Vorhofflimmern Flashcards

1
Q

Epidemiologie

Prävalenz

A

Prävalenz:

  • 1–2% in der Gesamtbevölkerung, somit häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung
  • Altersabhängigkeit: Die Inzidenz des Vorhofflimmerns steigt mit dem Alter erheblich an
  • Geschlecht: ♂ > ♀
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2
Q

Epidemiologische Risikofaktoren

A

Epidemiologische Risikofaktoren

  • Arterielle Hypertonie
  • Adipositas
  • Diabetes mellitus
  • Chronische Niereninsuffizienz
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3
Q

Ätiologie

primäres vs. sekundäres VHF

Erklärung und Auslöser

A

Primäres Vorhofflimmern (ca. 15%):
Ohne zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung („Lone Atrial Fibrillation“, „idiopathisches Vorhofflimmern“)

Sekundäres Vorhofflimmern: Durch zugrunde liegende epidemiologische Risikofaktoren oder Erkrankungen ausgelöste Formen

Kardiale Erkrankungen

  • Myokarditis
  • Mitralstenose und andere Klappenvitien (valvuläres Vorhofflimmern, s.u.)
  • Koronare Herzkrankheit, insb. bei bereits eingetretenem Myokardinfarkt
  • Chronische Herzinsuffizienz (inkl. der hypertensiven Herzkrankheit als Komplikation der arteriellen Hypertonie)
  • Kardiomyopathien
  • Vorhofseptumdefekte und andere angeborene Herzfehler
  • Erkrankungen der Reizbildung und Reizweiterleitung (z.B. Sick-Sinus-Syndrom, Präexzitationssyndrome)

Extrakardiale Erkrankungen

  • Hyperthyreose
  • Elektrolytstörungen (insb. Hypokaliämie)
  • Akute (z.B. Lungenembolie) und chronische (Rechts‑)Herzbelastung (z.B. COPD)
  • Rezidivierende oder chronische Hypoxien (z.B. bei Schlafapnoe-Syndrom oder chronischen Lungenerkrankungen)
  • Medikamentös-toxische Einflüsse
    • Holiday-Heart-Syndrom : Auftreten von Herzrhythmusstörungen (insb. paroxysmales Vorhofflimmern) bei Herzgesunden nach Alkoholexzess (auch bei jungen Menschen)
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4
Q

Klassifikation

Einteilung nach:

  • Häufigkeit und Dauer des Auftretens
  • Vorhoffrequenz
A

Einteilung nach Häufigkeit und Dauer des Auftretens

  • Paroxysmales VHF: Spontan innerhalb von 48 h bis maximal 7 Tage in den Sinusrhythmus konvertiertes Vorhofflimmern
  • Persistierendes VHF: Dauert länger als 7 Tage an, konvertiert entweder spontan oder wird durch Kardioversion (iatrogen!) beendet
  • Lang anhaltendes persistierendes VHF: Dauert länger als 1 Jahr an, bevor eine Entscheidung hinsichtlich einer therapeutischen Rhythmuskontrolle erfolgt
  • Permanentes Vorhofflimmern: Unmögliche Rhythmuskontrolle, somit akzeptiertes Vorhofflimmern

Einteilung nach Vorhoffrequenz

  • Vorhofflimmern → Vorhoffrequenz 350–600/Minute
  • Vorhofflattern → Vorhoffrequenz 250–450/Minute (siehe auch: Differentialdiagnose)
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5
Q

Symptome/Klinik

A

Asymptomatische Verläufe: Häufig, bei bis zu ⅓ der Patienten!

Mögliche Symptome

  • Palpitationen und Herzrasen
  • Unregelmäßiger Puls
  • Schwindel, ggf. Synkope
  • Angst, innere Unruhe
  • Symptome der Herzinsuffizienz bzw. Auftreten einer kardialen Dekompensation
  • Zeichen von abgelaufenen systemischen Embolien, z.B. Hirninfarkte/TIA
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6
Q

Labordiagnostik

A

Labordiagnostik

TSH, ggf. Schilddrüsenhormone

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7
Q

EKG

Zeichen

Welche Ableitung v.a.?

Wann TAA wann BAA?

A

EKG

  • Irreguläre/unregelmäßige RR-Intervalle („Arrhythmia absoluta“ )
  • Fehlende P-Wellen
  • Schmale QRS-Komplexe
  • Flimmerwellen (insb. in V1)
  • Bei Frequenzen ≥100/min spricht man von einer Tachyarrhythmia absoluta (TAA)
  • Bei Frequenzen von <50–60/min spricht man von einer Bradyarrhythmia absoluta (BAA)
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8
Q

DD: Vorhofflattern

Definition

Diagnostik und typische Kammerfrequenz

Therapie

A

Vorhofflattern

Definition

  • Vorhofflattern ist eine Form der supraventrikulären Tachykardie mit gleichförmiger Vorhoffrequenz (i.d.R. 250–450/min)
  • Vorhofflimmern und Vorhofflattern können auch ineinander übergehen

Diagnostik:

  • Typisches kontinuierliches „Sägezahnmuster“ in II, III , avF anstelle von P-Wellen, meist rhythmisch im Gegensatz zum i.d.R. absolut arrhythmischen Vorhofflimmern im Ruhe-EKG, Kammerfrequenz i.d.R. ca. 140/min Überleitung: Der AV-Knoten filtert die hohen Frequenzen und schützt vor einer schnellen Überleitung (1:1) auf den Ventrikel
  • Rhythmische Kammeraktion: 2:1-, 3:1- und 4:1-Überleitungen zwischen Vorhof und Kammer, es zeigt sich eine rhythmische Kammeraktion
  • Typische Kammerfrequenz bei ca. 140/min

Therapieoption:

  • Medikamentös wie beim Vorhofflimmern , bei typischem Vorhofflattern ist jedoch eine Katheterablation (Isthmusablation) zur Rhythmuskontrolle erfolgversprechend
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9
Q

Therapie

Therapiegrundsätze

A
  • Verhinderung thromboembolischer Ereignisse → Thromboembolieprophylaxe
  • Verhinderung zu hoher Kammerfrequenzen → Frequenzkontrolle
  • Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei geeigneten Patienten → Rhythmuskontrolle
  • „Upstream-Therapie“ → Behandlung ätiologisch zugrundeliegender Faktoren (z.B. Behandlung einer arteriellen Hypertonie)
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10
Q

Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern

Indikation

Durchführung

A

Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern

Indikation: Nach Evaluation des Schlaganfall-Risikos mithilfe des CHA2DS2VASc-Scores

  • Geschlechtsabhängigkeit: Das weibliche Geschlecht ist ein Risikofaktor, daher haben Frauen im Score den Punktwert stets um 1 Punkt gegenüber Männern erhöht.
  • Score ≥2 bei Männern bzw. Score ≥3 bei Frauen: Antikoagulation
  • Score = 1 bei Männern bzw. Score = 2 bei Frauen: Antikoagulation nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung
  • Score = 0 bei Männern bzw. Score = 1 bei Frauen: Keine Therapie

Durchführung der Sekundärprävention (Dauertherapie): Orale Antikoagulation im Verlauf, hierfür bestehen bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern mehrere Optionen

  • Direkte orale Antikoagulanzien
  • Vitamin-K-Antagonisten mit einem Ziel-INR von 2–3
  • Stationäre Patienten: Ggf. Einleitung der Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosierung, insb. wenn Kardioversion oder andere Interventionen geplant

Blutungsrisiko berücksichtigen: HAS-BLED-Score

Score >2: Optimierung der Risikofaktoren, engmaschigere Kontrollen unter Antikoagulation, alternative Thromboembolie-Prophylaxemaßnahmen erwägen (z.B. interventioneller Vorhofohrverschluss)

Stellenwert von ASS: Acetylsalicylsäure als Thrombozytenaggregationshemmer wird zur Thromboembolie-Prophylaxe nicht mehr empfohlen

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11
Q

Vorhofohrverschluss

Indikation

Therapieprinzip

A

Vorhofohrverschluss

Indikation: Möglichkeit einer Thromboembolie-Prophylaxe für Patienten, bei denen eine Antikoagulationsbehandlung langfristig nicht möglich ist oder abgelehnt wird

Therapieprinzip: Ausschaltung des Vorhofohres am linken Vorhof („Left Atrial Appendage“, LAA), das in den meisten Fällen Bildungsort eines Vorhofthrombus ist

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12
Q

Frequenzkontrolle

Definition

Indikation

Ziel-Herzfrequenz

Therapeutische Optionen

A

Frequenzkontrolle

Definition: Frequenzkontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem darauf verzichtet wird, das Vorhofflimmern zu beenden und einen Sinusrhythmus herzustellen. Stattdessen wird ein normofrequentes Vorhofflimmern angestrebt.

Indikation: Basistherapie bei jeder Form des tachykarden Vorhofflimmerns (TAA)

Ziel-Herzfrequenz: I.d.R. reicht eine moderate Frequenzkontrolle (<110/min) zur Symptomkontrolle aus, eine strikte Frequenzkontrolle(<80/min) sollte nur bei fortbestehenden Symptomen durchgeführt werden

Therapeutische Optionen

    1. Wahl: Beta-Blocker (z.B. Metoprolol)
  • Alternative: Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ bei Kontraindikationen für Beta-Blocker
  • Bei Scheitern der Monotherapie: Kombination von Beta-Blocker oder Verapamil mit
    • Digitalisglykosid (z.B. Digoxin)
  • Ultima ratio: Implantation eines Herzschrittmachers und Katheterablation des AV-Knotens
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13
Q

Kontraindikationen Beta-Blocker

A

Absolute Kontraindikationen

  • Deutliche Bradykardie
  • Hypotonie
  • Phäochromozytom (unbehandelt)
  • Kardiale Dekompensation
  • Asthma bronchiale
  • Kombination mit Calciumantagonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-Typ → Gefahr des AV-Blocks
  • Unselektive Beta-Blocker: Akutes Koronarsyndrom

Relative Kontraindikationen

  • Psoriasis
  • Raynaud-Syndrom, pAVK
  • (Schwangerschaft)
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14
Q

Therapie bei BAA

A

Bradyarrhythmia absoluta

Therapieoptionen zur Frequenzsteigerung

  • Atropin
  • Orciprenalin
  • Anlage eines temporären Herzschrittmachers, ggf. mit Anschluss einer definitiven Herzschrittmacher-Implantation
  • Kardioversion
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15
Q

Rhythmuskontrolle

Definition

Indikation

Eingeschränkte Erfolgsaussichten bei?

A

Definition: Rhythmuskontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem versucht wird, das Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus zu konvertieren und in der Folge den Sinusrhythmus zu erhalten.

Indikation:

  • Bei Symptompersistenz trotz Frequenzkontrolle bzw. bei Aussicht auf lange Rezidivfreiheit nach Kardioversion
  • Notfallindikation: Tachyarrhythmia absoluta mit kardialer Dekompensation und hämodynamischer Instabilität, i.d.R. als elektrische Kardioversion.
  • Elektive Kardioversion: Bei hämodynamisch stabilen, aber durch das Vorhofflimmern beeinträchtigten Patienten stellen eine elektrische oder eine medikamentöse Kardioversion therapeutische Optionen dar.
  • Langfristige Rhythmuskontrolle: Zur Reduktion symptomatischer Vorhofflimmer-Rezidive; die langfristige Rezidivfreiheit ist mit allen Antiarrhythmika nur eingeschränkt möglich. Die Häufigkeit von Rezidiven und die Dauer von Vorhofflimmer-Episoden können jedoch reduziert werden. Potentiell proarrhythmische Effekte sind bei der Indikationsstellung zu beachten, insb. bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen.

Eingeschränkte Erfolgsaussichten bei:

  • Vorhofflimmern >12 Monate (Richtwert)
  • Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung
  • Dilatation des linken Vorhofs (Durchmesser >50 mm in der Echokardiographie)
  • Valvuläre Genese (insb. Mitralstenose)
  • Unzureichend behandelte zugrunde liegende Ursache (z.B. Hyperthyreose)
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16
Q

Rhythmuskontrolle

Voraussetzungen für Kardioversion

Nach der Rhythmuskontrolle

A

Voraussetzungen für eine Kardioversion

Berücksichtigung des Thromboembolie-Risikos

  • Jedes Konversionsereignis von Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus stellt ein Triggerereignis für eine Thromboembolie dar
  • Antikoagulation: Eine therapeutische Antikoagulation sollte bei geplanter Kardioversion bereits etabliert bzw. ausreichend lange erfolgt sein – während und nach einer Kardioversion fortgeführt werden und im Rahmen einer langfristigen Rhythmuskontrolleaufrecht erhalten werden sofern das Schlaganfallrisiko erhöht ist (CHA2DS2VASc-Score)

TEE zum Thrombenausschluss: Im Zweifel muss vor jeder rhythmuskontrollierenden therapeutischen Intervention eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss eines Vorhofthrombus erfolgen.

  • Vorhofflimmern <48 Stunden: Eine Rhythmuskontrolle kann i.d.R. ohne TEE erfolgen
  • Vorhofflimmern >48 Stunden: Immer TEE vor Rhythmuskontrolle!
  • Ausnahme: Vorbestehende und glaubhaft dokumentierte therapeutische Antikoagulation für mindestens 4 Wochen vor dem Auftreten des Vorhofflimmerns

Bei Vorhofthrombus-Nachweis: Einleitung einer therapeutischen Antikoagulation für 4 Wochen

Nach der Rhythmuskontrolle: Fortführung der therapeutischen Antikoagulation für mindestens 4–6 Wochen

  • Ggf. medikamentöse Rhythmuskontrolle: Bei vertretbarem Risikoprofil sollte eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Antiarrhythmika erfolgen
17
Q

Therapeutische Optionen zur Rhythmuskontrolle

A

Therapeutische Optionen

Elektrische Kardioversion: Nach Sedierung des Patienten durch eine mit der Herzaktion synchronisierte transthorakale Applikation von biphasischem Gleichstrom über einen Defibrillator – es erfolgt ein kontinuierliches EKG-Monitoring.

Medikamentöse Rhythmuskontrolle: Gabe eines zur Rhythmuskontrolle geeigneten antiarrhythmischen Wirkstoffs unter Beachtung spezifischer Kontraindikationen

  • Klasse-Ic-Antiarrhythmika
    • Flecainid und Propafenon (i.v. oder p.o.)
  • Klasse-III-Antiarrhythmika
    • Amiodaron (i.v. oder p.o.)
    • Dronedaron (nur p.o.)
    • Sotalol (nur p.o.)
  • „Pill in the pocket“-Konzept: Ambulante medikamentöse Kardioversion in Eigenregie des Patienten

Katheterablation: Herzkatheteruntersuchung mit elektrischem Mapping der Erregungsleitung und -ausbreitung, nach Identifikation von Bildungszentren für ein Vorhofflimmern erfolgt eine Ablation

  • u.a. Pulmonalisisolation

Chirurgische Techniken: Maze-Operation

18
Q

CHA2DS2VASc-Score

A

C: Chronische Herzinsuffizienz* oder linksventrikuläre Dysfunktion 1

H: Hypertonus (arterielle Hypertonie) 1

A2: Alter ≥75 Jahre 2

D: Diabetes mellitus1

S2: Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2

V: Vaskuläre Vorerkrankung, KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaque 1

A: Alter 65–74 Jahre 1

Sc: Sex Category: Weibliches Geschlecht 1

19
Q

HAS-BLED-Score

A

H: Hypertonus 1

A: Abnorme Funktion von Niere (1 Punkt) oder Leber (1 Punkt) 1–2

S Schlaganfall 1

B Blutungsneigung (z.B. bekannte Hämophilie) 1

L Labile INR-Werte (unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonist) 1

E Elderly, Alter >65 Jahre 1

D Drugs, Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, NSAR (1 Punkt) oder Alkoholabusus (1 Punkt) 1–2

20
Q

Komplikationen

A

Thrombenbildung (insb. im linken Vorhofohr)

Kardiale Dekompensation: Tritt insb. bei Patienten mit bereits eingeschränkter Pumpleistung des Herzens auf, die sich bei einer Tachyarrhythmie noch weiter verstärkt

Tachykardiomyopathie: Tritt als Form der chronischen Herzinsuffizienz bei längerfristig unkontrollierter Tachykardie im Rahmen eines Vorhofflimmerns auf