Reumato: Artrite Reumatoide Flashcards
Epidemio
40/100.000 por ano de incidencia
Incidencia ta diminuindo
Mais mulheres
25-55 anos
Todas as etnias e idades
Qual das duas é mais comum: AR ou osteoartrite
Osteoartrite
Fisiopatogenia e fator de risco mais importsnte
- Componente genetico: Não é hereditaria, mas genetica. HLA DRB 1 (molecula que expoe patogenos nas celulas Ap de Ac. A AR ta mais associada a HLA tipo 2)
- Producao de TNF alfa
Fator ambiental: TABAGISMO (tem outros fatores sendo estudados, mas esse é o mais importante - causa inflamacao e reparacao constante, libera radicais livres reativos, lesa mucosa q deixa organismo suscetivel a entrada de bacterias): nao existe tto bem feito se continuar fumando; colonizacao de bacterias da flora bucal (cárie)
Anticorpos da AR
- Anti CCP (anti citrulinados) citrunilazizacao: substituicao d eradical por citrulina, o cigarro causa isso
- Fator reumatoide (na maioria um IgM. Ac contra Ac IgG q formam imunocomplexos)
Mas 20-30% sao soronegativos
Imuno da AR
Resposta da TReg (lembra colagenose)
Resposta da Th1 (destruiçao ossea, mais na espongiloartrite)
Resposta da Th17
Tem polo nas 3
Comportamento fisiopatplogico da AR
Colagenose (pod eter pneumonite, acometimento renal, vasculite, MAS SAO RARAS), pois envolve a via de deposicao de imunocomplexo
Comportamento clinico da AR
Se comporta como artropatia autoimune clinicamente. Tem muita artrite, muita flogose
QC AR
- QC intermitente com remissao e atividade, porem uma vez iniciada a resposta imune, nao desaparece
- Artrite flogistica SIMETRICA (calor, rubor, edema, panus - aumento da membrana sinovial) e ADITIVA
- Ocorre muito em mao, metacarpo e punho e interfalangiana proximal
- Mas tbm ombro, pés, tornozelo e joelhos
- Crônica (mais de 6 semanas)
- Poliarticular
- Muita rigidez ao repouso (qndo acorda)
- Melhora com movimento (drena cirtocinas inflamatorias)
- Simétrico
- Pode ter sintomas constitucionais (febre baixa, mal estar, anorexia, mialgia): podem comecar antes da artrite
Obs: AR nao gosta de interfalangeana distal
Exame fisico AR
- Edema da articulaçao
- Pescoço de cisne (hiperextensao da interfalangeana proximal e hiperflexao da distal, q nem de bruxa) ou sinal da botoeira (ao contrario do pescoço do cisne): isso da depois de mt tempo de evolucao
- Nodulos reumatoides: face extensors dos dedos e cotovelos, nao doi, significa dç mais agressiva, mas o nodulo em si nao preocupa
Manifestacoes extra articulares AR
- Vasculite
- Pneumonite
- Serosite
- Pele
- Neuropatia
- Infarto mesenterico (vasculite)
- Pulmao
Qndo tem essas manif é mais grave
(Tem a ver com fisiopato igual das colagenoses)
Derrame pleural da AR
Parece derrame de infeccao (pneumonia): derrame com muita celularidade, é exsudato, DHL alto e glicose muito baixa (ate 0). Predominio de linfocitos. Macrofagos ovalados multinucleados. (Infecc: bacteria consome glicose pelo metabplismo anaerobio produzindo ac latico)
Derrame cronico. Se dosar fator reumatoide do derrame, é positvo
As vezes cai: relacao ptn pleural/plasma > 0,5/ relaçao DHL pleural/plasma > 0,6 / pH acido
Dx diferencial de derrame pleural da AR
TB (pode ter glicose zero, tem mt cdlularidade, pode trr predominio de linfocitos), dai tem q esperar a cultura do liqudio
Manif pele AR
- Ulceras de pele (por vasculite), que so melhora com imunossupressao
- Infarto periungueal (areas escuras em volta da unha)
Manif pulmonares AR
- Nódulos reumatoides: mesmo nodulo da pele, so q no pulmao, forma com tecido colagenico. Em geral é assintomaico, é achado de exame, sem conduta, mas indicam q provavelmente quadro articular é mais grave.
- Dç pleural: 60% da AR tem, mas a maioria é assintomatico.
- Dç intersticial (20%): ataque tecidual direto ao parenquima formando fibrose, a forma mais conum é uma fibrose, no geral tem poucos sintomas, mas se ter sintoma tem q ter tto agressivo. Pois mata.
Manif oculares AR
Razoavel frequencia
- Cerato conjuntivite seca (em gersl tem sd sjrogren secundaria): sensacao de areia, lacrimejamento etc. tto: lubrificacao ocular. É a mais comum das oculares.
- Esclerite: inflm da esclera, QC mt exuberantr, nodulacao na esclera, mt dor, alt da visao. Pode evoluir perfurando olho.
- Episclerite: ocorre em arttropatias. Hiperemia da superficie da esclera. Em geral é autolimitada, resolve espontaneamentemsm se nao fazer nafa, mas pode usar corticoide etc. tem hiperemia, nao tem dor nem perda de visao
- Uveite: rarissimo
Manif SNP AR
- Manif imunes (ocorre por vasculite, isquemia e nervo perde funçao. O mais comum é ter polineuropatia, qd lento, nao preocupa. Oq preocupa é mononeurite - pé caido, mao caida, geralm vem deficit motor e sensitivo, geralm é nervo maior q faz isso, vhance de ter outras complic e ter sequela. Entrar com imunoglobulina rapidamente pra diminuir chance de sequela)
- Manif nao imunes (pela sequela da AR por compressao)
Principal manif neurologica na AR é a sd do tunel do carpo - V ou F
Verdadeiro
Na AR, o aumento do punho pode compromir nervo mediano do mmss
Manif hematologica AR
- Ataque citotoxico direto a celulas sangyineas, ou seja, pode ter varias penias
- ## Mas o mais comum é neutropenia (baço fica grande, pra sequestrar os neutrofilos, pode ter febre pois ta recrutando - pode confundir com quadro viral)
Sd de Felty
Manifestacao hematologica da AR: esplenomegalia + neutropenia
Tem infeccao recorrente. Ocorre em fases mais tardias.
Criterios diagnosticos sao usados na pratica - V ou F
Falso
Professor sugeriu nao usar na pratica, pois as coisas nao sao exatas assim. Mas tem q estudar pra prova
Criterios Dx AR
- Numero de articulacoes
- Tempo de doença
- Presenca de auto anticorpos
Etc
Exames lab AR
- PCR e VHS (importante pra ver se ta meljorando)
- HMG
- Funcao renal
- Tgo/Tgp
(Tto é toxico pra esses, entao bom ver o basal) - Fator reunatoide
- Anti CCP (mais erosiva)
Existe AR soronegativa?
Existe, mas tem se descoberto cada vez mais q oq agt achava q era AR mas auto anticorpos negaivos na vdd eram outras doenças (sd sjrogren etc). Mas ainda existe, 5% (pode comecar o tto de AR mas pode ser q o dx mude)
Exames imagens AR
Sempre pedir raio x da articulacao q o pcte tem queixa
- Osteopenia periarticular (mais reabsorcao ossea)
- Erosão (perda da superficie óssea, mediada por TNF, IL 17)
Quadro inicial (8 semanas), as vezes ve so osteopenia
Conduta se raio x normal na AR
Posso pedir RNM pois é melhor pra ver (ve edema da medula ossea justarticular)
Ou USG (ve inflamacao)
Obs: provavelmente ta no inicio, e ainda nao da pra ver alteravao no raio x
Tto nao farmacologico AR
- PARAR tabagismo
- Reabilitacao (fisioterapia em grandes articulacoes e terapia ocupacional em pequenas arti)
Tto farmacologico AR
Drogas modificadoras de doenças reumaticas (DMARDs)
- Metotrexato (droga de escolha, a nao ser q tenha contra indicacao: clearance Cr < 30; hepatopatia ativa; alergia; gestacao ou potencial gestacao. 10-20 mg por semana)
- Leflunomida
- Hidroxicloroquina (NAO É DMARD VERDADEIRA, nao modifica progressao da dc)
- Sulfassalazina
Obs: SEMPRE associar anticoncepcional com metrotetxato
Efeito colateral metotrexato e conduta nas consultas
Toxico pro figado, rim e medula
Toda consulta pedir HMG, fucao renal e helatica
Meta do tto AR
- Atingir o quadro assintomatico (sem artrite no exame fisico, sem dor, VHS e PCR baixos)
Conduta em nao resposta ao metotrexato - AR
- Trocar a droga dentro das DEMARDs ou associar duas
- Terapia biologica: Imunoglobulinas (Anti TNF: bloqueia uma das vias mais ativadas na AR) - posso ir direto pra esse, sem precisar trocar os DEMARDs.
Anti CCP e fator reumatoide diminuem com o tto da doenca - V ou F
FALSO
Continuam igual, entao nao adianta ficar pedindo depois. So pra dx
Sindromes de aprisionamento
- Pode acometer a articulacao atoantoaxial (é sinovial, uma das poucas do tronco q é acometida): pode comprimir medula, pois articulacao relaxa, “fica solto”, quadro potencialmente grave, queixa de parestesia, paresia, alt FC e FR, perda do controle dos esfincters, pode ter morte subita. Ocorre em pcte com AR de longa data, mal tratada. Contura: RNM e se vier mesmo encaminhar para o NRC
- Sd tuneo do carpo (parestesia/paresia nos 3 dedos da mao)
- Sd tuneo do tarso (paresia/parestesia na planta dos pes)
Tem cirurgia na AR?
Sim, pra melhorar qualidade de vida. Qndo tem mt restricao de movimento (sd de compressao); alt de tendoes; se todas as articulacoes melhorarem e ficar so uma refrataria (pode operar - “raspar sinovia” etc)
Terapia ocupacional
- Indicar pra todos os pctes com AR; ajuda a criar ferramentas para o dia a dia de acordo com a dificuldade; faz tbm alguns exercicios
- Em pcte q nao tem deformidade fixa, pode colocar ortese pra ver se melhora
Oq é pannus?
Tecido inflamatorio sinovial em proliferacao
Oq ocorre com a AR na imunossupressao pelo HIV?
Regride
Liquido sinovial na AR - compomentes
- Aumento de neutrofilos
- Diminuicao de complemento
Lesao histologica basica da AR
Sinovite
A AR regride com a infeccao do HIV - V ou F
V
Mostrando dependencia de linfocitos T CD4
Principal causa de obito na AR
Doencas cardiovasculares
Dx diferencial AR
- Sd virais autolimitadas (hep B, hep C, rubeola, mononucleose infecc, EBV)
- LES
- Artrite psoriasica
- Artrite reativa
- Gota tofosa pode mimetizar AR
Artrite idiopatica juvenil - Oq é
Grupo de doencas q causam artrite cronica em menores de 16 anos
Tipos de artrite idiopatica juvenil
Oligoartrite: primeiros 6 meses acomete menos de 4 articulacoes
Poliartrite: primeiros 6 meses acomete mais de 4 articulacoes
Sistemica: primeiros 6 meses tem manif sist (febre, serosite, linfadenopatia, hepato espleno)
Artrite reumatoide juvenil - Fator reumatoide positivo ta relacionado com o que?
Pior prognostico articular
Alteracoes radiograficas da AR
Pannus causa erosoes marginais da superficie articular, osteopenia periarticular, subluxacao e anquilose
Oq pode ser proliferacao periosteal?
Osteoartropatia hipertrofica (geralmente ocorre em sd paraneoplasica de CA pulmao)
Qual a principal causa de morte nos pctes com AR?
Doencas cardiovasculares, pois qualquer condiçao inflamatoria cronica causa aceleraçao da aterosclerose
Principal problema clinico da sd felty
Infeccoes bacterianas (pulm e pele, geralm patogenos habituais)
Qndo aparecem erosoes articulares na AR? Tem cura?
TARDIAMENTE. Pode ser evitado com tto precoce. É irreversivel.
Manif ocular mais comum da AR
Ceratoconjuntivite seca (sjogren secundaria)
Dc de still
Febre com rash cor salmao durante febre
Heptoesplenomegalia, lindonodomegalia
Leucocitose com neutrofilia, trombocitose
Elevaçao marcante da ferritina, aumento TGO/TGP
- Forma de inicio sistemico da artrite idiopatica juvenil. Se comecar dps dos 16 anos é dx still adulta
Pode usar AINE e corticoide na AR?
Sim, alivia sintomas mas NAO MODIFICA A PROGRESSAO DA DC, entao tem q tratar com mtx
Leflunomida pode usar na gestacao - V ou F
F
Pode usar hidroxicloroquina na gestacai 1 V ou F
V
A AR acomete coluna?
Qndo acomete, acomete coluna cervical (atlanto axial) podendo causar subouxacao e tetraplegia
Efeito colateral do mtx
Mielotoxicidade: anemia megaloblastica e pancitopenia
Exame pra monitorar atividade da AR
VHS e PCR
Exames a serem solicitados antes de iniciar imunossupressores biologicos
- PPD
- Raio x torax
- HMG e hepatograma (em qlqer DMARD)
Mudança pros novos criterios de classific da AR - oq deixou de ter importanfia?
As alteracoes radiograficas, assim permite um dx precoce (so altera o raio x com o tempo)
Macete de articulacoes mais acometidas na AR
MAO PÉ PUNHO
Teste pra detectar fator reumatoide
Teste de Waaler Rose
Tempo pra desconfiar da artrirte ser reumatoide
> 6 semanas
Qual exame lab permite dx precoce de AR
Anti ccp, pois é mais especifico q FR (sensibilidade de ambos é semelhante)
Oq nodulos reumatoides significam?
Mau prognostico e soropositivo
Dose de corticoide (prednisona) pra artrite na AR (qndo indicada pra alivio de sintomas)
Nao ultrapassar 10 mg/dia
Evidencia de artrite
Presenca de derrame articular (pois pode ter artrite sem eritema e sem aumento de temp, e a dor nao é especifica da artrite)
Conduta na suspeita e confirmacao de subluxacao atlsnto axial
Suspeita: raio x lateral cervival
Cdt cirurgia e ate la uso de colar
DAS 28 - Oq é
Escore q pontua quantas artifulacoes sao acometidas com artrite na AR (nao conta os pes)
Sindrome de Caplan
Artrite reumatoide com nodulos pulmonares + pneumoconiose (lesoes fibrotcas)
O belimumab é usado na artrite reumatoide?
Nao. Ele é um anti estimulador de linfocitos B. Usa no LES
Dç de still + SAME - oq é
Dç de still - SAME (sd da hiperativacao macrofagica): vai ter pancitopenia ao enves de plaquetocitose e neutrofilia.
Fator de risco pra uveite anterior na AIJ
FAN positivo
Sinonimo de uveite anterior
Iridociclite
Complicacao da uveite anterior
Pode levar a cegueira se nao tratada a tempo
Apos 1 hora de movimento, o pcte melhora a dor articular - V ou F
F
Melhora a rigidez, mas a dor so melhora com tto especifico
Fatores de pior prognostivo AR
Inicio idade precoce Alto FR e anti CCP Alto VHS e PCR Envilvimento de mais de 20 artc Manif extra articular Erosoes osseas nos primeiros 2 anos de dc
Manif cardiaca mais comum da AR
Pericardite
Posso usar sulfassalazina e hidroxicloroquina na AR em monoterapia - V ou F
F
Portador de AR tem risco cardiovasc aumentado - V ou F
V (devido o quadro pro inflamatorio q acelera aterosclweorw)
