Lungenembolie Flashcards
Pathophysiologie
- Druckbelastung des rechten Herzens
- Erhöhter pulmonalarterieller Druck (PAP)
- Erhöhter zentralvenöser Druck (ZVD)
- Akutes Cor pulmonale
- Rechtsherzversagen bei massiver Lungenembolie möglich
- Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens
- Ventilation der Alveolen ohne Perfusion der dazugehörigen Kapillaren
- Arterielle Hypoxämie (pO2↓)
- Hyperventilation
- Hypokapnie (pCO2↓) → Respiratorische Alkalose
- Vorwärtsversagen
- Minderung des Herzzeitvolumens
* Kreislaufschock möglich (Herzfrequenz↑, RR↓)
Symptome
Akutes Einsetzen (z.B. nach morgendlichem Aufstehen) von Symptomen
Infolge der Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens
- Tachypnoe, Dyspnoe
- Ggf. Lippenzyanose
Infolge einer begleitenden Pleuritis oder eines Lungeninfarkts
- Atemabhängige Thoraxschmerzen (in etwa 70% der Fälle)
- Hämoptysen (in etwa 10% der Fälle)
- Husten
- Fieber -> Hinweis auf Infarktpneumonie
Infolge der Rechtsherzbelastung
- Tachykardie
- Hypotonie
- Synkope
- Halsvenenstauung
Symptome in Narkose während eines operativen Eingriffs
In Narkose während eines operativen Eingriffs
- Anstieg der Herzfrequenz
- Blutdruckabfall
- Abfall des exspiratorischen pCO2in der Kapnometrie
- Abfall des pO2 bzw. SpO2
Was sind D-Dimere?
D-Dimere sind Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukte, die durch reaktive Fibrinolyse entstehen und als Biomarker zur Diagnose von Thrombosen genutzt werden können
Troponin T und BNP↑
Bedeutung
Troponin T und BNP↑: Hinweis auf vermehrte Rechtsherzbelastung → Prognostisch ungünstig
Befunde BGA
pO2↓
pCO2↓ durch Hyperventilation infolge der Dyspnoe
Diagnose-sichernde Bildgebung
Diagnose-sichernde Bildgebung
CT-Angiographie (CTA): Mittel der 1. Wahl
- Kontrastmittelunterstützte Darstellung der Pulmonalarterien
- Hohe Sensitivität und direkter Nachweis der pulmonalarteriellen Verschlüsse
Echokardiographie
- Vorteil: Nicht-invasive, schnell verfügbare Untersuchung
- Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen
- Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels
- Systolischer Pulmonalarteriendruck↑
- Paradoxe Bewegung des Ventrikelseptums zum linken Ventrikel hin
- Trikuspidalklappeninsuffizienz
- Venöser Rückstau mit Erweiterung der V. cava inferior (auch Leberstauung in der Abdomen-Sonographie)
Perfusions- und Ventilationsszintigraphie der LungeIndikation: Alternative zur CT-Angiographie bei
- Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und entsprechender Kontraindikation für eine intravenöse Kontrastmittelgabe
Zeichen im EKG
- Häufig Sinustachykardie
- Herzrhythmusstörungen: Besonders Extrasystolen
- Typische Rechtsherzbelastungszeichen (im Vergleich zum Vor-EKG)
- Sagittale Herzachse : SIQIII-Typ oder SISIISIII-Typ (ca. 10%)
- Auch Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp möglich
- P-pulmonale bzw. P-dextroatriale (ca. 10%)
- (In)kompletter Rechtsschenkelblock (ca. 10%)
- T-Negativierung in III und rechts präkordial (V1–4)
- Veränderungen der ST-Strecke (auch ST-Streckenhebungen möglich, v.a. in den Ableitungen III, V1 und V2)
Wells-Score bei Lungenembolie
- Klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT)
- Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose
- Frühere Lungenembolie/TVT
- Tachykardie (Herzfrequenz >100/min)
- Operation oder Immobilisierung innerhalb des letzten Monats
- Hämoptysen
- Malignom (unter Therapie, Palliativtherapie oder Diagnose jünger als 6 Monate)
Akuttherapie
Allgemein
Medikamentös
Allgemeines
- Halbsitzende Lagerung
- Sauerstoffgabe über die Nasensonde oder Maske (6 L/min) unter Pulsoxymetriekontrolle
- Ggf. Intubation
Medikation
- Ggf. Anxiolyse bzw. Sedierung: Bspw. Morphin oder Diazepam
- Analgesie bei Schmerzen
- Initiale Antikoagulation: Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH), Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH) als Bolus oder direkten oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban)
Verlegung auf Intensivstation: Bei instabilem Patienten
- In Arzt- und Pflegebegleitung
- Reanimationsbereitschaft und unter Fortführung der O2-Gabe
- EKG-Monitoring sowie Kontrolle der Sauerstoffsättigung
Spezifische Therapie
Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr
Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr
Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr: Therapeutische Antikoagulation
- Weiterführung der Antikoagulation für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten
Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen
-
Thrombolyse
- Indikation
- Bei hämodynamischer Instabilität oder Reanimationspflichtigkeit
- Präklinische Lyse
- Bei Reanimationspflichtigkeit (z.B. bei ventrikulären Tachykardien/Kammerflimmern) und hochgradigem V.a. eine hämodynamisch instabile Lungenembolie
- Ziel: Verringerung der Rechtsherzbelastung durch Reduktion der Thrombuslast infolge der Lyse
- Durchführung
- Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, z.B. Alteplase)
- Kombination durch vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparinnotwendig
- Komplikationen
- Blutungsgefahr unter Lysetherapie beachten
- Beachtung der Kontraindikationen für eine Lysetherapie
- Indikation
- Alternative: Operation/Intervention
Was tun bei Blutung unter Lysetherapie?
Bei Blutung unter Lysetherapie
- Sofortiger Abbruch der Lysetherapie
- Gabe von Aprotinin oder Tranexamsäure als Antidot (Antifibrinolytika)
- Das begleitend verabreichte Heparin kann durch Gabe von Protamin (unter PTT-Kontrolle) antagonisiert werden
- Gabe von Fresh frozen Plasma (FFP, gerinnungsaktives Frischplasma) kann versucht werden
Eine Überdosierung von Protamin kann zur Hemmung der Fibrinpolymerisation mit zusätzlicher Blutungsgefahr führen!
Sekundärprophylaxe
Sekundärprophylaxe
- Umstellung der initialen Antikoagulation auf Erhaltungstherapie für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten
- Dauer
- Mind. 3 Monate
- Ggf. länger, je nach individuellem Rezidivrisiko
- Einsetzbare Substanzen
- Wahl: Direkte orale Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran)
- Vitamin-K–Antagonisten (z.B. Phenprocoumon)
- INR-Zielbereich: 2,0–3,0
- Niedermolekulare Heparine
