item 155 : tuberculose Flashcards
épidémiomologie
- Incidence en France : 5000 cas/an, incidence plus élevée (x 3) en Ile-de-France, Mayotte et en Guyane
- Incidence mondiale : 8,8 millions de cas/an, dont 480 000 cas de tuberculose résistante, plus fréquent en Afrique subsaharienne (> 300 cas/100 000 hbts/an), Asie et Europe centrale et de l’Est (de 100 à 300) et Amérique Latine (de 25 à 100)
FDR
- Sujet âgé
- Dénutrition, alcoolisme
- Tabagisme, silicose
- Conditions socio-économiques défavorables : SDF, toxicomane, milieu carcéral, pauvreté
- Emigration en provenance d’une zone de forte endémie : Afrique, Asie, Amérique latine
- Immunodépression : VIH, immunosuppresseur, biothérapie anti-TNFα, corticothérapie
physiopath granulome + évolution
caract MDR/XDR + nombres de bactéries résistants
1/105 pour l’isoniazide et 1/107 pour la rifampicine (puissance 5 et puissance 7)
Multi-résistance (MDR) = Résistance simultanée à l’isoniazide et la rifampicine - 5% des cas de tuberculose mondiale : 3,5% de nouveaux cas, 20% de cas traités - Zones à risque : Chine et Inde (50% des cas), Europe de l’Est (surtout Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie), Asie centrale, Afrique du Sud
Ultra-résistance (XDR) = Résistance à l’isoniazide et à la rifampicine + A toutes les fluoroquinolones antituberculeuses (moxifloxacine, lévofloxacine) + A ≥ 1 traitement injectable de 2nd ligne (amikacine, kanamycine, capréomycine)
caract IDR + méthode + résultats
= Mise en évidence d’une hypersensibilité retardée dépendante des lymphocytes T
- Positive 6 à 12 semaines après contact avec l’Ag pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun au BK, au BCG et à certaines mycobactéries non tuberculeuses)
Non spécifique
Méthode - Injection intradermique stricte de 5 unités = 0,1 mL de tuberculine
- Lecture par un médecin à 48-72h : mesure du diamètre transversal de l’induration –> Les dimensions de la réaction érythémateuses ne sont pas à prendre en compte
Résultat
- IDR positif : ≥ 5 mm chez tous les sujets
- ITL : - ≥ 10 mm chez le sujet non vacciné ou vacciné depuis > 10 ans - ≥ 15 mm chez le sujet vacciné depuis < 10 ans
- IDR phlycténulaire chez tous les sujets
- Chez l’immunodéprimé : envisager une ITL si IDR ≥ 5 mm
- Virage tuberculinique
= augmentation ≥ 10 mm en > 2 mois : primo-infection récente
Interferongamma release assay (IGRA)
= Quantiféron : mesure sur prélèvement sanguin de la production d’interféron γ par les lymphocytes T sanguins en réponse à des Ag spécifiques de M. tuberculosis
- Aide au diagnostic : tuberculose extrapulmonaire, tuberculose ED/culture négatifs et chez l’enfant
- Non influencé par une vaccination antérieure par le BCG, influencé par la réalisation d’une IDR
clinique + évolution + complications primo-infection
culture tuberculose pulmonaire
- Culture :
. Sur milieu solide de Lowenstein-Jensen : en 3 à 4 semaines
. Sur milieu liquide : en 10 à 15 jours, doit être confirmé à l’ED - Antibiogramme systématique
modalité prélèvement sécrétion bronchique
Sécrétions bronchiques :
. Expectorations si toux productive (sur 3 jours)
. Tubage gastrique le matin à jeun ou expectorations induites (sur 3 jours) si non expectorant
. LBA si besoin (crachats négatifs) avec tubage le lendemain
site de dissémination hématogène tubercuose miliaire
= Dissémination hématogène : pulmonaire, rénale, hépatique, splénique, méningé, osseuse, péricarde
localisation tuberculose ganglionnaire
basi-cervicale ++, médiastinale
complications tuberculose osseuse
spondylodiscite tuberculose = mie de Pott ++
épidurite, compression médullaire, déformation rachidienne, tassement vertébral
caract Tuberculose neuroméningée
- Début progressif, précédé d’AEG : syndrome méningé, rhombencéphalite, déficits focaux
- Diagnostic : - Hyponatrémie par SIADH fréquente
- PL : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie, franche hypoglycorrachie
- IRM : arachnoïdite de la base (méningite basilaire)
- Culture du LCR (plus rentable si grande quantité > 1-2 mL)
- Complication : décès ou séquelles neurologiques (déficit focal, hémiplégie…) dans 50% des cas
cliniques + complciations tuberculose urinaire
= Fréquente, souvent asymptomatique
–> à évoquer devant une leucocyturie aseptique
- Asymptomatique ou dysurie, SFU, douleur des flancs
- Diagnostic : culture sur urines du matin, 3 jours de suite (positive dans 80 à 90% des cas)
- Complication :
- Hydronéphrose - Dissémination génitale - Néphrite interstitielle granulomateuse - Rétraction vésicale
caract rifampicine (mode d’action, EI, CI, surveillance)
- Inhibition de l’ARN polymérase, bactéricide
E.I:
- Cytolyse hépatique
- Hypersensibilité : syndrome pseudogrippal, thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale, hépatite
- Coloration orangée des liquides biologiques (larmes, urines, sperme…)
- inducteur enzymatique
CI :
porphyrie, insuffisance hépatique majeure, hypersensibilité, lentilles de contact
- Bonne diffusion osseuse, ganglions, méninges, poumons
- Interactions médicamenteuses : attention aux contraceptifs oraux
Surveillance :
transaminases, intéractions médocs
E.I + surveillance isoniazide
- Cytolyse hépatique
- Neuropathie périphérique sensitivo-motrice : associer de la vitamine B6 si sujet à risque
- Rares : troubles neuropsychiatriques, algodystrophie, réaction cutanée
surveillance :
examens de reflexes O-T
transaminases
Vit B6 si : dénutrition, grossesse, éthylisme…
E.I + surveillance pyrazinamide
- Hépatite toxique
- Hyperuricémie : quasi-constante, sans conséquence, ne pas traiter
surveillance : transaminases
C.I + E.I + surveillance éthambutol
- Névrite optique rétrobulbaire : risque augmenté en cas de posologie élevée, alcoolisme ou IRC
CI : névrite optique ou insuffisance rénale sévère
surveillance : FO, champ visuel, vision des couleurs
–> interrompi dès que la sensibilité de la souche à l’isoniazide est affirmée
médocs 2ème G
= En cas de tuberculose multi-résistante ou en 2nd intention : souvent sur ATU
- Aminosides : streptomycine, amikacine - Capréomycine (ATU)
- Linézolide
- Fluoroquinolone : moxifloxacine, lévofloxacine
- Ethionamide (ATU)
- Bédaquiline (ATU)
- Acide para-amino-salicylique PAS (ATU)
- Cyclosérine (ATU) - Delamanid (ATU)
Bilan préthérapeutique
- Bio : fonction rénale, transaminase, uricémie,
sérologies VIH, VHB et VHC ± β-hCG
- FO, champ visuel et vision des couleurs (sans retarder le début du traitement)
particularité femme enceinte (quoi administrer)
- Rifampicine au cours des dernières semaines : risque hémorragique –> vitamine K1
- Isoniazide : administration de vitamine B6
–> Aucune tératogénicité des traitements
surveillance tolérance (date)
- NFS,plq + transaminases : : à J7-J14-J30 puis tous les 2 mois
- Examen ophtalmologique avec FO, champ visuel et vision des couleurs : avant traitement et à 1 et 2 mois
surveillance de l’efficacité (date RP, recherche microscope)
- RP à 1 mois, 2 mois, 6 mois et 9 mois
- Recherche de BK à 2 semaines puis répété jusqu’à négativation
