item 155 : tuberculose Flashcards
épidémiomologie
- Incidence en France : 5000 cas/an, incidence plus élevée (x 3) en Ile-de-France, Mayotte et en Guyane
- Incidence mondiale : 8,8 millions de cas/an, dont 480 000 cas de tuberculose résistante, plus fréquent en Afrique subsaharienne (> 300 cas/100 000 hbts/an), Asie et Europe centrale et de l’Est (de 100 à 300) et Amérique Latine (de 25 à 100)
FDR
- Sujet âgé
- Dénutrition, alcoolisme
- Tabagisme, silicose
- Conditions socio-économiques défavorables : SDF, toxicomane, milieu carcéral, pauvreté
- Emigration en provenance d’une zone de forte endémie : Afrique, Asie, Amérique latine
- Immunodépression : VIH, immunosuppresseur, biothérapie anti-TNFα, corticothérapie
physiopath granulome + évolution
caract MDR/XDR + nombres de bactéries résistants
1/105 pour l’isoniazide et 1/107 pour la rifampicine (puissance 5 et puissance 7)
Multi-résistance (MDR) = Résistance simultanée à l’isoniazide et la rifampicine - 5% des cas de tuberculose mondiale : 3,5% de nouveaux cas, 20% de cas traités - Zones à risque : Chine et Inde (50% des cas), Europe de l’Est (surtout Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie), Asie centrale, Afrique du Sud
Ultra-résistance (XDR) = Résistance à l’isoniazide et à la rifampicine + A toutes les fluoroquinolones antituberculeuses (moxifloxacine, lévofloxacine) + A ≥ 1 traitement injectable de 2nd ligne (amikacine, kanamycine, capréomycine)
caract IDR + méthode + résultats
= Mise en évidence d’une hypersensibilité retardée dépendante des lymphocytes T
- Positive 6 à 12 semaines après contact avec l’Ag pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun au BK, au BCG et à certaines mycobactéries non tuberculeuses)
Non spécifique
Méthode - Injection intradermique stricte de 5 unités = 0,1 mL de tuberculine
- Lecture par un médecin à 48-72h : mesure du diamètre transversal de l’induration –> Les dimensions de la réaction érythémateuses ne sont pas à prendre en compte
Résultat
- IDR positif : ≥ 5 mm chez tous les sujets
- ITL : - ≥ 10 mm chez le sujet non vacciné ou vacciné depuis > 10 ans - ≥ 15 mm chez le sujet vacciné depuis < 10 ans
- IDR phlycténulaire chez tous les sujets
- Chez l’immunodéprimé : envisager une ITL si IDR ≥ 5 mm
- Virage tuberculinique
= augmentation ≥ 10 mm en > 2 mois : primo-infection récente
Interferongamma release assay (IGRA)
= Quantiféron : mesure sur prélèvement sanguin de la production d’interféron γ par les lymphocytes T sanguins en réponse à des Ag spécifiques de M. tuberculosis
- Aide au diagnostic : tuberculose extrapulmonaire, tuberculose ED/culture négatifs et chez l’enfant
- Non influencé par une vaccination antérieure par le BCG, influencé par la réalisation d’une IDR
clinique + évolution + complications primo-infection
culture tuberculose pulmonaire
- Culture :
. Sur milieu solide de Lowenstein-Jensen : en 3 à 4 semaines
. Sur milieu liquide : en 10 à 15 jours, doit être confirmé à l’ED - Antibiogramme systématique
modalité prélèvement sécrétion bronchique
Sécrétions bronchiques :
. Expectorations si toux productive (sur 3 jours)
. Tubage gastrique le matin à jeun ou expectorations induites (sur 3 jours) si non expectorant
. LBA si besoin (crachats négatifs) avec tubage le lendemain
site de dissémination hématogène tubercuose miliaire
= Dissémination hématogène : pulmonaire, rénale, hépatique, splénique, méningé, osseuse, péricarde
localisation tuberculose ganglionnaire
basi-cervicale ++, médiastinale
complications tuberculose osseuse
spondylodiscite tuberculose = mie de Pott ++
épidurite, compression médullaire, déformation rachidienne, tassement vertébral
caract Tuberculose neuroméningée
- Début progressif, précédé d’AEG : syndrome méningé, rhombencéphalite, déficits focaux
- Diagnostic : - Hyponatrémie par SIADH fréquente
- PL : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie, franche hypoglycorrachie
- IRM : arachnoïdite de la base (méningite basilaire)
- Culture du LCR (plus rentable si grande quantité > 1-2 mL)
- Complication : décès ou séquelles neurologiques (déficit focal, hémiplégie…) dans 50% des cas
cliniques + complciations tuberculose urinaire
= Fréquente, souvent asymptomatique
–> à évoquer devant une leucocyturie aseptique
- Asymptomatique ou dysurie, SFU, douleur des flancs
- Diagnostic : culture sur urines du matin, 3 jours de suite (positive dans 80 à 90% des cas)
- Complication :
- Hydronéphrose - Dissémination génitale - Néphrite interstitielle granulomateuse - Rétraction vésicale
caract rifampicine (mode d’action, EI, CI, surveillance)
- Inhibition de l’ARN polymérase, bactéricide
E.I:
- Cytolyse hépatique
- Hypersensibilité : syndrome pseudogrippal, thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale, hépatite
- Coloration orangée des liquides biologiques (larmes, urines, sperme…)
- inducteur enzymatique
CI :
porphyrie, insuffisance hépatique majeure, hypersensibilité, lentilles de contact
- Bonne diffusion osseuse, ganglions, méninges, poumons
- Interactions médicamenteuses : attention aux contraceptifs oraux
Surveillance :
transaminases, intéractions médocs
E.I + surveillance isoniazide
- Cytolyse hépatique
- Neuropathie périphérique sensitivo-motrice : associer de la vitamine B6 si sujet à risque
- Rares : troubles neuropsychiatriques, algodystrophie, réaction cutanée
surveillance :
examens de reflexes O-T
transaminases
Vit B6 si : dénutrition, grossesse, éthylisme…
E.I + surveillance pyrazinamide
- Hépatite toxique
- Hyperuricémie : quasi-constante, sans conséquence, ne pas traiter
surveillance : transaminases
C.I + E.I + surveillance éthambutol
- Névrite optique rétrobulbaire : risque augmenté en cas de posologie élevée, alcoolisme ou IRC
CI : névrite optique ou insuffisance rénale sévère
surveillance : FO, champ visuel, vision des couleurs
–> interrompi dès que la sensibilité de la souche à l’isoniazide est affirmée
médocs 2ème G
= En cas de tuberculose multi-résistante ou en 2nd intention : souvent sur ATU
- Aminosides : streptomycine, amikacine - Capréomycine (ATU)
- Linézolide
- Fluoroquinolone : moxifloxacine, lévofloxacine
- Ethionamide (ATU)
- Bédaquiline (ATU)
- Acide para-amino-salicylique PAS (ATU)
- Cyclosérine (ATU) - Delamanid (ATU)
Bilan préthérapeutique
- Bio : fonction rénale, transaminase, uricémie,
sérologies VIH, VHB et VHC ± β-hCG
- FO, champ visuel et vision des couleurs (sans retarder le début du traitement)
particularité femme enceinte (quoi administrer)
- Rifampicine au cours des dernières semaines : risque hémorragique –> vitamine K1
- Isoniazide : administration de vitamine B6
–> Aucune tératogénicité des traitements
surveillance tolérance (date)
- NFS,plq + transaminases : : à J7-J14-J30 puis tous les 2 mois
- Examen ophtalmologique avec FO, champ visuel et vision des couleurs : avant traitement et à 1 et 2 mois
surveillance de l’efficacité (date RP, recherche microscope)
- RP à 1 mois, 2 mois, 6 mois et 9 mois
- Recherche de BK à 2 semaines puis répété jusqu’à négativation
caract si transa :
<3N
3-6N
>6N
Elévation des transaminases
- < 3N : surveillance rapprochée
- 3-6N : - Arrêt du pyrazinamide - Prolongement de la bithérapie de 3 mois
- > 6N : - Arrêt de l’isoniazide et du pyrazinamide - Essai de réintroduction de l’isoniazide à ½ dose dès normalisation
- Anti-BK de 2nd ligne si échec : aminoside, quinolone
quand traiter ITL
si enfant < 15ans
immunoD
infection tuberculeuse récente : <1an
quand traiter primo infection
si symptomatique
si asymptomatique et que :
- immunoD
- enfant ou ado en contact étroit avec patient tuberculeux bacillifère
- virage récent IDR ou positivation récente IGRA
ATB agissant sur bacilles extracellulaires, intra quiescent, extracaséum
Trois populations de bacilles selon leur sensibilité aux antibiotiques :
Les bacilles extra-cellulaires (95% des bacilles) responsables de la contagiosité et de la symptomatologie => isoniazide, rifampicine et streptomycine
Les bacilles intracellulaires quiescente dans les macrophages => pyrazinamide et rifampicine
Les bacilles extracellulaires au sein du caséum responsables du risque de rechute à distancee => rifampicine
cf college
déclaration des « issues de traitement »
La déclaration des « issues de traitement »
- auprès de l’ARS
- Neuf à douze mois après avoir réalisé la DO
- l’objectif est de connaître la proportion de cas ayant achevé leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en œuvre, et si non, les raisons pour lesquelles le traitement n’a pas été achevé.
