïne
- 2nd intention : céfixime ou fluoroquinolone
- Adaptation à l’antibiogramme systématique, durée totale = 7 jours (sauf FQ 5j)
définition cystite récidivante + FDR
≥ 4 épisodes de cystite/12 mois consécutifs (simple ou à risque de complication)
- Activité sexuelle, utilisation de spermicide (déséquilibre de la flore vaginale commensale) - Antécédents : 1ère infection urinaire < 15 ans, antécédents familiaux d’infections urinaires au 1er degré - Obésité - Femme ménopausée : prolapsus vésical, incontinence urinaire, résidu post-mictionnel, déficit oestrogénique
antibioprophylaxie cystite récidivante (+ autre ttt préventif possible)
à partir d’au moins 1 fois/Mois
Prophylaxie discontinue : triméthoprime ou fosfomycine-trométamol à prendre 2h avant à 2h après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d’administration de la prophylaxie continue
Autres situations - Prophylaxie continue : - triméthoprime : 1 cp/j le soir - Fosfomycine-trométamol : 1 sachet/7-10 jours
(-Canneberge = 36 mg/j de pro-anthocyanidine A : prévention des cystites récidivantes à E. coli)
signes cliniques PNA
- SFU : souvent discrets, présent dans 50% des cas, précédant les signes de pyélonéphrites - Lombalgie fébrile : - Fièvre, frissons - Douleur lombaire : généralement unilatérale, au niveau de la fosse lombaire, irradiant vers les OGE, spontanée ou provoquée par la palpation/percussion (signe de Giordano) - Parfois empâtement de la fosse lombaire (+/- douleur abdo) - Signes digestifs (parfois au 1er plan) : vomissements, diarrhée, météorisme abdominal Diagnostic à la BU, confirmé à l’ECBU systématiquement
ATB PNA simple
- En 1ère intention:
fluoroquinolone = ciprofloxacine, ofloxacine ou Lévofloxacine PO
Sauf en cas de traitement par fluoroquinolone dans les 6 mois
- Alternative : C3G injectable = céfotaxime ou ceftriaxone
- Si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine) ou aztréonam Adaptée - Selon antibiogramme : -
Privilégier : amoxicilline ou Augmentin®
- Sinon : fluoroquinolone, céfixime, cotrimoxazole
Durée - 7 jours en cas de traitement par fluoroquinolone ou β-lactamine parentérale - 10 à 14 jours dans les autres cas - 5-7 jours si aminoside durant le ttt
PNA à risque
initial : C3G IV ou FQ per os
relai : amox ou augmentin ou FQ ou céfixime ou cotrimoxazole
–> 10-14j
ttt PNA grave
= Bithérapie synergique bactéricide
- Antibiothérapie probabiliste : C3G injectable + amikacine
- Si allergie aux β-lactamines : aztréonam + amikacine
FdR d’infection urinaire à EBLSE
- Antibiothérapie : carbapénème (imipenème, méropenème) + amikacine - Si allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
quand faire une écho, IRM dans les infections urinaires masculines
Echographie des voies urinaires par voie suspubienne - En urgence (< 24h) si : - Douleur lombaire - Suspicion de rétention aiguë d’urine - Contexte : - Antécédent de lithiase - Sepsis grave/choc septique
L’échographie transrectale est contre-indiquée à la phase aiguë (douloureuse)
IRM prostatique = En cas d’évolution défavorable : recherche d’abcès prostatique
ttt infections urinaires masculines
Attendre les résultats de l’antibiogramme en cas de forme pauci-symptomatique
- Privilégier les fluoroquinolones en cas de bactérie sensible (meilleure diffusion prostatique)
- Alternative : cotrimoxazole (diffusion prostatique très bonne)
- En cas de contre-indication ou résistance : choix selon l’antibiogramme et la diffusion prostatique
Le céfixime, l’Augmentin®, la fosfomycine-trométamol et la nitrofurantoïne n’ont pas la place dans le traitement de l’infection urinaire masculine (diffusion prostatique insuffisante)
- Durée totale :
- 14 jours dans les formes courantes
- 21 jours si : - Uropathie sous-jacente, lithiase urinaire, immunodépression - Traitement autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole
caractéristiques BU
= Bandelette réactive détectant : - Leucocytes ≥ 104/mL (leucocyte estérase produite par les PNN)
- Nitrite produit par des entérobactéries ≥ 105 UFC/mL
- Dans les urines du 2nd jet, fraîchement émises, dans un récipient propre (non stérile), sans toilette
- Chez la femme : une BU négative a une VPN > 95% en l’absence d’immunodépression
- Chez l’homme : une BU positive à une VPP > 90%, mais une BU négative n’élimine pas le
diagnostic
caractéristiques ECBU
Réalisé avant toute antibiothérapie, si possible > 4h après la précédente miction
- Après hygiène des mains et toilette de la région urétrale ou vulvaire au savon + antiseptique
- Recueil du milieu de jet (après élimination de 20 mL d’urine) dans un flacon stérile de 20-30 mL
- En cas d’incontinence : sondage aller-retour chez la femme, collecteur pénien chez l’homme
- Chez le patient sondé : recueil par ponction après désinfection du site spécifique de la sonde (jamais dans le collecteur)
- Conservation < 2h à température ambiante ou < 24h à 4°C
physiopath cystite et PNA
- Cystite : réponse inflammatoire à l’adhésion des bactéries à la surface de la muqueuse vésicale ou urétrale
- Pyélonéphrite : œdème, afflux leucocytaire et ischémie localisée du parenchyme rénal
facteurs favorisants les IU
- Urètre court chez la femme
- Rapports sexuels - Iatrogène après manœuvre instrumentale (sondage, endoscopie)
- Stase urinaire : uropathie obstructive, médicament (anticholinergique, opiacé, neuroleptique)
- Modification de la flore bactérienne vaginale lors de la ménopause
- Diabète : glycosurie et troubles mictionnels
indications ttt d’une bactériurie aseptique
- Indication : - Femme enceinte (> 4 mois) avec bactériurie ≥ 105 UFC/mL
- Avant intervention sur les voies urinaires (fibroscopie, biopsie, chirurgie)
–> Aucune indication de traitement dans tous les autres cas
RHD I-U
- Apports hydriques abondants > 1,5L/jour
- Suppression des mictions retenues, encourager les mictions fréquentes (toutes les 4-6h)
- Régularisation du transit intestinal
- Miction après les rapports sexuels
- Essuyage d’avant en arrière
- Sous-vêtements en coton
examens à faire en fonction de si
PNA simple
PNA à risque de complication
PNA grave
dépistage bactériurie asympto chez femme enceinte
- Dépistage systématique mensuel des colonisations urinaires : BU à partir du 4ème mois de grossesse
- Chez les femmes à haut risque : ECBU à la 1ère consultation, puis 1/mois à partir du 4ème mois
- ECBU systématique en cas de BU positive (leucocytes et/ou nitrites)
ttt bactériurie asympto et cystite aigue chez femme enceinte
—> bactériurie asympto :
Systématique, débuté après réception de l’antibiogramme
- Privilégier : amoxicilline > pivmécillinam > fosfomycine-trométamol - Sinon : nitrofurantoïne > cotrimoxazole (à éviter les 2 premiers mois) > Augmentin® > céfixime ou ciprofloxacine
- Durée totale (sauf fosfomycine-trométamol en dose unique) : 7 jours
Cystite aiguë gravidique
- ECBU systématique
- Antibiothérapie probabiliste : - 1ère intention : fosfomycine-trométamol dose unique - 2nd intention : pivmécillinam - 3ème intention : nitrofurantoïne, céfixime, ciprofloxacine - Adaptation systématique à l’antibiogramme (identique à la colonisation urinaire)
FDR d’infections à EBLSE
Attention, les facteurs ont changé en 2019 :
Il est recommandé de prendre en compte les facteurs de risque suivants d’infection à entérobactérie résistante aux C3G (grade B) :
■ l’exposition à un antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, C2G, C3G, fluoroquinolones) dans les 3 mois précédents ;
■ une infection nosocomiale ou liée aux soins (= associée aux soins) ;
■ un antécédent de colonisation ou d’infection à entérobactérie résistante aux C3G dans les 3 mois ;
■ un voyage à l’étranger dans les 3 mois dans les zones géographiques connues à risque (notamment le sous-continent indien, l’Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen) ;
■ patient hospitalisé en long séjour et porteur d’une sonde vésicale à demeure ou d’une gastrostomie.
■ une anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire (en cas d’infection urinaire)
