Reumato: TTO lúpus Flashcards
7 medidas q ajudam pcte (independente do QC) - Em lupus e SAF
- Fotoproteção (até msm luz artificial), pois luz ativa a doença
- Reabilitação: Atividade fisica previde QC
- Vacinação: tto imunossuprime, entao deve-se vacinar antes do tto
- Anticoncepção: somente com progesterona, pois estrogênio piora lúpus e aumenta trombose
- Cesar tabagismo: aumenta inflm, piora pulm/coraçao
- Tratar as comorbidades (busca ativa)
- Apoio psicológico
Como é dividido o tto do lúpus?
Trata o lúpus leve e grave (diferentemente)
Lúpus leve - Oq é
Não ameaça a vida, nem órgão.
Cuidado, pode virar grave, mas geralmente não
Tipos de manifestações do lúpus leve
- Cutaneomucosa (90%): articular, hemato
- Serosa
Divisão do lúpus cutâneomucoso e principais manifestaçoes de cada
Agudo (rash malar), subagudo (anular), crônico (discoide)
Obs: tbm tem alopécia
Como é a lesao de mucosa no LES?
Lesao indolor
Tto primeira linha pra todo LES
HIDROXICLOROQUINA
Mecanismo de ação da hidroxicloroquina
Modula linf T, melhora imunidade, melhora coração
Qndo começa o efeito de Hidroxicloroquina? Dose?
3-6 sem de uso começa o efeito
Até 0,25 mg/kg
Tto do LES cutâneomucoso (além da hidroxicloroquina)
Até começar efeito, posso usar prednisona.
Qndo nao melhora com hidroxicloroquina posso passar corticoide topico tbm.
Tbm posso passar imunossupressor tópico (tacrolimo)
Contra indicaçoes do hidroxicloroquina 2
Hipersensibilidade Acometimento ocular (maculopatia)
Como é o LES articular? 5
- Pequenas articulacoes
- Simetrico
- Poliartralgia
- NAO TEM SINAIS FLOGISTICOS
- Mais rigidez
Tto LES articular
Hidroxicloroquina
+
AINE (se tiver rim bom)
Tto segunda e terceira escolha pro LES articular
Hidroxicloroquina SEMPRE
+
2) Prednisona em dose baixa. (Se nao puder aine ou se nao responder. Mas usar só ate hidroxicloroquina começar o efeito, pois nao pode usar corticoide por mt tempo)
3) Metotrexato (se prednisona nao funcionar)
LES em serosa - Conduta de serosa se tiver derrame / Como é o liquido do derrame lupico
Drenar
Excluir TB, neoplasia
Derrame: muita proteina e linfocito. Glicose normal. TB negativo; NEO negativo
Tto LES em serosa sem derrame
Hidroxicloroquina
+
AINE ou corticoide em baixa dose
Se nao melhorar, metotrexato ou colchicina no lugar do aine
Como sao as alteraçoes do LES hematologico? 4
- Penias (raramente tem citose)
- Aumento de ferritina
- Diminuiçao de transferrina
- Anemia por dç cronica ou por hemolise (menos comum)
Obs: Linfócitos e neutrófilos diminuem mas nao costuma ser grave (até 500)
Tto LES hematologico
Hidroxicloroquina
+
Tratar outras manifestaçoes (se linf ou neut < 500: prednisona 0,5 mg/kg)
Anemia hemolitica no LES - Qc, conduta
- Menoria tem sintoma
- TTO agressivo
Faz-se transfusao na anemia hemolitica do LES?
Evita ao maximo, pois piora hemolise
Só faz se o pcte for morrer se nao fizer (ex choque) e nao depende do valor de Hb
Conduta se tiver que transfundir um pcte com LES e hemolise
Faz pulsoterapia de corticoide antes, sempre que possivel: prednisolona 1g/kg por 3 dias (se nao vai piorar a hemolise, tem q imunossuprimir)
Hb caindo muito, faz logo a pulsoterapia
Oq é Sd de Proteu (curiosidade pois é raro)
Proliferaçao de tecidos por falta de inibiçao, entao aumenta tumoraçoes em ossos e tecidos
Fica assimetrico com aparencia distorcida
Oq é LES grave?
Ameaça vida ou órgãos
Exemplos de les grave 4
- Neuropsiquiatrico
- Nefrite lupica
- Pneumonite e hemorragia alveolar
- Algumas trombocitopenias
Divisao do les neuropsiquiatrico - Qual é mais grave e oq muda no tto?
Focal: causado por vasculite (AVC, neurite)
Difuso: causado por infiltraçao de linfocitos (ataca neuronios), nao sei dizer onde é a lesao
- Vasculite costuma ser mais grave, por isso deve imunossuprimir mais q o difuso
Tto LES neuropsiquiatrico focal 4
Hidroxicloroquina
+
Pulsoterapia com corticoide em dose alta (TTO AGRESSIVO)
+
Imunossupressor (Ciclofosfamida, micofenolato, azatioprina)
Ou seja, tem q imunossuprimir agressivamente
Tto LES neuropsiquiatrico difuso 4
Hidroxicloroquina
+
Corticoide oral (ou tbm pode fazer pulsoterapia) em dose alta (TTO AGRESSIVO)
+
Imunossupressor (azetioprina 1 opçao; metiofiolato 2 opção)
+
Ciclofosfamida (em QC muito grave)
Conduta em LES neuropsiquiatrico + SAF (alem da conduts pro les neuropsiquiatirco)
Anticoagular
Como é a nefrite lúpica?
- Geralm tem sd nefritica e nefrotica
- -Funç renal; -ptn séricas; +PA; disturbio hidroeletrolitico
Obs: Aumento de PA é sinal precoce de perda da função renal
Conduta na nefrite lupica 5
Obs: Geralmente vai ser uma urgencia/emergencia (convulsao, perda da funç renal, rebaixamento)
1) Tratar parte renal (uremia, funçao renal, PA, dist hidroeletrolitico)
2) Dieta hipossodica (rim perde capacidade de manejar Na)
3) iECA ou BRA (em proteinuria mas se nao for fazer diálise. Fazer só se K permitir) - Melhora mt a proteinuria
4) Estatina se alteraçao dos lipidios (alguns autores passam pra todo mundo empiricamente pra profilaxia)
5) TTO especifico da nefrite lupica
Tto especifico da nefrite lupica 2
2 partes:
- Induçao: pulso de metilprednisolona 1g/dia por 3 dias + ciclofosfamida ou micofenolato 3-6 meses
- Manutencao: micofenolato ou azatioprina
Pra que serve a Bx na suspeita de nefrite lupica e qndo fazer
- Da a classe/fase da dç (1 a 6), prognostico e tto
- SEMPRE CONSIDERAR BX (devo me perguntar: Pq nao to fazendo Bx?)
Indicaçoes de Bx na nefrite lupica 3
- Perda da funçao renal
- Proteinuria > 1g
- Proteinuria > 500 mg + sedimento
Quase todos terao isso
Classes da nefrite lupica e como intluencia no tto
3,4 e 5: mais chance de pior prognostico
3 e 4 (membrano proliferativa), 5 (membranosa)
6: crônico
- Muito cronico, nao vai responder muito, mas mais agudo pode fazer tto agressivo
Conduta em nefrite lupica + SAF (alem da conduta da nefrite lupica)
Anticoagular
Qndo a trombocitopenia é grave do LES?
Qndo tem chance de sangrar
Geralmente Pl < 10.000 (muita chance de sangrar), mas já considero grave e fico de olho em Pl < 30.000
Quais lugares mais sangram na trombocitopenia lupica? 4
SNC
TGI
Pulmão (epistaxe de dificil controle)
Músculo
Tto trombocitopenia lupica (PL > 30.000)
Considero LES leve, usa só hidroxicloroquina
Conduta em trombocitopenia lúpica - PL < 30.000 mas ainda NAO sangrou 4
- Interno
- Hidroxicloroquina
- Corticoide dose alta VO (pred 1 mg/kg)
- Imunossupressor (melhor pra PL baixa é a azotioprina)
Conduta e prognostico em trombocitopenia lúpica - PL < 30.000 com sangramento grave
- Pulsoterapia metilprednisolona 1g por 3 dias
- Transfunde plaquetas (SÓ SE TIVER FEITO A PULSOTERAPIA)
- Imunoglobulina humana (muito caro)
MUITO CUIDADO POIS MORRE MUITO
- Pq ocorre pneumonite e hemorragia alveolar?
- QC
- Evoluçao e mortalidade
- Vasculite pulmonar
- Hipoxemia, hemoptise, dispneia, anemia
- Progride mt rápido. Morte em 50%
Exame em suspeita de pneumonite ou hemorragia alveolar lupica
TC e lavado
Qndo faz lavado broncoalveolar no acometimento pulmonar do LES e pra que serve?
Qndo ta intubado ou vai intubar
Serve pra confirmar hemorragia alveolar e pesquisar virus q causa isso comumente (pneumocistose), se tiver e imunossuprimi-lo, morre desse virus
Tto pneumonite e hemorragia alveolar no LES 4
0) Hidroxicloroquina
1) ATB amplo espectro pra pneumonia (pq? Pois é a principal causa de hemoptise): Ceftriaxone, claritromicina
2) Pulsoterapia com metilpred
3) Ciclofosfamida
Conduta se pneumonite/hemorragia alveolar mt grave ou acometimento renal tbm (Sd pulmão rim)
Plasma férese ou imunoglobulina humana
Efeito adverso da hidroxicloroquina e comduta
Maculopatia: deposita-se na retina (mas estudos mostram q no inicio do tto nao causa ainda) - deve fazer exame oftalmico no inicio tto e anualmente
Obs: LESAO IRREVERSIVEL
Conduta no uso de hidroxicloroquina com alteraçao na fundoscopia ou OCT
Suspende hidroxicloroquina e encaminha pra oftalmo
Oq aumenta 10x o risco de morte em 10 anos (no tto do LES)?
Tabagismo
Efeito adverso da prednisona
Necrose asseptica do femur (devido aumento da viscosidade do sangue, microembolos gordurosos, elevaçao da pressao intraoessea)
Efeito adverso da azatioprina
Hepatotoxidade
Efeito adverso da ciclofosfamida e conduta pra evitar
Insuficiencia ovariana precoce
Previne com analogo GnRH
Efeito adverso do micofenolato
Colite (efeito local irritativo do tgi)
Como é a acao do corticodide?
É dose dependente, < 0,5 mg/kg é anti inflm, maior é inunossupressors
Cuidado com uso de corticoide
- Risco aumentado osteoporose (tbm pela pouca ativ fisica e nao exposicao ao sol):
Repor calcio e vitmanian D - Qndo fizer pulso com metil, risco de estrongiloidiase disseminada (fazer irvermectina aos canditados a pulso)
Quais dos citotoxicos sao mais seguros (ciclofosfamida, micofenolato, azatioprina)?
Micofenolato
Pode usar metotrexato no les?
Manif cutaneo articulares, mas nao usa na inducao
Usa belimumab no les?
Anticorpo monoclonal em estudo. Benefico em manif musculo esqueletica, mas sem estudo pra outras
Tto lesoes de pele bem localizadas les
Coricoide topico (hidrocortisona) se nao melhorar corticoide IM
Se nao melhorar, hidroxicloroquina
Se nao melhorar, corticoide oral, dps citotoxicos
Tto serosite lupica
AINE ou corticoide oral na dose anti inflm
Problema se tirar corticoide de uma vez
- Exacerbacao doenca
- Insuf suprarrenal aguda
Nefrite lupica classe 6 faz corticoide?
Nao, nao vai resolver, ja esclerosou
O les dimini cuance de engravidar?
Nao
Gravidez exarceba les?
Provavel sim
Qndo engravidar no lesv
6 meses de remissao e sem nefrite lupica
Riscos pro feto na mae com les
Aborto, parto prematuro, natimorto
Se anti Ro, lupus neonatal e bloqueio cardiaco congenito
Conduta les neonatal / bloq card cong
Corticoide com fluor (q atravessa placenta): dexa ou beta ou parto pra marcapasso
Dx com usg 16 sem
Quais drogas a mae pode usar na gravidez?
AINE
Corticoide
Hidroxicloroquina
Aza e micofenolato (com cautela especifico)
Outros nao
Pcte lupica pode amamentar?
Em tto nao, todos passam pelo leite. A nao ser q risco de desnutricao seja maior
Drogas principis causam les farmacoinduzido g
Procrainamida
Hidralazina
Penicilcamida
Outras anti TNF, metildopa, clorpromazina, diliazem, isoniazida etc
Em quem tem les (sem ser farmacoinduzido) tem q suspender essa sdrogas q causam?
NAOOO
Les farmacoinduzida QC e tto
QC: mais brando, em grtal nao acomete rim nem SNC, tem anti histonas. Nao consome complemento.
Tto: retirar droga e ver melhora, as vezes tem q tratar tbm igual les normal
Tem relacao VDRL com les?
Sim, pode dar falso positivo qndo se tem antifosfolipideos. Pq?
Pois VDRL mede aglutinação de particulas lipidicas e os antifosfolipideos se ligam à cardiolipina dessas particulas e aglutinam
Classe hidroxicloroquina e segunda opcao
Anti malarico
Cloroquina
Pcte lupica com nefrite - qndo biopsiar e pq?
Se eu suspetar q pode ser nefrite classe 4 biopsio. Pois a classe 3 usa so corticoide e a classe 4, corticoide e imunossupressor
