item 151 : PAC Flashcards
cliniques bronchite aigue
–> Diagnostic uniquement clinique :
- Parfois précédé d’une infection des VAS : rhinite, pharyngite
- Toux initialement sèche, d’évolution prolongée (plusieurs semaines)
- Douleur thoracique bronchique : brûlure rétro-sternale, notamment à la toux
- Expectoration muqueuse, secondairement purulente (non synonyme d’infection bactérienne)
- Signes généraux inconstants : Fièvre, symptômes viraux (céphalées, myalgies, malaise)
- Auscultation : râles bronchiques ou normale, absence de foyer localisé
def + FDR + épidémio PAC
= processus infectieux aux dépens du parenchyme pulmonaire, acquise en milieu extrahospitalier ou se déclarant < 48h après l’admission en hôpital
- Fréquent = 500 000 cas/an en France, potentiellement grave, coût élevé (15-20% d’hospitalisation)
- FdR principaux : tabac, âge > 65 ans, comorbidités -
Potentiellement grave : 5% de mortalité moyenne = 3% ambulatoire, 7% hospitalisé, 40% sujet âgé institutionnalisé
formes typiques vs atypiques PAC
Forme typique - Fièvre persistante > 3 jours
- Signes respiratoires : toux, expectorations, polypnée, dyspnée, douleur thoracique pleurale
- Foyer auscultatoire (= syndrome de condensation pulmonaire) : râles crépitants, diminution MV, souffle tubaire au sein de la condensation, matité, augmentation des vibrations vocales
Formes atypiques = Fréquentes, sujet âgé, comorbide, immunodéprimé (atténuation des symptômes liée à une réaction inflammatoire limitée)
- Tableau incomplet : absence de fièvre, fièvre isolée, toux fébrile isolée - Décompensation de comorbidité : insuffisance cardiaque, diabète… - Troubles du comportement chez le sujet âgé - Signes extra-respiratoires : signes digestifs, arthromyalgies, signes neurologiques, AEG
syndrome de condensation pulmonaire
râles crépitants, diminution MV, souffle tubaire au sein de la condensation, matité, augmentation des vibrations vocales
- Pneumonie alvéolaire
- Pneumonie interstitielle
alvéolaire : opacité systématisée, segmentaire ou lobaire, de densité homogène, bien limitée ± bronchogramme aérique
interstitielle : opacités infiltratives mal ou non systématisées, uni- ou bilatérale
crtières orientant vers une hospitalisation devant une PAC
+
critères orientant vers hospit en réa/SC
HOSPITALISATION
Gravité - Altération des fonctions supérieures (troubles de la vigilance) - FR > 30/mn - TA systolique < 90 mmHg - FC > 120 bpm - Température < 36° ou > 40° - Signes associés : cyanose, tirage, marbrures
Aide du score CRB 65 : Confusion, Respiratoire (FR > 30/min), Blood pressure (PAS < 90 ou PAD < 60), âge > 65 ans –> Evaluation hospitalière recommandée si ≥ 1 critère
Autres Terrain à risque : - Age (physiologique) > 65 ans - Immunodépression : corticoïdes, immunosuppresseur, splénectomie, infection VIH, cachexie - Comorbidités significatives
USI/REA Soit un des deux critères majeurs : - Choc septique nécessitant des vasopresseurs - Insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une intubation
Soit trois des 9 critères mineurs : - FR ≥ 30/min - PaO2/FiO2 ≤ 250 - Atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression radiologique (augmentation > 50% en 48h) - Confusion/désorientation - ↑ Urémie - Leucopénie < 4000/mm3 - Thrombopénie < 100 000/mm3 - Hypothermie < 36°
- Hypotension nécessitant un remplissage
score CRB 65
: Confusion, Respiratoire (FR > 30/min), Blood pressure (PAS < 90 ou PAD < 60), âge > 65 ans
–> Evaluation hospitalière recommandée si ≥ 1 critère
qualité ECBC
Qualité (origine sous-glottique) : PNN > 25/champ et cellules épithéliales buccales < 10/champ
caract pneumonies à pneumocoque (type, épidémio, terrains à risque, clinique, exams complémentaires)
caract pneumonies à bactéries aytpiques (type, épidémio, terrains à risque, clinique, exams complémentaires)
examens microbiologiques à réaliser devant PAC si :
hospit en secteur conventionné
SI/réa
patient immunoD
caract pneumonies à légionella (type, épidémio, terrains à risque, clinique, exams complémentaires)
spectres ATB en fonction des différents germes
- Amoxicilline : pneumocoque : molécule de référence en 1ère ligne
- Augmentin® : élargit le spectre : anaérobies, entérobactéries, H. influenzae et S. aureus sensible à la méticilline (SASM)
- C3G IV= céfotaxime (à privilégier) ceftriaxone pneumocoque et BGN (entérobactéries, H. influenzae)
- Macrolide = azithromycine, spiramycine, clarithromycine –> Legionella et intracellulaires : en 1ère ligne
- Apparentés macrolide = pristinamycine, télithromycine (2nd intention) : pneumocoque, Legionella et intracellulaires : exclusivement orale, réservé aux patients ambulatoires sans signe de gravité
- Fluoroquinolone antipneumococcique = lévofloxacine, moxifloxacine : pneumocoque, Legionella et intracellulaires : à éviter si prise de fluoroquinolone dans les 3 mois, traitements répétés par FQAPe ou vie en institution chez les personnes âgées
ATB à utiliser si ambulatoire, hospit ou réa/USI
ATB si Suspicion de P. aeruginosa
= Si FdR : bronchectasie, mucoviscidose, actd d’exacerbation de BPCO à P. aeruginosa
- β-lactamine antipyocyanique : céfépime, pipéracilline-tazobactam ou imipenème + Amikacine ou tobramycine (maximum 5 jours) + Macrolide ou lévofloxacine (pour être actif également sur Legionella)
