item 145 : sinusites Flashcards
agents infectieux
- Origine virale ou bactérienne : . Pneumocoque, Haemophilus, Moraxella catarrhalis dans les formes communes
. S. aureus, anaérobie dans les formes compliquées
âge développement des différents sinus
- Développement progressif au cours de l’enfance :
. Sinus ethmoïdal : 1er mois de vie
. Sinus maxillaire : 3 à 4 ans
. Sinus frontal : 5 à 10 ans
. Sinus sphénoïdal : 10 à 15 ans
- Drainage sinusien : nécessite un ostium perméable et une muqueuse saine, avec un bon fonctionnement ciliaire et des sécrétions muqueuses d’élasticité et de viscosité normale t évacuation vers les cavités nasales et l’oropharynx
cliniques et diag d’une sinusite maxilaire
= La plus fréquente, le plus souvent au cours de l’évolution d’une rhinite banale par surinfection bactérienne chez un adulte ou un enfant > 3 ans
- Douleur sous-orbitaire : unilatérale, pulsatile,
augmenté à l’effort et au procubitus, recrudescence vespérale
- Rhinoscopie antérieure : pus au méat moyen du côté douloureux
- Douleur provoquée par la pression des points sinusiens (sans valeur diagnostique)
- Rechercher des signes de complication neuro-méningée ou oculaire (rare) : syndrome méningé, altération de conscience, exophtalmie, œdème palpébral, trouble oculomoteur, baisse d’acuité visuelle
–> Sinusite maxillaire unilatérale subaiguë, sans contexte de rhinite : rechercher une origine dentaire
Dg
Arguments en faveur d’une surinfection bactérienne traitement antibiotique si 2 critères/3
- Persistance/augmentation des douleurs sinusiennes sous-orbitaires après 48h de traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant)
- Douleur typique : unilatérale, pulsatile, augmenté tête penchée en avant, acmé en fin de journée/nuit
- augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de la rhinorrhée (surtout unilatérale)
- Critères mineurs : - Persistance de la fièvre ≥ 3 jours d’évolution - Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux persistantes > 10j
En cas de doute sur l’origine bactérienne d’une sinusite maxillaire : réévaluation à 48-72h
caract éthmoïdite aigue
= Principale complication bactérienne sinusienne d’une rhinopharyngite aiguë du nourrisson ou jeune enfant : âge médian = 2 à 3 ans
+ rare et + sévère
cliniques des 2 stades de l’ethmoïdite aiguë + complications
Stade fluxionnaire - Fièvre modérée - Œdème palpébral unilatéral douloureux, limité à la paupière supérieure et à l’angle interne de l’œil, bonne ouverture spontanée des paupières
Stade suppuré - Fièvre élevée, douleur intense - Chémosis majeur : ouverture palpébrale difficile, quasi-impossible
- Complication : abcès sous-périosté, phlegmon ou cellulite orbitaire
signes de gravité majeurs de l’ethmoïdite aiguë
mydriase, anesthésie cornéenne, immobilité du globe oculaire
paraclinique dans les sinusites
- Rhinosinusite aiguë maxillaire non compliquée : aucune exploration complémentaire
- TDM des sinus :
. Forme atypique ou compliquée de rhinosinusite aiguë
. Ethmoïdite aiguë extériorisée
. Rhinosinusite persistante malgré traitement adapté
. Sinusite récidivante ou chronique, après avis spécialisé
indications ATB
. Ethmoïdite aiguë, sinusite frontale, sinusite sphénoïdale (rare)
. Rhinosinusite maxillaire :
- forme aiguë sévère ou compliquée : systématique
- forme subaiguë : si asthme, drépanocytose ou cardiopathie
- sinon non systématique, y compris chez l’enfant
ATB dans la sinusite aiguë maxillaire
amox 80-90 mg/kg/ en 3 prises
2nd : augmentin si échec du ttt
si allergie : cefpodoxime-proxétil
si allergie : cotrimoxazole
durée : 8-10 j
augmentin : en 1ère intention dans sinusite frontale et sphénoïdale
ttt ethmoïdite aiguë
- Stade fluxionnaire : Augmentin® 80 mg/kg/j en 3 prises en ambulatoire, avec suivi à 24-48h (ambulatoire possible si suivi ++)
- Stade suppuré :
. Hospitalisation indispensable . Antibiothérapie : Augmentin® IV à forte dose (jusqu’à 150 mg/kg/j d’amoxicilline) ± gentamicine 5 mg/kg IVL si forme septicémique
. Allergie à la pénicilline : C3G injectable
. Traitement chirurgical si abcès sous périosté
- Durée : 8 à 10 jours, parfois prolongé
complications possibles des sinusites
- Complication (surtout en cas d’ethmoïdite aiguë ou de sinusite frontale) :
cellulite orbitaire,
atteinte méningo-encéphalique,
abcès intracérébral
Un prélèvement bactériologique de pus au niveau du méat moyen est indiqué si
Un prélèvement bactériologique de pus au niveau du méat moyen est indiqué si :
Sinusite compliquée
Patient imunodéprimé
Antibiothérapie récente
Rhinite aiguë de l’adulte
ttt forme collectée éthmoidite
TTT - Drainage chirurgical de l’abcès et de l’ethmoïdite avec prélèvements
- Antibiothérapie IV : C3G + métronidazole + fosfomycine ou vancomycine
- Rhinosinusite chronique caract (+ a quoi est-il possiblement lié)
> 3 mois : peut s’accompagner de poussées de surinfections aiguë, possiblement lié à une polypose naso-sinusienne (obstruction nasale, hyposmie/anosmie, souvent associée à un asthme ou une hyperréactivité bronchique dans le syndrome de Fernand-Widal)
formes compliquées sinusite
Complication oculo-orbitaire = Principalement en cas d’ethmoïdite : - Cellulite palpébrale - Abcès orbitaire sous-périosté - Cellulite orbitaire
Complication cérébroméningée = Principalement en cas de sinusite frontale, sphénoïdale ou d’ethmoïdite : - Abcès cérébral, méningite ou empyème sous-dural - Thrombophlébite du sinus caverneux ou du sinus longitudinal supérieur
Autre - Ostéite frontale - Abcès jugal - thrombophlébite
indication à une ATB
- Indication : - Sinusite maxillaire : - Echec d’un traitement symptomatique initial ou complication
- Sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur
- Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale : systématique
ATB chez l’adulte
possiblité corticoide si :
- Corticothérapie orale en courte durée (maximum 7 jours) : en cas de sinusites aiguës hyperalgiques, associée à une antibiothérapie
ATB enfant
- Amoxicilline (80-90 mg/kg/j) en 1ère intention si sinusite maxillaire, pendant 8 à 10 jours
- Augmentin® en 2nd intention ou si origine dentaire ou sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale
- Allergie : - C2G/C3G orale en cas d’allergie à la pénicilline - Cotrimoxazole en cas d’allergie aux β-lactamine
(–> PAS de C3G ou FQ à cause des résistances)
Une sinusite récidivante se définit par plus de
2 épisodes à la même localisation
