Multiples Myelom Flashcards
Definition
Vom Knochenmark ausgehender Plasmazelltumor, der monoklonale Immunglobuline bzw. Ig-Leichtketten produziert und zu den B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) gezählt wird.
Epidemiologie
Geschlecht: ♂ > ♀
Alter: Häufigkeitsgipfel zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr
Unterschied „multiples Myelom“ und „Plasmozytom“
Welche Immunglobuline werden produziert?
Multiples Myelom: Diffuse Infiltration des Knochenmarks
Plasmozytom: Solitäre Plasmazellvermehrung an einer Lokalisation
Plasmazell-Leukämie: Leukämischer Verlauf
Typ IgG: 50% aller multiplen Myelome
Typ IgA: 25% aller multiplen Myelome
Typ Bence-Jones-Myelom (Leichtketten): 20% aller multiplen Myelome
Wofür spricht eine abnorme Produktion von IgM?
Eine abnorme Produktion von monoklonalen IgM-Antikörpern spricht nicht für ein multiples Myelom, sondern für einen Morbus Waldenström!
Symptome des Multiplen Myeloms
Allgemein und Spezifisch
Allgemeine Symptome
- Asymptomatischer Verlauf oder
- B-Symptomatik
Spezifische Symptome
Die spezifischen Symptome beim Plasmozytom leiten sich vom Befallsmuster des Myeloms ab.
- Osteolysen: Knochenschmerzen und Spontanfrakturen
- Symptome einer Hyperkalzämie
- Verdrängung der Blutbildung
- Anämie
- Leukopenie mit Infektneigung
- Thrombozytopenie mit petechialer Blutungsneigung
- Antikörpermangelsyndrom: Die produzierten monoklonalen Antikörper sind nicht funktionstüchtig → Erhöhte Infektneigung
- Schäumender Urin: Als klinisches Korrelat der Bence-Jones-Proteinurie
Obwohl es sich beim multiplen Myelom um ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom handelt, ist eine Vergrößerung der Lymphknoten eher untypisch!
Stadieeinteilung (zwei Stück)
Nach wem?
Welche Parameter?
- Stadieneinteilung nach Durie und Salmon
- Blut: Hämoglobin (Anämie?)
- Blut: Serum Ca2+ (Hyperkalzämie?)
- Urin: Monoklonale Ig (wie viel?)
- Röntgen: Skelett (wie viele osteolytische Herade?)
- Prognostisch ist auch die Nierenfunktion relevant. Die Klassifikation wird deswegen durch folgenden Zusatz vervollständigt:
A: Kreatinin <2 mg/dL
B: Kreatinin ≥2 mg/dL
- Stadieneinteilung nach der International Myeloma Working Group (International Staging System = ISS)
- Blutkonzentrationen:
- β2-Mikroglobulin und Albumin
jeweils Stadium I, II, III
Diagnostik
Klinische Chemie
Blut
- Blutbild: Im Verlauf Panzytopenie
- Entzündungsparameter: BSG → BSG-Sturzsenkung ist häufig der erste Hinweis auf die Erkrankung
- Hyperkalzämie
- Hohes β2-Mikroglobulin hat eine negative prognostische Bedeutung
Urin
- Bence-Jones-Proteinurie: Nachweis von Leichtketten
- Monoklonale Antikörper
Immunfixationselektrophorese:
- Diagnosestellung: Monoklonale Gammopathie mit M-Gradienten (Antikörper ohne Abwehrfunktion → Funktioneller AK-Mangel)
- Verlaufsbeurteilung: Quantifizierung der Immunglobuline
Knochenmarkzytologie
- Plasmazellnester: Lockerer Verband monoklonaler Tumorzellen
- Radspeichenkerne: Einzelne Chromatinklumpen in der Zellkernperipherie
- Perinukleäre Aufhellungen
Diagnostik
Apprative Diagnostik
Low-Dose-Ganzkörper-CT:
- Zum Nachweis von Osteolysen und Osteopenie
Röntgendiagnostik nach Pariser Schema
- Schädel, Achsenskelett, Becken, Thorax, Humeri und Femora beidseits → Osteolysen
- Schrotschussschädel
Weiterführende Diagnostik
- MRT: Fleckförmige Signalminderungen in T1-Wichtung in den Wirbelkörpern, Wirbelkörperfrakturen, mäßige KM-Anreicherung, Beurteilung von extramedullären Manifestationen
- Szintigraphie: In 40% der Fälle falsch-negativ, daher nicht zur Diagnosestellung geeignet
Diagnosekriterien
Die Diagnose erfolgt nach den Kriterien der International Myeloma Working Group.
Multiples Myelom: Gilt als gesichert, wenn alle drei Kriterien vorliegen
- Endorganschäden (siehe CRAB-Kriterien)
- ≥10% Plasmazellen im Knochenmarkausstrich
- Monoklonale Antikörper oder Bence-Jones-Leichtketten im Serum und/oder im Urin
vier Kriterien gehören Hyperkalzämie (hypercalcemia=C), Niereninsuffizienz (renal insufficiency=R), Anämie (anemia=A) und Knochenbeteiligung (bone lesions=B)
DD Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
Was ist das?
Diagnosekriterien?
Bedeutung
Therapie
Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
Bei der monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) sind zwar laborchemisch komplette oder inkomplette, monoklonale Immunglobuline im Serum nachweisbar, jedoch liegen keine klinischen Symptome vor.
Epidemiologie: Prävalenz zwischen dem 45. und 75. Lebensjahr ca. 3%
Diagnosekriterien
- Paraproteine: Monoklonale Immunglobuline im Serum <30 g/L
- Knochenmark: <10% Plasmazellen im Knochenmark
- Kein Nachweis von Organschäden oder einer mit einem multiplen Myelom assoziierten Erkrankung (CRAB-Kriterien)
Bewertung: Eine MGUS gilt als Vorläufer eines multiplen Myeloms. Sie kann aber auch ein Hinweis auf einen Morbus Waldenström, eine AL-Amyloidose, eine chronische lymphatische Leukämie (CLL) oder ein B-Zell-Lymphom sein.
Therapie: Keine Therapie notwendig (watch and wait)
DD Morbus Waldenström
Was ist das?
Allgemeine Symptome
Symptome durch Ig
Therapie
Der Morbus Waldenström ist ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das mit einer Infiltration des Knochenmarks bzw. lymphatischer Gewebe und einer abnormen Produktion monoklonaler Antikörper vom IgM-Typ („Makroglobulinämie“) einhergeht.
Allgemeine Symptome
- B-Symptomatik
- Symptome der Anämie (Verdrängung der Hämatopoese durch Infiltration des Knochenmarks)
- Begleitende Lymphknotenvergrößerungen in verschiedenen Körperregionen sind möglich, aber nicht obligat!
- Hepatosplenomegalie, periphere Neuropathie und Amyloidose möglich
Direkte Symptome durch IgM-Antikörper
- Hämorrhagische Diathese: Blutungsneigung und petechiale Blutungen
- Hyperviskositätssyndrom
- Beeinträchtigung der Seh- und Hörleistung
- Neurologische Symptomatik: Vigilanzstörungen, Schwindel, Ataxie
- Störung der Nierenfunktion
- Kryoglobulinämie: Die monoklonalen IgM-Antikörper können sich wie Kälteagglutinine verhalten
- Akrale Durchblutungsstörungen (DD: Raynaud-Syndrom)
- Symptome der Anämie aufgrund einer autoimmunhämolytischen Anämie
Therapie
Asymptomatische Patienten: „Watchful Waiting“, also beobachten und abwarten
Nur bei symptomatischen Patienten
- (Palliative) Chemotherapie: Anti-CD20-Antikörper Rituximab oder Kombinationstherapie
- Hyperviskositätssyndrom: Plasmapherese zur Senkung der IgM-Spiegel
Therapie
Prinzipien
Substanzen
Chemotherapie ja/nein Vorgehen
Indikation
- Asymptomatische Patienten: Watch and wait
- Bei klinischer Symptomatik (Knochenschmerzen, Hyperviskositätssyndrom) oder bei Vorliegen eines der folgenden CRAB-Kriterien
- > Therapie
Eingesetzte Substanzen
- Dexamethason, Prednisolon
- Melphalan (Alkylanz)
- Doxorubicin (Anthrazyklin)
- Thalidomid, Lenalidomid: Immunmodulation und Apoptoseinduktion
- Bortezomib: Proteasom-Inhibitor
Patienten für Hochdosis-Chemotherapie geeignet
- Induktionstherapie (von klinischer Konstellation abhängig) z.B.: Dexamethason + Doxorubicin + Bortezomib
- Mobilisation
- Entnahme von eigenen Stammzellen
- Hochdosischemotherapie mit Melphalan
- Autologe Stammzelltherapie: Wiederherstellung der Hämatopoese
- Erhaltungstherapie: Bortezomib oder Lenalidomid
Patienten für Hochdosis-Chemotherapie ungeeignet
Indikation: Patienten über 75 Jahre und Patienten in schlechtem Allgemeinzustand
Medikamentöse Therapie:
- Thalidomid, Lenalidomid oder Bortezomib in Kombination mit Melphalan und einem Glucocorticoid (Prednisolon oder Dexamethason)
Supportive Therapie
Supportive Therapie
- Extramedulläre und medulläre solitäre Tumoren, z.B. Osteolysen mit Frakturgefährdung
- Radiatio (Ziel: Schmerzreduktion und Remineralisierung des Knochens)
- Osteolysen und Osteoporose beim Multiplen MyelomGabe von knochenaktiven Substanzen: Bisphosphonate oder Denosumab
- Zoledronsäure
- Pamidronsäure
- Panzytopenie mit Anämie und Infektneigung
- Bluttransfusion
- G-CSF und EPO als Wachstumsfaktoren für das Knochenmark
Komplikationen
- Hyperkalzämische Krise
- AL-Amyloidose: Ablagerung von Leichtketten als Amyloid im ganzen Körper möglich, insb. mit folgenden Konsequenzen
- Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz
- Niereninsuffizienz
- Malabsorptionssyndrom (durch Ablagerungen im Bereich der Darmwand)
- Nierenerkrankungen
- Myelomniere (Cast-Nephropathie)
- Leichtkettenerkrankung
- Nierenbefall im Rahmen der AL-Amyloidose
- Nierenschädigung im Rahmen der Hyperkalzämie → Hyperkalzurie (Nephrokalzinose)
Prognose
ungünstige Prognosefaktoren
Verlauf und Prognose sehr variabel
Therapieziel: Verlängerung der Lebenszeit bei möglichst hoher Lebensqualität, allerdings Heilung nur in wenigen Fällen möglich
Ungünstige Prognosefaktoren: Hohes Stadium nach International Staging System oder Durie und Salmon , hohes Alter, β2-Mikroglobulin↑, Serumalbumin↓, CRP↑, LDH↑ u.a.
Einige Patienten versterben bereits nach wenigen Monaten, andere haben eine Lebenserwartung >10 Jahre
