Gastro: Dçs Inflm Int II Flashcards
Manif extra intestinais Crohn e RCU - locais de acometimento
- Mais comum: artrite
- Pele
- Olho
- Vias viliares e figado
- Boca
Manif extra intestinais Crohn e RCU - Articulacoe
- Mais comum: artrite de grandes articulacoes (sacroileite e espongilo artrite): dor na bacia cronica (scroileite), espondilopatia na coluna (espongilite anquilosante);
- Mas pode ter tbm artrite em pequenas articulacoes (maos, dedos) pode ser migratoria
Manif extra intestinais Crohn e RCU - Pele
- Pioderma gangrenoso (lesao purulenta com areas de gangrena, lesoes feias, se for nt extensa tem atw q operar)
- Eritema nodoso (nodulos avermelhados, dolorosos em mmii, doloroso, face anterior das permas)
Manif extra intestinais Crohn e RCU - Olho
Uveítes (+ comum), espisclerite, connuntivite
Manif extra intestinais Crohn e RCU - Vias iliates e figado
- Colangite esclerosante primaria (areas de estenose e dilatacao nas vias biliares, colar de perolas): tratar c ATB e desobstrucao.
- Colangite de repetica pode causar cirrose evoluindo pra trabsplante;
- Tbm é fator de risco pra colangio carcinoma
Manif extra intestinais Crohn e RCU - Boca
- Ulceras orais (aftas de dificil tto)
A colangite esclerosante se mantem apos tto da doença inflm intestinal?
Geralmente continua, depois q tem lesao anatomica da via biliar continua (tem q tratar a via biliar especifcicamente)
A artrite melhora com o tto da doenca inflm intestinal?
Sim, costuma melhora
Tto geral da doenca infl intest
- Corrigir dist eletrolitoco
- Corridir anemia
- Suporte nutricional
Tto da diarrwia cronica
Tto dcs inflm intest - Step Up
- Comeca 5-ASA
- Se nao der certo, (alguns autores ATB) ou corticoide
- Se nao der certo, imunomoduladores (azatioprina)
- Se nao der certo, anti-TNF
- Por ultimo cirurgia
Em casos leves
Começa do mais leve ao mais agressivo - se dc leve. Se doenca grave ou complicada, ja entra com um tto agressivo (anti tnf)
Tto dcs inflm intest - Top down
- Comeca com inunosspressores
- Dps corticoide
- Dps 5-ASA
- Por fim cirurfia
Em casos graves
Tto especifico da RCU
- 1/3 dos pctes acabam sendo operados (cirurgia grnade de risco, mas tem cura)
Ibjetivos do tto RCU
- Se em crise, tem q induzir a remissao da crise
RCU - tto da crise (pra remissao)
- Pulso de corticoide
- Alguns casos, direto com imunossupressor
(Na fase aguda, suspende os medicamentos da fase cronica)
RCU - manutencao
Manter em remissao
- Tem q tirar o corticoide (nao pode deixar pra vida toda): desmame
- 1 escolha: Aminossalicilatos (sulfassalazina 2 a 4g/dia VO) em leves e moderadas
- Pode usar imunossupressores nos pc tes q nao conseguem ficar em remissao sem cortcicoide (em grave, q nao da certo so com sulfassalazina)
Qndo operar a RCU ?
- Complicacao (megacolon toxico ex) - cirurgia de emergecia
- Risco alto de CA: opera eletivamente
- Dependentes de corticoide (eletiva)
Usa ATB NA RCU?
Pode usar em casos graves e fulminantes (pra ajudar na remissao):
- Aminoglicosideo
- Metronidazol
- Cipro
Qual corticoide usa na crise de RCU?
- Hidrocortisona 100 mg EV 3x/dia
Ou - Prednisona VO 40-60 mg/dia
Tto da crise da RCU - Alternativa à primeira escolha
Se for doença restritao ao reto e ao sigmoide (sem pegar outras partes do colon):
- Enema de corticoide (50 ml de agua + 100 mg hidrocortisona 2x/dia)
- Enema de budesonidab (metabolizacao hepatica é mais rapida)
Tem menos efeito colateral qndo é via retal
Tto de manutencao RCU - Alternativa à primeira escolha e qndo usar?
- 5-ASA em supositorio (so qndo so prga reto e signoife)
Alergia a sulfassalazina ou intolerancia ou intolerancia aos efeitos colaterais
NAO SE USA CORTICOIDE NA MANUTENCAO (mt efeito colateral)
Efeito colateral sulfassalazina
Cefaleia, tontura, reacoes alergicas e infertilidade masculina
Quais imunossupressores usar na manutencao de RCU?
Azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia) VO: mas demora 3 a 4 meses pra comecar a agir
Ou
Ciclosporina (2-4 mg/kg/dia) EV: em casos mais graves, tem açao mais rapida
NAO CAI DOSE
Tto cirurgico - RCU
- Cura a doença, pois doença é so do reto e colon e é possivel tirar tudo (pcte tem mt diarreia mas curq)
Indicacoes cirurgia RCU 5
- Falha do tto clinico (nao consegue ficar em manutencao) - eletiva
- Crianças com retardo do crescimento (pela diarreia) - eletiva
- Risco de CA (ja tem displasia, polyps) - eletiva
- Casos de urgencia (mega colon toxico)
- Sangramento maciços (urgencia tbm)
Cirurgia eletiva do RCU
Proctocolectomia total com anastomose ileonal (faz bolsa em J com o ileo, pra criar um reservarorio de fezes se nao vai evacuar 20 vezes por dia)
Conplicacoes da cirurgia RCU e efeito colateral
Pode inflamar a bolsa em J (bolsite); risco de fistula (SO FAZER EM ELETIVA, se nao nao cicatruza)
Tem mt diarreia dps, mas pelo menos cura
Alternativa à coloprotectonia total - RCU e cuidados nessa cirurgia
Colectomia total mas deixa reto, anastomose ileorretal
Como deixa pedaço do reto, tem q continuar fazendo colono pq continua q chance de CA. Tem menos efeitos colaterais, mas nao cura doença
Cirurgia de emergencia - RCU
Colectomia total com sepultamento do coto retal e ileostomia terminal
(Como o reto ficou, pcte ainda nao ta curado)
Avalia depois q sair da urgencia
4 cirurgias q posso fazer na RCU (eletiva) - resumimdo
Protocolectomia total com ileostomia terminal (ai faz pra sempre): tem menos diarreia mas vai ficar c ostomia
Ou
Colectonia total com ileorretoanastomose (menos efeito colateral mas nao cura doença, tem q continuar vigiando reto)
Ou
Proctocolectomia total com bolsa ileal em J (a q ja citei)
Ou
Colectomia total com bolsa em J (nao cura doenca tbm pq mantem reto distal)
O tipo de cirurgia q vou fazer depende de cada caso
Cirurgia no crohn - qndo fazer?
Em ultima opcao, pois o crohn nao é curado com cirurgia e tem mt chance de recidivar nos sitios de anastomose intestinal (em complicacoes, obstrucao, fistula, doenca perianal recorrente, falha do tto clinico, CA, megacolon toxico, hemorragia digestiva maciça etc)
Objetivo tto crhon
Diminuir crise
Manter remissao
Tto clinico crohn
- Derivados 5-ASA (messalazina: age delgado; sulfassalazina: age colon)
- ATB (ha controversas)
- Corticoide
- Imunonoduladores
- Agentes biologicos (anti TNF): que nao tem na RCU
Se leve. Se grave ja comeca com inunomodulador
Sulfassalazina nk crohn
NAO DEVE SER USADA (antigamente era usada no crhon do colon, mas hj em dia nao se usa mais no crohn) - 2019
Tto crise crohn - corticoide
- Usar em acometimento de ileo
- Nao usar sem ser na criae
/- Nao usar em fistulas - Usar em tempo curto (efeito colateral$
Prednisona 40-60 mg/ dia
Hidrocortisona 100 mg 3-4 x
Enema de hidrocortisona
Budesonida oral 9 mg/dia ou enema 2 mg (menos efeito colateral, quadros mais leves, corticoide mais fraco)
Tto fistula complexa crohn
Anti TNF
Imunomoduladores - indicacao
Azatioprina, metotrexato, ciclosporina etc
- Indicado nos corticodendentes
- Necessidade de pelo menos 2 ciclos de corticojde por ano
- Dç extensa ou fistulizante
- RCU sem resposta a outras drogas
- Manutencao na recorrencia
- Tto de fistula
Efeitos colarerais imunossupressao
- Febre, nausea, artralgia, pancreaite, hepatite, mielossupresao, infeccoes oportunistas (princip PNM, TB), dcs desmielinizantes (esclerose multipla)
- AUMENTA CHANCE DE LINFOMA (a longo prazo, anti TNF tbm aumenta chance)
ATB no crohn
- Em abcesso, infeccao, bolsite, dc perianal
- Cipro e metro
Anti - TNF CROHN
Inflixumabe 5 mg/kg + SF EV e adalimumabe
- Dç mt grave e nada funciona
- Formas complicadas do crohn (fistula complexa, dç perianal)
- Manifestacoes extra intestinais
(Anticorpos monoclonais)
Efeito colateral anti TNF
- Infeccoes oportunistas (imunossuprime): ex TB, diarreia oportunista
- AUMENTA RISCO DE LINFOMA
Resumindo, tto clinico crohn
- Leve a moderado: tento budesonida
- Grave: corticoide mais forte
- Refratario: infliximabe
Tto manutencao crohn
- se for dependente de corticoide, faço Imunossupressao (azatioprinawa etc)
Se nao resolver, inflixumabe
NAO SE USA CORTICOIDE NA MANUTENCAO (mt efeito colateral)
Tto abcesso - crohn
ATB E drenagem
Tto fistula perianal crohn
Anti TNF + ATB
Indicacoes de cirurgia crohn 7
- Intratabilidade da crise (area q sempre inflama, nao resolve)
- Obstrucao intestinal refrataria (estenose): mais conum
- Fistulas nao responsivas ao tto clinico (retovaginal ex)
- Abcesso, hemorragia, (dć perianal extensa - cuidado, pode ser melhor tto clinico)
- Retardo do creascimento na crianca
- Pioderma gangrenoso extenso
- Displasia de alto grau confirmada (risco de CA) ou suspeita de malignidade
Como é a cirurgia do crohn?
ECONOMICO, nao pode ser agresivo, se nao acaba tendo a tirar tudo
- Tento abrir area de estenose ao enves de tirar intestino (estrituroplastia)
Cirurgia de urgencia crohn
- Perfuracao, obstrucao, megacolon toxico etc
Cirurgia de urgencia do megacolon toxico
Colectomia total
Ileostomia
Preservacao do reto
Como trm sinais de sepse, preferi nao fazer anastomose
Qual cuidado tomar ao usar sulfassalazina?
Tomar tbm acido folico, pois esse medicamento inibe absorcao do ac folico
Onde a sulfassalazina age? E pq?
So no colon, pois o 5 ASA é ligado à sulfapiridina, e so sao dissolvidos na presenca de bacterias colonicas
Qual tem mais efeito colateral: messalazina ou sulfassalazina? Quais?
Sulfassalazina, por causa da sulfapiridina
Vomito, nausea, hemolise, dor abm, cefaleia, hipoespermia
É dose dependente
Vias de adm dos derivados do 5 ASA
Oral ou retal
Cirurgia de escolha da da Rcu
Protocolectomia total com reconstrucao em bolsa ileal em J
Tto do megacolon toxico
Pode fazer tto clinico por no maximo 48-72h, se nao resolver CIRURGIA - NAO RETARDAR CIRURGIA
Ciruegia a hartman em 2 tenpos: primeiro tira colon doente e faz ileostomia terminal, dps reconstroi o transito
Conduta antes de se iniciar biologicos
Pesquisar TB latente
Ao retiraar o colon na RCU, as manif extraintestinais somem - V ou F
F
Algumas sim, mas espondilite anquilosante, sacroileite, colangite esclerosante nao
Oredm de ocorrencia das manif extra intestinais
Articulares
Pele
Olho
Causa mais comum de fistula espontanea
Crohn
Usa messalazina a Rcu?
sim
Qdo usa ATB nas dii
DC fistulizante e peri anal
Bolsite no pos op de RCU
