item 338 : état confusionnel et trouble conscience Flashcards
épidémiologie sd confu
0.5% de la pop° générale mais 50% des personnes agées
10% des patientd agés aux urgences ont un sd confu
physiopath sd confu
Mal connu, plusieurs systèmes impliqués :
- Déficit en acétylcholine –> troubles de la cognition et de l’attention (/!\ aux anticholinergiques)
- excès de dopamine
- Rôle des cytokines proinflammatoires (IL8, IGF1, IL10…) –> neurotoxicité directe
- Diminution métabolisme cérébral oxydatif
- Elévation cortisol (stress aigu) –> pourrait précipiter et/ou pérenniser le syndrome confusionnel
critères diag sd confusionnel
Diagnostic clinique +++ t DSM5 :
- A. Perturbation de l’attention et de la conscience (réalisation de tests d’orientation temporo-spatiale pour s’en assurer) = inatention
- B. Installation sur un temps court et changement par rapport à l’attention et à la conscience préalable avec fluctuations au cours de la journée (interrogatoire d’un proche pour s’assurer de la rupture avec l’état antérieur) = fluctuant + aiguë
- C. Existence d’une autre perturbation cognitive (déficit mémoire, orientation, langage, habileté visuospatiale…)
- D. Perturbations pas mieux expliquées par l’existence d’un trouble neurologique préexistant
–> pensée désorganisée + altération de la conscience (hypoactivité voir hyperactivité)
trois formes classqies de sd confusionnel
forme confuso-onirique : patient en état hyperalerte voire agitation, en proie à un onirisme (tachycardie, hypersudation…)
forme stuporeuse : hypoactif, calme, somnolent
formes mixtes
autres étiologies possible de forme stuporeuse que sd confus
encéphalopathie hépatique, hypercapniques, métaboliques
4 diag diff à un syndrome confu
- Aphasie de Wernicke : propos incohérents, absence de compréhension, mais sans trouble de la vigilance, sans fluctuation nycthémérale et avec respect des autres champs cognitifs
- Trouble psychotique aigu : propos diffluent, avec éléments psychiatriques au 1er plan
- Ictus amnésique : trouble aigu de l’enregistrement épisodique d’installation brutale, durant 6-8h, spontanément réversible, sans confusion ni désorientation temporo-spatiale et avec vigilance conservée
- Syndrome démentiel : trouble chronique (> 6 mois), d’apparition progressive, sans variation nycthémérale
FdR prédisposants vs précipitants sd confusionnel
- Identifier facteurs prédisposants :
âge > 80 ans, trouble cognitif sous-jacent, immobilisation, déficit sensoriel (visuel/auditif),
dénutrition, démence ++
polymédication, comorbidités multiples, ATCD de confusion, troubles de l’humeur… (1 facteur t risque x5 de confusion, 2 facteurs t risque x9 de confusion)
- Identifier facteurs précipitants
: infection, pathologie CV/neuro/endocrino/digestive, douleurs, toxiques (alcool +++), chirurgie avec anesthésie générale, contention, privation sensorielle, iatrogénie ++
bilan minimal devant sd confu
- Bilan minimal : NFS, ionogramme, créatininémie, calcémie, CRP, glycémie capillaire et veineuse, BU, saturation, ECG
- Selon le contexte : RXT, TSH, bilan hépatique, dosage de traitement, alcoolémie, hémoculture en cas de fièvre, GDS, ECBU, EEG (si suspicion crise convulsive), PL
ttt PEC sd confu
Hospitalisation immédiate généralement nécessaire - Seul le traitement étiologique permet d’améliorer l’épisode confusionnel : régression en quelques jours
Mise en condition
- Maintien de la nutrition et de l’hydratation, si besoin par voie parentérale
- Installation au calme, en chambre individuelle, avec lumière tamisée et porte ouverte, éviter risque de fugue, maintenir mobilité physique, favoriser présence proches, lutter contre l’isolement sensoriel (lunettes/prothèses auditives+++)
- Surveillance régulière : conscience, constantes vitales
En cas d’agitation
- Mesures non médicamenteuses de réassurance en 1ère intention
- Sédatif par voie orale+++ ou injectable : benzodiazépines à demi-vie courte en 1ère intention (Alprazolam/Oxazépam/lorazepam)
si agitation sévère/délire/hallucination –> neuroleptique type halopéridol rispéridone ou olanzapine (contre indiqué si démence à corps de Lewy) /!\ Pas d’atarax ou de cyamémazine (anticholinergique!)
- Contention physique : en dernière intention
ttt à haut risque de donner sd confu
- Traitement à haut risque : anticholinergique, benzodiazépine, antiépileptique, corticoïdes,
Ldopa, agoniste dopaminergique,
antihistaminiques H2, digoxine, fluoroquinolone, lithium
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
(carence en B1): troubles oculomoteurs, signes cérébelleux, troubles de la marche, extra-pyramidal
Les signes d’une confusion sont :
- Début aigu
- Fluctuation des signes cliniques
- Inversion du cycle nyctéméral
- Troubles mnésiques
- Syndrome frontal
- Désorientation temporo-spatiale
Syndrome de Korsakoff :
- amnésie ANTEROGRADE
- Fabulation
- fausses reconnaissances
- Pas de trouble de la vigilance
Il faut penser à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke devant les signes suivants :
Syndrome confusionnel
signes oculomoteurs (paralysie oculomotrice, nystagmus)
syndrome cérebelleux statique
Hypertonie oppositionnelle
Le diagnostic est fait par le dosage de la vitamine B1 et l’IRM qui montre un hypersignal FLAIR du corps mamillaire sur la coupe sagittale.
Le traitement est simple et urgent : perfusion de vitamine B1.
