item 215 : pathologies du fer

Question 1

caractéristiques des marqueurs du métabolisme du fer lors d’une anémie infl SANS carence martiale

Answer 1

• En termes de marqueurs du métabolisme du fer, lors d’une anémie inflammatoire sans carence martiale :
• une ferritine normale ou élevée,
• un fer sérique bas,
• une transferrine ou une capacité de fixation de la transferrine diminuée,
• un coefficient de saturation de la transferrine normal ou diminué (mais moindre qu’en cas de carence martiale),
• des récepteurs solubles de la transferrine normaux.

Question 2

Rôles du fer

Answer 2

Rôles du fer : - Transport de l’oxygène par l’hémoglobine

• Réaction d’oxydoréduction de la chaîne respiratoire mitochondriale
• Protection contre le stress oxydatif

Question 3

Apports alimentaires fer

Answer 3

Apports alimentaires : 10 à 15 mg/j, principalement sous forme non héminique (60% du fer absorbé)

• Absorption duodénale = 10% : - Héminique (viandes, poissons) : biodisponibilité de 25%
• Non héminique (végétaux, laits, oeufs, viande) : biodisponibilité de 1 à 5%

Question 4

caract hepcidine

Answer 4

Hepcidine : - Synthèse hépatique et par les macrophages et PNN
- Régulé selon le stock de fer de l’organisme : aug si surcharge ou inflammation et dim si carence

• Fixation à la ferroportine : blocage de l’exportation de fer duodénale et macrophagique

Question 5

cause ferritine élevée

Answer 5

Elevée : - Excès de fer

• Lyse cellulaire : hépatique, musculaire, syndrome d’activation macrophagique
• Syndrome inflammatoire
• Consommation excessive d’alcool
• Syndrome métabolique
• syndrome paranéoplasique
• Hyperthyroïdie

Question 6

causes élévation CST

Answer 6

CST = fer sérique/transferrine : reflète l’activité de transport de fer aux cellules

• Elévation précoce en cas de surcharge en fer (avant la ferritine)
• -> Ne permet pas de quantifier la surcharge
• Autre cause d’élévation : insuffisance hépato-cellulaire, syndrome néphrotique, inflammation
• Importances variations circadiennes (maximale le matin) ou d’un jour à l’autre : dosage répété

Question 7

Récepteur soluble de la transferrine caract

Answer 7

= Marqueur d’avidité des précurseurs érythrocytaires pour le fer :
- Augmenté en cas de carence en fer, indépendamment du statut inflammatoire

Question 8

Signes cliniques de carence martiale

Answer 8

• Alopécie non cicatricielle (sans perte de follicule pileux)
• Anomalies unguéales : koïlonychie (striés en cupules), ongles fins, cassants, mous
• Rhagade/perlèche : fissuration des commissures labiales
• Glossite : langue rouge et lisse par atrophie des papilles linguales
• Syndrome des jambes sans repos
• Syndrome de Plummer-Vinson : dysphagie avec anneau oesophagien

Question 9

bio devant suspic carence martiale

Answer 9

• Ferritine en 1ère intention : affirme le diagnostic si abaissée
• En 2nd intention (inflammation, IRC, ferritine non contributive) : CST, transferrine, fer sérique

Question 10

étiologies augmentation des besoin en fer

Answer 10

• Enfant, adolescent
• Grossesse
• Sportif d’endurance

Question 11

ttt carence martiale

Answer 11

= Sulfate de fer : 100 à 200 mg/jour, prise en dehors des repas
- Nécessite une prise prolongée ≥ 3 mois

• EI : intolérance digestive dans 25% des cas (nausée, épigastralgie, vomissement, constipation,
  diarrhée, douleur abdominale), coloration noire des selles

Question 12

def hémochromatose

Answer 12

= Maladie autosomique récessive par mutation homozygote du gène HFE : mutation C282Y (90%) ou mutation H63D, S65C…

• Maladie génétique la plus fréquente en France (prévalence = 1/300), pénétrance incomplète (10-50%), d’expression variable
• Mécanisme : disparition de l’hepcidine –> absence d’inhibition de la ferroportine –> absorption duodénale excessive de fer

Question 13

cliniques hémochormatose

Answer 13

Question 14

diag hémochromatose

Answer 14

• Coefficient de saturation de la transferrine > 50-60% = marqueur le plus sensible et le plus spécifique
• -> Un CST < 45% élimine le diagnostic d’hémochromatose
• Ferritinémie : très élevée (sauf chez la femme en période d’activité génitale ou le donneur de sang
  régulier)
• Recherche de mutation C282Y et H63D du gène HFE : indiquée si CST > 50M% chez la femme et 50%
  chez l’homme
   Patient homozygote C282Y ou hétérozygote composite C282Y/H63D : diagnostic établi

Question 15

stades hémochromatose

Answer 15

• Stade 0 : hémochromatose asymptomatique sur les plans clinique et biologique (CST < 45%, ferritine normale)
• Stade 1 : aug CST > 45% sans élévation de la ferritinémie
• Stade 2 : aug CST > 45% et aug ferritinémie sans expression clinique ou biologique d’atteinte –> bilan
• Stade 3 = atteinte ne compromettant pas le pronostic vital : asthénie, impuissance, arthropathie, diabète, hépatopathie
  non cirrhotique, trouble du rythme cardiaque, mélanodermie
• Stade 4 = atteinte compromettant le pronostic vital : cirrhose, CHC, diabète insulinorequérant, insuffisance cardiaque

Question 16

caract saignées

Answer 16

• Phase d’attaque : saignée hebdomadaire de 400-500 mL (< 550 ml) pendant 1 à 2 ans
• Phase d’entretien = à vie : saignée tous les 2 à 4 mois
• Objectifs : - Efficacité évaluée sur la ferritinémie (toute les 2 saignées) : cible = ferritinémie < 50 ng/ml
• Tolérance évalué sur le taux d’Hb (8 jours après chaque saignée) : arrêt si Hb < 11 g/dl
• CI : - Permanente : anémie sidéroblastique, thalassémie majeure, cardiopathie sévère (d’autre cause)
• Temporaire : TAS < 100 mmHg, Hb < 11, FC > 100/min ou < 50/min, grossesse, AOMI sévère
• Chez le patient fragile (âgé, β-bloquant) : compensation isovolémique par NaCl

- Peuvent être réalisée à domicile : après ≥ 5 saignées en milieu hospitalier, sous contrôle infirmier

Question 17

alternative aux ttt par saignées hémochromatose

Answer 17

• Chélateur du fer = déféroxamine (IV), défériprone ou déférasirox (oral) : utilisé en cas de contreindication
  aux saignées (anémie, non-faisabilité de la soustraction veineuse)
• Erythro-aphérèse (prélèvement isolé des GR pour éliminer leur contenu en fer) : efficace, mais
  nécessite un appareillage complexe et non remboursé

Question 18

Hépatosidérose métabolique

Answer 18

= Lié à un syndrome métabolique : cause la plus fréquente de surcharges en fer

–> Principal diagnostic différentiel de l’hémochromatose génétique

• Ferritinémie augmentée jusqu’à 800 à 1500 ng/mL avec CST normal
• Avec ou sans surcharge ferrique (généralement modérée) : IRM hépatique
• TTT : PEC des FdRCV, perte de poids ± saignées de faibles volumes (discuté)

Question 19

SURVEILLANCE DES SAIGNEES :

Answer 19

• TOLERANCE :
• Hémoglobine.
• TENSION ARTERIELLE - Fréquence cardiaque.
• EFFICACITE :
• Coefficient de saturation de la transferine.
• Ferritinémie

Question 20

Causes :

Hyperferritinémies non liées au fer

Hyperferritinémies par surcharge en fer acquise

Hyperferritinémies par surcharge en fer génétique

Answer 20

hyperferritinémies non liées au fer

 Consommation d’alcool : Clinique. Macrocytose / GammaGT. L’hyperferritinémie est en générale fluctuante au cours du temps en fonction de la consommation. La diminution est nette au cours d’un test de sevrage.

 Syndrome inflammatoire : Clinique, CRP.

 Lyse cellulaire hépatique ou musculaire : ASAT, ALAT, CPK.

 Hémolyse : NFS plaquettes, haptoglobine, réticulocytes

 Syndrome d’activation macrophagique, maladie de Still, hyperthyroïdie, maladie de Gaucher…

Hyperferritinémies par surcharge en fer acquise

 Syndrome métabolique qui est la cause la plus fréquente d’hyperferritinémie :

 Passé transfusionnel / Hémopathies chroniques (dénominateur commun : l’anémie)

 Hépatopathies chroniques évoluées (hépatites virales C…)

Hyperferritinémies par surcharge en fer génétique

 Hémochromatose HFE (Type I) et autres maladies génétiques